失眠之中医问诊单

6PAGE1德盛堂失眠之中医问诊单姓名性别年龄职业地址电话微信/QQ睡眠障碍之类型1、入睡困难2、睡后易醒（醒来凌晨几点？点）3、睡眠表浅4、早醒（醒来凌晨几点？点）5、多梦纷纭6、噩梦7、嗜睡8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦难入睡无睡意夜晚无睡意0、睡意减少1、全无睡意白天无睡意0、睡意减少1、全无睡意影响因素0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其他病程年月周天现有疾病1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、关节炎6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病9、肝胆疾病10、内分泌疾病11、皮肤疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他头部无异常头痛部位1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑内程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈性质1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛类型1、持续2、偶尔3、定时4、无规律头晕程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈类型1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律伴随0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他头部其他不适1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他眼部无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光6、视物模糊7、其他耳部0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他鼻部0、无异常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他口腔渴感不渴口渴口渴程度1、轻微2、中度3、重度4、极度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下4、不想喝但自我强制喝水5其他何时口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他喜欢喝哪种水1、冰2、凉3、温4、热饮水后解渴1、解渴2、不解渴3、暂时解渴味觉0、无味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他食欲食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其他食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他舌舌苔分布0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部颜色1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其他厚度0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦舌质舌态适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺13、舌下有怒张血管14、有青紫小泡15其他舌色淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫7、淡青8、青色9其他咽部无异常恶心偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他咽干1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时咽痒1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激异物感无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物5、有痰6、无痰7其他咽痛1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛颈部无异常肌肉紧张1、后项紧张感2、前颈紧张感3、转头无碍4、转头有碍淋巴结0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热4其他血管0、无异常1、暴露2、怒张3其他皮肤0无异常1、瘙痒2、发红3、丘疹4、斑点5其他颈椎0无异常1、转头有响声2、低头后仰有响声3、其他胸背部无异常胸闷程度1、轻微2、一般3、较重4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他呼吸0、无碍1、有碍2、吸气有碍3、呼气有碍任重0、盖被子无影响1、盖被子加重心悸程度1、轻微2、一般3、较重4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、情绪激动后6、运动后7其他缓解休息后缓解2、自动缓解3、静卧缓解4、服药缓解（药物：）5其他咳嗽干咳有痰颜色1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其他性状1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量1、较少2、一般3、较多4、非常多味道0、无味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛无胸痛1、伴胸痛气喘（呼吸困难）程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他性质1、吸气困难2、呼气困难3、呼气吸气均困难缓解休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解（药物：）5其他胸痛程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他呼吸0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重缓解休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解（药物：）5其他背部背痛1、局部2、整个背部肌肉紧张1、局部2、整个背部温觉0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）腰部腰痛1、局部2、整个腰部3、特定时期痛4、特定动作痛5、劳累后疼痛腰酸1、局部2、整个腰部3、特定时期酸4、特定动作酸5、劳累后发酸温觉0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）活动0、活动无碍1、活动疼痛加重2、活动疼痛减轻腹部无异常腹痛部位左上腹2、剑突下3、右上腹4、左下腹5、正下腹6、右下腹7、脐周8其他性质隐痛2、胀痛3、绞痛4、刺痛5、钝痛6、空痛7其他程度偶尔2、频繁3、持续4、定时5、特殊动作6其他缓解1、可自行缓解2、特殊动作缓解3、服药缓解（药物：）4、不能缓解腹胀部位1、上腹部2、脐周3、下腹部4其他程度1、轻微2、一般3、较重4、严重性质1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便5、大便6其他排气1、放屁2、无屁3、嗝气4、不嗝气缓解1、排气后缓解2、服药缓解（药物：）3、特殊动作缓解4、可自动缓解5、无法缓解肠蠕动肠鸣0、正常1、无肠鸣2、亢进3、减弱蠕动0正常1、缓慢2、亢进便秘便意0、有便意1、无便意性状0正常1、干燥2