ICU-小儿危重症护理查房教学培训课件

危重症患儿护理查房

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患儿现存的护理问题明确护理诊断及相关有效的护理措施查房目的危重症患儿护理合格率实时有效指导护理工作改进并提高护理质量.查房主要内容主要护理诊断及措施患儿治疗及护理脓毒血症定义、病因重症肺炎定义、临床表现病例介绍、辅助检查病例介绍20床田梓星，男，5个月，因“呻吟伴轻咳2小时”入院，既往史有反复喘息病史。10.13诊断：10.16诊断：1、重症肺炎1、重症肺炎2、脓毒血症2、急性肺损伤3、全身炎性反应综合征3、脓毒血症4、胸腔积液5、右肺肺不张6、多器官功能障碍

病例简介1、5个月患儿，急性起病；2、患儿于2小时前出现呻吟，偶有轻咳，体温未测，无呕吐、腹泻等不适，在家未做特殊处理，今来我院就诊。3、查体:T

38.3℃、HR200次/分、R60次/分、BP84/62mmhHg。体重5kg,神清，精神欠佳，口唇微绀，咽红

辅助检查血常规生化CTB超10.12WBC24.95×10＊9/L中性粒细胞87.9%PLT580×10＊9/LCRP109.12mg/L血沉25mm/h肝功能：白蛋白38.3g/球蛋白27.4

g/L

肾功能：肌酐12umol/L尿素3.38mmol/L

心肌酶谱：肌酸激酶63u/L肌酸激酶同工酶13u/L电解质：钠134.75

mmol/L钾5.37mmol/L

PCT1.44ng/ml

胸部CT结果提示：双肺感染性病变右侧肺不张、右侧大量胸腔积液B超结果提示：右侧胸腔积液量较多10.13WBC49.92×10＊9/L中性粒细胞89.3%PLT522×10＊9/LCRP257.65mg/L肾功能：肌酐19umol/L尿素2.8mmol/L心肌酶谱：肌红蛋白30ng/ml肌钙蛋白0.12ng/ml

PCT27.13ng/ml

10.14WBC21.78×10＊9/L中性粒细胞87.9%PLT450×10＊9/LCRP341.83mg/L血沉57mm/h肝功能：白蛋白29.1g/球蛋白36.1

g/L

PCT24.43ng/ml

10.15WBC11.98×10＊9/L中性粒细胞85.7%PLT391×10＊9/LCRP174.02mg/LHb84g/L肝功能：白蛋白27.7g/球蛋白37

g/L

肾功能：肌酐10umol/L尿素3.03mmol/LPCT12.65ng/ml

感染严重呦！辅助检查血气分析CTB超胸腔积液10.12PH值7.43氧分压74mmHg二氧化碳分压36.1mmHg氧饱和度95.2%结果提示：右侧胸腔积液并右肺下叶少许外压性不张10.13PH值7.52氧分压56mmHg二氧化碳分压34.1mmHg氧饱和度91.8%结果提示：右侧胸腔积液，深度33mmB超室行穿刺，抽出10ml积液结果提示：积液为炎性渗出液，表明感染严重10.14PH值7.57氧分压75mmHg二氧化碳分压32.5mmHg氧饱和度96.9%10.17行胸片检查提示右肺部有小部分不张10.15结果提示：右侧胸腔积液，深度24mm10.16行纤支镜术，应用PS·10.1510.17结果提示：右侧胸腔积液，深度24mmCRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。知识小重点PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒血症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标，而且也是脓毒血症和炎症活动有关的多脏器衰竭的可靠指标，PCT>2ng/ml表明脓毒症或非常有可能升级为败血性休克。疾病发展进程感染SIRS全身炎症反应SEPSIS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克SepticshockMODS多器官功能障碍综合征肺炎相关知识肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在儿科四病中居首。轻症主要累及呼吸系统无其他系统合并症重症除呼吸系统外，尚累及其它系统典型临床表现发热、咳嗽呼吸急促重症：呼衰、心衰精神萎靡、烦躁不安应激性消化道出血、DIC重症肺炎呼吸系统循环系统消化系统神经系统患儿生命体征患儿血压平稳：收缩压40-60mmHg舒张压70-100mmHg肺不张相关知识概念：指全肺或部分肺呈收缩和无气状态，因而不能膨胀，体积萎陷。产生的原因有先天性及获得性。先天性是指胎儿在出生时肺部有较多没有充气的肺泡存在且于出生后因为呼吸运动障碍而不能快速充气所造成病变。梗阻性肺不张：炎症、痰液堵塞气道、误吸、支气管异物、支气管狭窄压迫性肺不张：胸腔积液、膈肌麻痹、气胸、胃扩张手术因素：气管插管、呼吸机使用不当呼吸机辅助通气并高频振荡注意啰全身性炎症反应菌血症败血症脓毒血症脓毒症的定义及相关概念

脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。全身炎症反应（SIRS）：是机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生理性反应。重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。脓毒性休克：是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压<90mmHg）

疾病发展进程感染SIRS全身炎症反应SEPSIS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克SepticshockMODS多器官功能障碍综合征脓毒症临床表现

