骨水泥治疗压缩骨折

骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折现状及治疗2021/3/29星期一1骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失，骨显微结构异常，易发生骨折的全身性疾病。(NIHConsensusConferenceonOsteoporosis,March2000)正常骨组织疏松骨组织骨质疏松症2021/3/29星期一2骨量丢失、骨显微结构异常

骨密度减低

骨小梁稀疏骨小梁断裂小梁孔隙变大2021/3/29星期一3

全世界1亿[1]

美国2800万[1]

脆性骨折150万/年[1]1995年＞138亿美元/年[2]

3800万美元/天[2]

2030年＞600亿美元/年[2]

1.64亿美元/天[2]骨质疏松症——

公共健康问题[1]NationalOsteoporosisFoundation[2]NationalOsteoporosisFoundation

2021/3/29星期一42021/3/29星期一5

中国60岁以上老年人POP患病率60%[1]根据国家统计局公布数据60岁以上老年人年增长率3.2%[2]，中国老年学会估计每年患POP人数呈显著上升趋势（如左图）脆性骨折10%/年[3]骨质疏松症

——流行病学[1]谢可永.老年医学杂志,1983.[2]李明等.中国脊柱脊髓杂志,2001.[3]朱汉民.中华老年医学杂志,1993.我国逐年POP患病人数递增图2021/3/29星期一62021/3/29星期一7正常椎体压缩椎体椎体压缩骨折

(VCF)后突畸形终板塌陷脊柱短缩前倾椎体楔形变2021/3/29星期一8CG椎体压缩骨折（VCF）重心（Centerofgravity，CG)前移脊柱前屈增大椎体前柱承受压力再骨折危险性增加生物力学改变2021/3/29星期一92000,9,32000,8,3116º后凸

25º后凸2000,9,32021/3/29星期一102021/3/29星期一11治疗方法2021/3/29星期一12非手术疗法卧床休息进一步骨量丢失药物止痛产生耐药外支具妨碍功能锻炼传统治疗

2021/3/29星期一13开放性手术－－相对禁忌症仅用于引起神经脊髓症状者因骨质疏松而使固定受到限制多椎体骨折－－治疗困难2021/3/29星期一14新型微创脊柱外科技术椎体成形术(Vertebroplasty，VP)后凸成形术(Kyphoplasty，KP）微创治疗

2021/3/29星期一151987年Galibert和Deramond优点：快速缓解疼痛，打断恶性循环[1]

即刻固定，早期活动，改善生活质量[1]缺点：“畸形”固定骨水泥渗漏率高达30%-67%

[2]

椎体成形术[1]LiebermanIH,Spine,2001[2]GarfinSR

Spine,20012021/3/29星期一162021/3/29星期一171994年美国MarkReiley等设计1998年FDA批准球囊（IBT）临床试用优点：快速缓解疼痛，打断恶性循环1

即刻固定，早期活动，改善生活质量1

恢复椎体高度，改善后凸畸形1

骨水泥渗漏率低，并发症少1

1LiebermanIH,Spine,2001

后凸成形术2021/3/29星期一182021/3/29星期一192021/3/29星期一202021/3/29星期一212021/3/29星期一22适应证与禁忌证2021/3/29星期一23手术适应证严格掌握手术适应证是KP成功的关键

[1]骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）多发性骨髓瘤转移性肿瘤或怀疑骨转移性瘤血管瘤无严重神经症状椎体后壁完整伴有严重背部疼痛[1]Mathis,etal.Vertebroplasty,2002.2021/3/29星期一24无绝对禁忌证，下列之一可视为相对禁忌证[1]无痛的椎体压缩骨折骨髓炎或全身感染脊髓受压有神经症状（图）椎体压缩＞75%椎弓根骨折手术禁忌证[1]Mathis,etal.Vertebroplasty,2002.2021/3/29星期一25影像学检查2021/3/29星期一26目的确定疼痛节段确定骨折类型确定骨折时间是否为骨质疏松性骨折?2021/3/29星期一27X-ray是术前常规影像学检查疼痛部位应与影像学表现相一致有无骨桥形成？既往X线片有助于判断骨折是否进展X-ray2021/3/29星期一28MRI是明确诊断，寻找痛源，判断疗效的关键!T1W1相显示高信号脂肪、亚急性血肿T2W1相显示高信号液体含量增高急性骨折STIR序列上呈高信号MRI2021/3/29星期一29T1低信号，T2与STIR序列高信号，表明急性骨折T1WIT2WISTIR2021/3/29星期一30L1急性骨折L2-L4压缩性骨折，鱼椎样变L1是疼痛的椎体，也是要手术的椎体！T12陈旧性骨折2021/3/29星期一31CTCT扫描有效显示椎体轴位相，观察椎体后壁是否完整鉴别脂肪和其他软组织显示骨小梁结构含钙组织(皮质骨和骨小梁)与软组织对比明显2021/3/29星期一32CTCT扫描术前设计：进针点在体表的位置进针的角度进针的深度2021/3/29星期一33骨扫描当MRI无法适用时，可采用CT结合骨扫描判断骨折情况