、球状3、细长4、大便头部硬5、大便整体硬6、粘稠7其他气味0、无明显气味1、恶臭2、腥臭3、酸臭4其他颜色0、淡黄1、白色2、黑色3、红色4、绿色5其他附着物0无附着物1、透明附着物2、白色附着物3、红色附着物4其他腹泻次数1、（1~3次）2、（3~5次）3、（5~9次）4、（>10次）时间1、白天2、晨起3、夜晚4、凌晨5、无规律性状0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便颜色0淡黄1、白色2、红色3、绿色4、无色5其他气味0无特殊气味1、腥臭2、恶臭3、酸臭4、无味会阴部无异常多汗频率1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间程度1、微微潮湿2、潮湿3、潮湿严重瘙痒频率1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间程度1、轻度2、一般3、重度4、极重度异味频率1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间程度1、轻微2、明显3、严重气味1、腥味2、臭味3、汗味4、酸味5其他湿疹程度1、轻度2、一般3、重度4、极重度颜色1、粉红2、红3、深红4、暗红5、紫色6其他痔疮内痔无感觉1、疼痛2、脱肛3、出血4、灼热感5、坠胀感6、异物感7、便意频繁8其他外痔混合痔肩部疼痛范围1、局部2、整个肩部3、特定动作痛4、特定时间痛5、劳累后疼痛6、受凉后疼痛上肢程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限麻木范围1、局部2、整个肩部程度1、轻微2、一般3、严重4、极重紧张范围1、局部2、整个肩部程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限肘部疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限紧张程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限手掌色粉红色1、深红色3、暗红色4、紫黑色5、白色6、淡黄色7、深黄色8其他皮肤正常1、脱皮2、开裂3、起茧4、瘙痒5、疼痛6、褪色7、色素沉着8、丘疹9其他感觉无异常感觉异常烦热1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天6、夜晚多汗1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天6、夜晚麻木程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围1、手指2、手掌3、全手疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围手指2、关节3、手掌4、手背5、腕关节影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限下肢髋关节疼痛范围1、局部2、整个大腿程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限麻木范围1、局部2、整个大腿程度1、轻微2、一般3、严重4、极重紧张范围1、局部2、整个大腿程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限膝盖疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重部位1、内侧2、外侧3、后侧4、关节腔内影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限紧张程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限足足掌粉红色1、深红色3、暗红色4、紫黑色5、白色6、淡黄色7、深黄色8其他皮肤正常1、脱皮2、开裂3、起茧4、瘙痒5、疼痛6、褪色7、色素沉着8、丘疹9其他感觉无异常感觉异常烦热1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天6、夜晚多汗1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天6、夜晚麻木程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围1、手指2、手掌3、全手疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围足趾2、关节3、足底4、足背5、足跟6、踝关节影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限小便颜色淡黄1、透明2、深黄3、淡红4、血红5、暗红6、白色7、绿色8、混浊9、粘稠10、有絮状物11、有沉淀物12其他次数0、适中1、次数过多2、次数过少3、喝水多则次数多4、喝水少则次数少5、白天次数多6、夜晚次数多7、精神刺激次数多8、特定环境次数多9其他尿量适中尿多0、喝水多则尿多1、喝水少却尿多3、不喝水也尿多1、白天尿多2、半夜尿多3、受刺激尿多尿少0、喝水少则尿少1、正常喝水却尿少2、喝水多却尿少感觉无异常发热感0、轻微1、一般2、严重疼痛感0、轻微1、一般2、严重窘迫感0、轻微1、一般2、严重通畅度通畅不通畅1、偶尔2、时常3、特定时间4、每1次0、轻微1、一般2、严重3、直接不通出汗情况正常出汗过多部位整体1、头部2、颈部3、上腹部4、背部5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）8、手（左/右）9、下肢（左/右）10、足（左/右）11其他部位频率偶尔1、时常2、白天3、夜晚4、活动后5、饮食后6、特定情况出汗量1、轻微2、较多3、严重出汗过少部位0、整体1、局部精神状态正常精神萎靡频率0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间程度0、轻微1、一般2、严重精神亢奋频率0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间程度0、轻微1、一般2、严重温度感觉正常怕冷范围整体1、头部2、颈部3、上腹部4、背部5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）8、手（左/右）9、下肢（左/右）10、足（左/右）11其他部位频率0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间程度0、轻微1、一般2、严重怕热范围0、整体1、局部频率0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间程度0、轻微1、一般2、严重其他不适附件上传一张舌的照片（务必原图）填写方法：选定自己对应的症状，突出字体为红色，然后保存，并修改文档名称为自己的姓名+籍贯，并私信给我，我会尽快帮助你拟定一个相对最有效的处方或诊疗计划。德盛堂失眠之中医问诊单姓名性别年龄职业地址电话微信/QQ睡眠障碍之类型1、入睡困难2、睡后易醒（醒来凌晨几点？点）3、睡眠表浅4、早醒（醒来凌晨几点？