革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝血等症状。在临床上，脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可达20%~80%。细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。脓毒症病因

细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括：葡萄球菌、链球菌和肠球菌。引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科，包括大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等，其中以大肠埃希菌感染最为常见。大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常情况下生长在肠道内，是人体不可缺少的有益菌。大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透析等治疗环节关系密切。其感染常始发于泌尿道、肺部、腹部和皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大量入血而致病。多重耐药菌消毒隔离措施1.隔离医嘱、隔离标识（蓝色）

2.患者安置（单间，相邻病房监控）

3.访客管理（探视、陪护、参观人员、会诊医生）4.手卫生（洗手设施、快速手消剂）5.合理使用抗菌药物

6.个人防护（眼、口、鼻防护，隔离衣等）7.日常消毒（生活物品、仪器设备、物体表面消毒等）8.标本运送9.终末消毒

10.医疗废物管理11.解除隔离患儿生命体征患儿血压平稳：收缩压40-60mmHg舒张压70-100mmHg疾病相关治疗

病情平稳呼吸稍快、心率较平稳呼吸仍急促、心率稍快、感染重呼吸急促、心率仍快、感染严重、烦躁呼吸急促、心率加快、感染严重10.16纤支镜术、ps应用、抗感染、面罩给氧10.15强心、呼吸机治疗、抗感染、镇静、抗凝10.14强心、呼吸机治疗、抗感染、镇静10.13强心、呼吸机治疗、抗感染、镇静10.12强心、利尿、抗感染、氧气吸入主要药物治疗治疗用药地高辛西地兰、速尿亚胺培南、万古霉素肝素钠、低右甲基、丙球咪达唑仑患儿存在哪些护理问题怎样护理危重症患儿宝贝连连看常见护理诊断1.体温过高：与肺部感染，全身炎性反应有关护理措施：

（1）体温不超过38.5℃，予以物理降温

（2）体温超过38.5℃，予以退热药

10.1316:30T38.7℃遵医嘱给予双氯芬酸钠10mg塞肛

预期目标：患儿体温正常常见护理诊断2.心力衰竭：与肺部感染有关

预期目标：患儿心率平稳，心功能正常（已达标）护理措施：密切监测心率，遵医嘱给予强心、利尿10.1214：24给予5%GS10ml加西地兰0.2mg微泵泵入，速尿10mg静推21:47给予5%GS10ml加西地兰0.1mg微泵泵入10.1300:32速尿10mg静推03:30给予5%GS10ml加西地兰0.1mg微泵泵入11：13地高辛0.13mg口服每日一次。10.1612:00停用地高辛常见护理诊断3.呼吸衰竭：与肺部感染

预期目标：患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳（已达标）护理措施：(1)休息患儿绝对卧床休息（2）呼吸机辅助通气，做好管道护理（3）遵医嘱抗生素治疗（4）及时清除患儿口鼻分泌物，

采取正确卧位(5)纤支镜术后护理常见护理诊断4.气体交换受损：与肺部炎症有关

预期目标：患儿呼吸道通畅（已达标）护理措施：及时清除患儿口鼻分泌物，采取正确卧位5.有皮肤完整性受损的危险

：与高热、被动卧位等有关

预期目标：患儿皮肤完好（已达标）护理措施:(1)患儿绝对卧床休息，保持床单清洁干燥，必要时翻身拍背。(2)做好大小便的护理，定期更换尿不湿，保持会阴干洁。常见护理诊断6.现存并发症：10.13（1)肺不张：与肺部炎症有关预期目标：患儿肺部功能改善（基本达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡

护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（2）低氧血症：与呼吸道不通畅有关预期目标：患儿低氧血症改善（已达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡

护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（3）胸腔积液

预期目标：患儿胸腔积液吸收护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：协助患儿正确卧位，做好基础护理（3)脓毒血症预期目标：患儿感染得到控制（基本达标）常见护理诊断6.现存并发症：10.13（1)肺不张：与肺部炎症有关预期目标：患儿肺部功能改善（基本达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡

护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（2）低氧血症：与呼吸道不通畅有关预期目标：患儿低氧血症改善（已达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡

护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（3）胸腔积液

预期目标：患儿胸腔积液吸收常见护理诊断护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：协助患儿正确卧位，做好基础护理（4）脓毒血症预期目标：患儿感染得到控制（基本达标）护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：密切监测患儿生命体征，做好基础护理10.16（1）脓毒血症

预期目标：患儿感染趋向正常护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：密切监测患儿生命体征，做好基础护理常见护理诊断（2）急性肺损伤预期目标：患儿肺部情况好转（基本达标）护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：密切监测患儿生命体征，做好基础护理7.有营养失调的危险：低于机体需要量与不能自主进食、营养摄入不足有关