--如有金属内植物2021/3/29星期一34手术器械2021/3/29星期一35带芯穿刺针导针(2)多功能手柄精细钻2021/3/29星期一36扩张套管导针(2)工作套管(2)多功能手柄精细钻2021/3/29星期一37容积刻度数字压力表长导管可扩张球囊2021/3/29星期一38可扩张球囊(IBTorBalloon)初始体积小，但可扩张到所需体积两种规格

15mm–4毫升

20mm–6毫升放射标志便于监视球囊位置通过注入造影剂扩张球囊球囊从最初的“花生状”变为最终的“圆柱状”放射标志2021/3/29星期一39手术操作2021/3/29星期一40单/双C-臂X光机2021/3/29星期一41全身麻醉或局部麻醉俯卧位麻醉、体位2021/3/29星期一42正位透视与定位术前定位2021/3/29星期一43

终板呈“一线影”椎弓根影位于椎体上半部，左右对称椎弓根影与棘突间距相等

2021/3/29星期一44侧位透视与定位2021/3/29星期一45

终板呈“一线影”椎弓根影重叠2021/3/29星期一46麻醉方法根剧不同情况选用不同的麻醉方法全身麻醉首选麻醉方法体位稳定，利于C臂透视患者无不适局部麻醉患者选择严重心肺功能不全2021/3/29星期一47文献报道KP入路有三类单侧经椎弓根或椎弓根旁双侧经椎弓根或椎弓根旁单侧椎体侧方手术入路2021/3/29星期一48手术途径

途径

椎体节段经椎弓根外途径

T5-T12经椎弓根途径T10-L52021/3/29星期一49解剖标志正位椎弓根影呈左右对称的椭圆，恰与椎弓根峡部一致2021/3/29星期一50进针点左侧10点钟位置右侧2点钟位置2021/3/29星期一51经椎弓根途径2021/3/29星期一52↑上终板压缩进针向尾侧↑双面凹陷进针方向水平↓下终板压缩进针向头侧穿刺方向2021/3/29星期一53椎弓根途径穿刺针进针三维示意图2021/3/29星期一54多发性压缩骨折，应常规MRI检查强调全手术过程的C臂监视分阶段扩张球囊，压力表“↑↓↑↓”

当压力表逐渐固定或持续升高，表示已无进一步扩张空间，不应为追求椎体高度的恢复而过分增加压力。通常将压力维持在300psi（磅/平方英寸）或12个大气压之内。手术操作的陷阱与要点2021/3/29星期一55灌注剂2021/3/29星期一56目前常用的灌注剂聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)ZimmerHowmaticKyphX(商品名HV-R,2004年FDA批准KP专用骨水泥)天津磷酸钙骨水泥(Calcuimphosphatecement,CPC)天然珊瑚骨骼灌注剂2021/3/29星期一57典型病例2021/3/29星期一58男，37岁，L2椎体压缩性骨折，强直性脊柱炎2021/3/29星期一59L2椎体压缩性骨折L5椎体损伤（信号改变）2021/3/29星期一60L2椎体球囊扩张骨水泥充填2021/3/29星期一61三维重建，顶视图前视图左视图强直性脊柱炎，骨桥形成2021/3/29星期一62男，70岁，L22021/3/29星期一632021/3/29星期一642021/3/29星期一652021/3/29星期一66并发症血管损伤脊髓损伤肺、胸膜损伤骨水泥渗漏造影剂过敏肺栓塞骨水泥单体吸收，术中一过性低血压