点）5、多梦纷纭6、噩梦7、嗜睡8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦难入睡无睡意夜晚无睡意0、睡意减少1、全无睡意白天无睡意0、睡意减少1、全无睡意影响因素0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其他病程年月周天现有疾病1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、关节炎6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病9、肝胆疾病10、内分泌疾病11、皮肤疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他头部无异常头痛部位1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑内程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈性质1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛类型1、持续2、偶尔3、定时4、无规律头晕程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈类型1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律伴随0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他头部其他不适1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他眼部无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光6、视物模糊7、其他耳部0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他鼻部0、无异常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他口腔渴感不渴口渴口渴程度1、轻微2、中度3、重度4、极度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下4、不想喝但自我强制喝水5其他何时口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他喜欢喝哪种水1、冰2、凉3、温4、热饮水后解渴1、解渴2、不解渴3、暂时解渴味觉0、无味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他食欲食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其他食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他舌舌苔分布0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部颜色1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其他厚度0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦舌质舌态适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺13、舌下有怒张血管14、有青紫小泡15其他舌色淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫7、淡青8、青色9其他咽部无异常恶心偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他咽干1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时咽痒1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激异物感无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物5、有痰6、无痰7其他咽痛1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛颈部无异常肌肉紧张1、后项紧张感2、前颈紧张感3、转头无碍4、转头有碍淋巴结0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热4其他血管0、无异常1、暴露2、怒张3其他皮肤0无异常1、瘙痒2、发红3、丘疹4、斑点5其他颈椎0无异常1、转头有响声2、低头后仰有响声3、其他胸背部无异常胸闷程度1、轻微2、一般3、较重4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他呼吸0、无碍1、有碍2、吸气有碍3、呼气有碍任重0、盖被子无影响1、盖被子加重心悸程度1、轻微2、一般3、较重4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、情绪激动后6、运动后7其他缓解休息后缓解2、自动缓解3、静卧缓解4、服药缓解（药物：）5其他咳嗽干咳有痰颜色1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其他性状1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量1、较少2、一般3、较多4、非常多味道0、无味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛无胸痛1、伴胸痛气喘（呼吸困难）程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他性质1、吸气困难2、呼气困难3、呼气吸气均困难缓解休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解（药物：）5其他胸痛程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他呼吸0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重缓解休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解（药物：）5其他背部背痛1、局部2、整个背部肌肉紧张1、局部2、整个背部温觉0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）腰部腰痛1、局部2、整个腰部3、特定时期痛4、特定动作痛5、劳累后疼痛腰酸1、局部2、整个腰部3、特定时期酸4、特定动作酸5、劳累后发酸温觉0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）活动0、活动无碍1、活动疼痛加重2、活动疼痛减轻腹部无异常腹痛部位左上腹2、剑突下3、右上腹4、左下腹5、正下腹6、右下腹7、脐周8其他性质隐痛2、胀痛3、绞痛4、刺痛5、钝痛6、空痛7其他程度偶尔2、频繁3、持续4、定时5、特殊动作6其他缓解1、可自行缓解2、特殊动作缓解3、服药缓解（药物：）4、不能缓解腹胀部位1、上腹部2、脐周3、下腹部4其他程度1、轻微2、一般3、较重4、严重性质1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便5、大便6其他排气1、放屁2、无屁3、嗝气4、不嗝气缓解1、排气后缓解2、服药缓解（药物：）3、特殊动作缓解4、可自动缓解5、无法缓解肠蠕动肠鸣0、正常1、无肠鸣2、亢进3、减弱蠕动0正常1、缓慢2、亢进便秘便意0、有便意1、无便意性状0正常1、干燥2、球状3、细长4、大便头部硬5、大便整体硬6、粘稠7其他气味0、无明显气味1、恶臭2、腥臭3、酸臭4其他颜色0、淡黄1、白色2、黑色3、红色4、绿色5其他附着物0无附着物1、透明附着物2、白色附着物3、红色附着物4其他腹泻次数1、（1~3次）2、（3~5次）3、（5~9次）4、（>10次）时间1、白天2、晨起3、夜晚4、凌晨5、无规律性状0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便颜色0淡黄1、白色2、红色3、绿色4、无色5其他气味0无特殊气味1、腥臭2、恶臭3、酸臭4、无味会阴部无异常多汗频率1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间程度1、微微潮湿2、潮湿3、潮湿严重瘙痒频率1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间程度1、轻度2、一般3、重度4、极重度异味频率1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