预期目标：患儿住院期间能得到充足的营养（已达标）8.知识缺乏：家属缺乏疾病相关知识9.恐惧、焦虑10.潜在并发症：（1）心力衰竭（2）呼吸衰竭（3）中毒性脑病

护理措施1.改善呼吸功能：(1)、休息（2）、氧疗呼吸机辅助通气，做好管道护理（3）、遵医嘱抗生素治疗2.保持呼吸道通畅：及时清除患儿口鼻分泌物，采取正确卧位3.降低体温：密切监测体温变化，采取相应护理措施4.补充营养及水分:

应准确记录24小时出入量，并严格控制静脉点滴速度，使用输液泵，保持体液均匀输入5.密切观察病情6.健康教育护理措施饮食指导：予留置胃管，定时管饲饮食。生活护理：1、患儿绝对卧床休息，保持床单清洁干燥，必要时翻身拍背。2、加强患儿基础护理，注意口腔卫生，做好大小便的护理，定期更换尿不湿，保持会阴干洁，防止泌尿道感染。3、体温不超过38.5℃时，予物理降温。（监测患儿肛温）4、剪短患儿指甲以防抓破皮肤，每日为患者温水擦浴，保持皮肤清洁。

护理措施心理护理：做好患儿家属心理护理工作，减缓紧张焦虑情绪，提高治疗和护理的依从性。用药护理：注意药物不良反应及副作用。

提高危重患儿护理合格率一、加强安全防范措施，保证患儿安全。急救物品做到用后及时补充，急救器械用后及时清洁消毒，使器械处于备用状态。提高危重患儿护理合格率二、病情观察细致，严格监测患者生命体征，保持呼吸道通畅。观察指、趾甲床颜色、皮肤色泽、尿量及颜色、面部表情、瞳孔变化。注意管道与线路是否有足够长度，注意患儿活动时管道线路是否有扭曲、脱落，预防感染，严格无菌操作。一般情况：姓名、年龄主要诊断病情、饮食、心理情况特殊检查阳性结果治疗情况主要护理问题、护理措施

护士对病人的“十知道”

提高危重患儿护理合格率三、观察患儿床单位是否整洁。四、正确使用仪器的技术，正确使用各种仪器建立使用常规制度和操作规程，定期检查维修。在应用中要准确及时记录各种参数，以便于分析判断病情，指导治疗与监护。做好病人的三短九洁1.三短指：头发短、胡须短、指（趾）甲短2.九洁指：面颊、口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺需要时做好指（趾）甲护理提高危重患儿护理合格率五、熟练掌握正确的急救技术，做好抢救后处理及监护。严格、准确、定时、全面地监测记录生命指征及出入量。提高危重患儿护理合格率六、能做好患儿家长的心理护理。提高危重患儿护理合格率七、组织基本理论知识的学习，熟悉急救患儿中常见病、多发病，掌握其病因、病理、症状、体征，以使急救处理时判断迅速准确、确保护理工作质量。大家来讨论护理工作中还存在哪些不足？

谢谢！2024/5/2

ICU护理查房脓毒血症患者的护理2024/5/2

病例汇报1

疾病相关知识2

护理诊断3

护理措施4主要内容2024/5/2一、病例介绍患者信息

入科时间：2015-3-11姓名：侯识香

住院号：125871性别：女年龄：63岁床号：6床婚姻状况：已婚

诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水2、尿路感染3、脓毒血症4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染2024/5/2

既往史

既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食物药物过敏。2024/5/2

入科检查

1.体格检查：体温：39.5℃

脉搏：150次/分

呼吸：30次/分血压：177/116mmHg

神志：清醒血氧：95%2.辅助检查：血气分析：PH：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML2024/5/2

病情发展

1、入科时间：2015-03-1116:30

已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU

PH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理，监测CVPQ4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。

HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入2、2015-03-12CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。

危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鲜冰冻血浆400ml输入。

气管插管接呼吸机辅助呼吸。2024/5/2

病情发展

3、2015-03-13

腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。4、2015-03-14

凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。5、2015-03-15

Lac2.4mmol/l6、2015-03-16

目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅，持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖。

2024/5/2二、相关疾病知识脓毒血症定义及本质

定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现本质：本质：是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变2024/5/2二、相关疾病知识全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者：

体温＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg或机械通气白细胞计数〉12X109/L或<4X109/L脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。诊断2024/5/2二、相关疾病知识严重脓毒症：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。诊断2024/5/2三、护理诊断气体交换受损体液不足体温过高营养失调有感染加重的危险有皮肤完整性受损的危险知识缺乏2024/5/2四、护理措施谢思源(N0):体温过高：与机体炎症又有关1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必要时药物降温或者降温毯。2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。3、注意观察出入水量。4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。2024/5/2四、护理措施郭周（N0）：

清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参数。2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析。3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。5、床头抬高30~40°。2024/5/2四、护理措施刘雪芳（N1）：

潜在并发症：有感染加重的风险1、每日评估各种管道留置的必要性2、严格执行无菌操作。3、抬高床头30-40°，每2小时翻身拍背，给予雾化吸入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。2024/5/2四、护理措施彭玲（N1）：潜在并发症：电解质紊乱1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。

护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。2024/5/2四、护理措施刘鑫（N1）：有压疮发生的危险：与患者长期卧