邻近椎体骨折？！2021/3/29星期一672021/3/29星期一682021/3/29星期一69讨论目前文献定论:1.两者均匀具有微创、操作简便、手术安全性高的优点。在治疗骨质疏松压缩性骨折（OVCFS)方面，可有效提高生活质量，回复身体机能，缓解疼痛恢复椎体高度，降低死亡率。2.两者的止痛效果与椎体骨水泥的注入量不成正相关。3.骨水泥渗漏率与椎体骨水泥的注入量成正相关。2021/3/29星期一70最新建议指导《中华骨与关节外科杂志》2015年10月第8卷第5期1.选择经皮体成形术（PVP）还是经皮椎体后凸成形术（PKP）？2.经单侧还是双侧椎弓根注射骨水泥？3.骨水泥注射量多少为宜？4.疼痛责任椎体的判定5.骨质疏松性脊柱骨折不愈合诊断方法6.骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根的预防7.腰骶部牵涉痛持续存在的原因及对策2021/3/29星期一711.选择经皮体成形术（PVP）还是经皮椎体后凸成形术（PKP）？两种术式均能确切缓解患者的疼痛症状，缓解概率超过90%，但PVP较PKP费用较低，但PVP渗漏率高于后者，如若经济条件许可，可选择PKP.2021/3/29星期一722.经单侧还是双侧椎弓根注射骨水泥？单侧双侧均能在一定程度上恢复椎体强度和刚度。但单侧穿刺损伤小，手术时间短，减少放射暴露和器械费用，但穿刺针再追体内位置相应提高，难度增加；经单侧注射很难使骨水泥子啊骨折椎体内获得较为均匀的分布，易引起手术椎体单侧承重，在恒定载荷下骨折椎体容易向穿刺对侧侧向屈曲，从而造成椎体压缩变形。双侧穿刺能获得较好骨水泥填充，减少骨水泥注射量，降低渗漏风险。2021/3/29星期一732.经单侧还是双侧椎弓根注射骨水泥？但具体选择方式上，还是需要根据病情具体情况，椎体塌陷程度不高，局限在一侧，可选择单侧病变侧进针，但骨水泥注入时需要越过椎体正中矢状线，且外展角度尽量加大；若塌陷严重，宜选择双侧进针，不论哪种进针，安全是第一位2021/3/29星期一743.骨水泥注射量多少为宜？骨水泥注射量及骨水泥在椎体内填充比与临床镇痛效果无直接关系，临床骨水泥注入量以4-6ml为宜，在保证疗效的前提下控制骨水泥量可降低渗漏率。体外研究表明，2-3ml或者约16.2%椎体体积百分比的骨水泥量即可恢复椎体强度，但刚度恢复需4-6ml或29.8%椎体体积百分比骨水泥量，平均每个椎体注射骨水泥3.15-7ml，大部分疼痛可有效缓解，。胸椎注射需骨水泥3ml以内，腰椎需5ml以内，效果满意，渗漏率极低，安全有效。2021/3/29星期一754.疼痛责任椎体的判定

手术需针对疼痛椎体，研究表明，可根据MRI或者ECT结果结合临床症状判断，局部压痛、叩痛，MRI显示相应椎体水肿改变（T1WI椎体低信号，T2WI椎体高信号或等信号、脂肪抑制序列呈椎体高信号），不能做MRI的患者可选择做ECT,如显示相应椎体核素浓聚有助于判断为疼痛椎体。对于病椎数量较多者，宜分次手术，一次手术不超过3个椎体。2021/3/29星期一765.骨质疏松性脊柱骨折不愈合诊断方法

相对外伤椎体骨折而言，骨质疏松性椎体骨折的愈合能力弱，易发生骨不愈合，其诊断依据为：

①轻微外伤史或无明显外伤史；

②脊柱承载负荷或改变体位时疼痛加重；

③局部叩击痛明显；

④“真空征”或椎体裂隙、假关节形成。2021/3/29星期一776.骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根的预防6.1熟练掌握穿刺技术

选用PKP或囊袋减少骨水泥渗漏率；

扩张球囊应置于椎体前中1/3；

骨水泥“面团期”。6.2选择适当的灌注剂量和方法

尽量避免穿破椎弓根内壁；

一旦发现渗漏，立即手术减压；

椎体爆裂性骨折，PKP较PVP更安全。

2021/3/29星期一787.腰骶部牵涉痛持续存在的原因及对策PVP术后腰骶部牵涉痛持续存在较长一段时间，与骨折局部的水肿、炎症刺激局部神经有关。与骨水泥渗漏也有一定关系，聚合时的放热会导致脊髓、神经根的永久性损害。预防骨水泥渗漏的方法：①熟练掌握穿刺技术②

选择适当的灌注剂量和方法③增加骨水泥的粘滞性以及对灌注剂的推注力④优先选择PKP2021/3/29星期一798.椎体成形术的止痛机制PKP技术的止痛机制尚不明确，学术界比较普遍的观点主要有以下几方面:1、通过硬化增加椎体强度，制止椎体进一步压缩或者微动，从而减少疼痛。2、骨水泥本身具有毒性，通过麻痹分布在椎体间的神经从而起到止痛的效果。3、骨水泥截断了椎体内的血液供应及硬化的过程中所产生的热量使椎体内的神经末梢被破坏，起到止痛的作用。2021/3/29星期一809.骨水泥的弥散问题骨水泥只需弥散于骨折线区域即可，即能达到椎体内微骨折的即刻稳定，从而获得良好的止痛效果。术中椎体内骨水泥是否弥散于骨折线可能是影响椎体成形术疗效的主要因素之一，为提高椎体成形术的临床疗效，减少骨水泥外渗等并发症提供理论参考。2021/3/29星期一8110.椎体成形术后相邻椎体骨折的危险因素1、