间程度1、轻微2、明显3、严重气味1、腥味2、臭味3、汗味4、酸味5其他湿疹程度1、轻度2、一般3、重度4、极重度颜色1、粉红2、红3、深红4、暗红5、紫色6其他痔疮内痔无感觉1、疼痛2、脱肛3、出血4、灼热感5、坠胀感6、异物感7、便意频繁8其他外痔混合痔肩部疼痛范围1、局部2、整个肩部3、特定动作痛4、特定时间痛5、劳累后疼痛6、受凉后疼痛上肢程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限麻木范围1、局部2、整个肩部程度1、轻微2、一般3、严重4、极重紧张范围1、局部2、整个肩部程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限肘部疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限紧张程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限手掌色粉红色1、深红色3、暗红色4、紫黑色5、白色6、淡黄色7、深黄色8其他皮肤正常1、脱皮2、开裂3、起茧4、瘙痒5、疼痛6、褪色7、色素沉着8、丘疹9其他感觉无异常感觉异常烦热1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天6、夜晚多汗1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天6、夜晚麻木程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围1、手指2、手掌3、全手疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围手指2、关节3、手掌4、手背5、腕关节影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限下肢髋关节疼痛范围1、局部2、整个大腿程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限麻木范围1、局部2、整个大腿程度1、轻微2、一般3、严重4、极重紧张范围1、局部2、整个大腿程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限膝盖疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重部位1、内侧2、外侧3、后侧4、关节腔内影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限紧张程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限足足掌粉红色1、深红色3、暗红色4、紫黑色5、白色6、淡黄色7、深黄色8其他皮肤正常1、脱皮2、开裂3、起茧4、瘙痒5、疼痛6、褪色7、色素沉着8、丘疹9其他感觉无异常感觉异常烦热1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天6、夜晚多汗1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天6、夜晚麻木程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围1、手指2、手掌3、全手疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围足趾2、关节3、足底4、足背5、足跟6、踝关节影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限小便颜色淡黄1、透明2、深黄3、淡红4、血红5、暗红6、白色7、绿色8、混浊9、粘稠10、有絮状物11、有沉淀物12其他次数0、适中1、次数过多2、次数过少3、喝水多则次数多4、喝水少则次数少5、白天次数多6、夜晚次数多7、精神刺激次数多8、特定环境次数多9其他尿量适中尿多0、喝水多则尿多1、喝水少却尿多3、不喝水也尿多1、白天尿多2、半夜尿多3、受刺激尿多尿少0、喝水少则尿少1、正常喝水却尿少2、喝水多却尿少感觉无异常发热感0、轻微1、一般2、严重疼痛感0、轻微1、一般2、严重窘迫感0、轻微1、一般2、严重通畅度通畅不通畅1、偶尔2、时常3、特定时间4、每1次0、轻微1、一般2、严重3、直接不通出汗情况正常出汗过多部位整体1、头部2、颈部3、上腹部4、背部5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）8、手（左/右）9、下肢（左/右）10、足（左/右）11其他部位频率偶尔1、时常2、白天3、夜晚4、活动后5、饮食后6、特定情况出汗量1、轻微2、较多3、严重出汗过少部位0、整体1、局部精神状态正常精神萎靡频率0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间程度0、轻微1、一般2、严重精神亢奋频率0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间程度0、轻微1、一般2、严重温度感觉正常怕冷范围整体1、头部2、颈部3、上腹部4、背部5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）8、手（左/右）9、下肢（左/右）10、足（左/右）11其他部位频率0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间程度0、轻微1、一般2、严重怕热范围0、整体1、局部频率0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间程度0、轻微1、一般2、严重其他不适附件上传一张舌的照片（务必原图）填写方法：选定自己对应的症状，突出字体为红色，然后保存，并修改文档名称为自己的姓名+籍贯，并私信给我，我会尽快帮助你拟定一个相对最有效的处方或诊疗计划。德盛堂失眠之中医问诊单姓名性别年龄职业地址电话微信/QQ睡眠障碍之类型1、入睡困难2、睡后易醒（醒来凌晨几点？点）3、睡眠表浅4、早醒（醒来凌晨几点？点）5、多梦纷纭6、噩梦7、嗜睡8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦难入睡无睡意夜晚无睡意0、睡意减少1、全无睡意白天无睡意0、睡意减少1、全无睡意影响因素0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其他病程年月周天现有疾病1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、关节炎6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病9、肝胆疾病10、内分泌疾病11、皮肤疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他头部无异常头痛部位1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑内程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈性质1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛类型1、持续2、偶尔3、定时4、无规律头晕程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈类型1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律伴随0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他头部其他不适1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他眼部无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光6、视物模糊7、其他耳部0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他鼻部0、无异常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他口腔渴感不渴口渴口渴程度1、轻微2、中度3、重度4、极度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下4、不想喝但自我强制喝水5其他何时口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他喜欢喝哪种水1、冰2、凉3、温4、热饮水后解渴1、解渴2、不解渴3、暂时解渴味觉0、无味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他食欲食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其他食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他舌舌苔分布0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部颜色1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其他厚度0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦舌质舌态适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺13、舌下有怒张血管14、有青紫小泡15其他舌色淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫7、淡青8、青色9其他咽部无异常恶心偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他咽干1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时咽痒1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激异物感无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物5、有痰6、无痰7其他咽痛1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛颈部无异常肌肉紧张1、后项紧张感2、前颈紧张感3、转头无碍4、转头有碍淋巴结0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热4其他血管0、无异常1、暴露2、怒张3其他皮肤0无异常1、瘙痒2、发红3、丘疹4、斑点5其他颈椎0无异常1、转头有响声2、低头后仰有响声3、其他胸背部无异常胸闷程度1、轻微2、一般3、较重4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他呼吸0、无碍1、有碍2、吸气有碍3、呼气有碍任重0、盖被子无影响1、盖被子加重心悸程度1、轻微2、一般3、较重4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、情绪激动后6、运动后7其他缓解休息后缓解2、自动缓解3、静卧缓解4、服药缓解（药物：）5其他咳嗽干咳有痰颜色1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其他性状1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量1、较少2、一般3、较多4、非常多味道0、无味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛无胸痛1、伴胸痛气喘（呼吸困难）程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他性质1、吸气困难2、呼气困难3、呼气吸气均困难缓解休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解（药物：）5其他胸痛程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他呼吸0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重缓解休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解（药物：）5其他背部背痛1、局部2、整个背部肌肉紧张1、局部2、整个背部温觉0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）腰部腰痛1、局部2、整个腰部3、特定时期痛4、特定动作痛5、劳累后疼痛腰酸1、局部2、整个腰部3、特定时期酸4、特定动作酸5、劳累后发酸温觉0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）活动0、活动无碍1、活动疼痛加重2、活动疼痛减轻腹部无异常腹痛部位左上腹2、剑突下3、右上腹4、左下腹5、正下腹6、右下腹7、脐周8其他性质隐痛2、胀痛3、绞痛4、刺痛5、钝痛6、空痛7其他程度偶尔2、频繁3、持续4、定时5、特殊动作6其他缓解1、可自行缓解2、特殊动作缓解3、服药缓解（药物：）4、不能缓解腹胀部位1、上腹部2、脐周3、下腹部4其他程度1、轻微2、一般3、较重4、严重性质1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便5、大便6其他排气1、放屁2、无屁3、嗝气4、不嗝气缓解1、排气后缓解2、服药缓解（药物：）3、特殊动作缓解4、可自动缓解5、无法缓解肠蠕动肠鸣0、正常1、无肠鸣2、亢进3、减弱蠕动0正常1、缓慢2、亢进便秘便意0、有便意1、无便意性状0正常1、干燥2、球状3、细长4、大便头部硬5、大便整体硬6、粘稠7其他气味0、无明显气味1、恶臭2、腥臭3、酸臭4其他颜色0、淡黄1、白色2、黑色3、红色4、绿色5其他附着物0无附着物1、透明附着物2、白色附着物3、红色附着物4其他腹泻次数1、（1~3次）2、（3~5次）3、（5~9次）4、（>10次）时间1、白天2、晨起3、夜晚4、凌晨5、无规律性状0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便颜色0淡黄1、白色2、红色3、绿色4、无色5其他气味0无特殊气味1、腥臭2、恶臭3、酸臭4、无味会阴部无异常多汗频率1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间程度1、微微潮湿2、潮湿3、潮湿严重瘙痒频率1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间程度1、轻度2、一般3、重度4、极重度异味频率1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间程度1、轻微2、明显3、严重气味1、腥味2、臭味3、汗味4、酸味5其他湿疹程度1、轻度2、一般3、重度4、极重度颜色1、粉红2、红3、深红4、暗红5、紫色6其他痔疮内痔无感觉1、疼痛2、脱肛3、出血4、灼热感5、坠胀感6、异物感7、便意频繁8其他外痔混合痔肩部疼痛范围1、局部2、整个肩部3、特定动作痛4、特定时间痛5、劳累后疼痛6、受凉后疼痛上肢程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限麻木范围1、局部2、整个肩部程度1、轻微2、一般3、严重4、极重紧张范围1、局部2、整个肩部程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限肘部疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限紧张程度1、轻微2、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限手掌色粉