非小细胞肺癌指南解读

非小细胞肺癌指南解读15Time(months)05102025Progression-freesuvival(%)Numberatrisk4.613.1DrugA(N=82)DrugBplusC(N=72)

HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)

Log-rankp<0.0001100806040200

DrugA82

7051

20

10

2

DrugBplusC

723626

10

5

1非小细胞肺癌NCCN临床实践指南（version4.2016)肿瘤科许耀灿（2016年3月）第2页,共80页，2024年2月25日，星期天要点肺癌筛查各种分期的治疗选择放疗小分子靶向治疗化疗免疫治疗病理学评估（免疫组化）第3页,共80页，2024年2月25日，星期天1.肺癌筛查的重要性85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%第4页,共80页，2024年2月25日，星期天针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）TheNationalLungScreeningTrial(NLST)AberleDR,AdamsAM,etal.NEnglJMed

2011；365:395-409第5页,共80页，2024年2月25日，星期天高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟<15年（1类）

年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，具有被动吸烟以外的危险因素（2A类）危险因素：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史（被动吸烟）第6页,共80页，2024年2月25日，星期天第7页,共80页，2024年2月25日，星期天肺结节评估

≤8mm

实性或部分实性结节，影像学监测随访>8mm实性或部分实性结节，做PET/CT。如果肺癌可能性低，3个月后行LDCT；

怀疑肺癌，行活检或手术。

第8页,共80页，2024年2月25日，星期天肺结节评估

≤10mm非实性结节，影像学监测随访>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月LDCT、活检、手术；

增大时，手术。

第9页,共80页，2024年2月25日，星期天肺癌LDCT筛查利弊第10页,共80页，2024年2月25日，星期天2.分期治疗IA期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）IB-IIA期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。（高

危患者行辅助化疗）【IB期以上（即直径>3cm或有淋巴结转移等）推荐

行脑MR】

高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗//放化疗。I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术，

推荐立体定向消融放疗（SABR）

辅助化疗分界线第11页,共80页，2024年2月25日，星期天2.分期治疗IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放

化疗。

IIIA期（T4N0-1）：可能可切除，术前同步放化疗---再次评估手术的可能性，如能

手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化

疗。IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、

穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）可行手术患者，术前均推荐行PET/CT

根治手术分界线第12页,共80页，2024年2月25日，星期天第13页,共80页，2024年2月25日，星期天2.分期治疗IV期特殊情况M1a对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。M1b脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT

肾上腺

第14页,共80页，2024年2月25日，星期天放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）第15页,共80页，2024年2月25日，星期天无法手术I期的高危患者【老年(≥75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似Shirvanietal.intjradiatoncolbiolphys2012;84:1060-1070第16页,共80页，2024年2月25日，星期天

第17页,共80页，2024年2月25日，星期天3.放疗无法手术：I期（SABR）

II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）第18页,共80页，2024年2月25日，星期天无法手术II-III期患者同步放化疗Aupe´rinetal.JCO2010;28:2181-2190第19页,共80页，2024年2月25日，星期天3.放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）第20页,共80页，2024年2月25日，星期天辅助放疗（历史演变）

Stewart,etal.TheLancet1998；352:257-263第21页,共80页，2024年2月25日，星期天辅助放疗N2才推荐，辅助化疗后进行

Lally,etal.JCO2006；24:2998-3006第22页,共80页，2024年2月25日，星期天辅助放疗

Robinson,etal.JCO2015；33:870-876mOS40.7vs

45.2months（淋巴结分期为N2）第23页,共80页，2024年2月25日，星期天3.放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）第24页,共80页，2024年2月25日，星期天新辅助治疗（化疗）IA-IIIA期不是很推崇

Pisters,etal.JCO2010；28:1843-1849第25页,共80页，2024年2月25日，星期天第26页,共80页，2024年2月25日，星期天4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼第27页,共80页，2024年2月25日，星期天Wu,etal.JSMO2011Mitsudoml,etal.JJCO2010腺癌中的驱动基因腺癌EGFR突变率在亚洲人群高达50%，而在西方国家为10%；在女性、不吸烟、非粘液性腺癌（前称BAC）、乳头状腺癌突变率更高。TKI原发耐药与KRAS突变有关，继发耐药与EGFR激酶结构域第二位点突变（如T790M）、替代激酶扩增（如MET)、NSCLC到SCLC组织学转化等有关第28页,共80页，2024年2月25日，星期天第29页,共80页，2024年2月25日，星期天第30页,共80页，2024年2月25日，星期天4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼第31页,共80页，2024年2月25日，星期天一线EGFR-TKI的研究结果Mok,etal.NEnglJMed2009;361:947-57.Mitsudomi,etal.LancetOncol2010;11:121–28.Zhou,etal.LancetOncol2011;12:735–42.Rosell,etal.LancetOncol2012;13:239–46.Sequist,etal.JCO201331:3327-3334临床试验吉非替尼含铂双药化疗IPASSEGFR+：ORR71.2%EGFR-：ORR1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS9.2个月6.3个月厄洛替尼OPTIMAL,CTONG-0802EGFR+：mPFS13.1个月4.6个月EURTACEGFR+：mPFS9.7个月5.2个月阿法替尼LUX-Lung3ALL：11.1个月EGFR+：13.6个月6.9个月6.9个月第32页,共80页，2024年2月25日，星期天一线二线或二线以上一线靶向进展是否继续该靶向药阿法替尼临床研究汇总第33页,共80页，2024年2月25日，星期天4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼第34页,共80页，2024年2月25日，星期天4.小分子靶向治疗LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）Soria,etal.LancetOncol2015

第35页,共80页，2024年2月25日，星期天Soria,etal.LancetOncol2015

4.小分子靶向治疗LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）第36页,共80页，2024年2月25日，星期天Osimertinib（AZD9291，tagrisso）：对T790M有效。缓解率51%61%mPFS9.6个月21%mPFS2.8个月Jänne,etal.

NEnglJMed2015;372:1689-99.第37页,共80页，2024年2月25日，星期天第38页,共80页，2024年2月25日，星期天4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼第39页,共80页，2024年2月25日，星期天Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床研究）Camidge,etal.LancetOncol2012Oct;13(10):1011-1019.ORR60.8%（87/143）mPFS9.7个月第40页,共80页，2024年2月25日，星期天Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）Shaw,etal.NEnglJMed2013;368:2385-94..克唑替尼培美曲塞或多西他赛ORR65%20%mPFS7.7个月3.0个月第41页,共80页，2024年2月25日，星期天Crizotinib：一线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）Solomon,etal.NEnglJMed2014;371:2167-77.克唑替尼培美曲塞联合顺铂或卡铂ORR74%45%mPFS10.9个月7.0个月第42页,共80页，2024年2月25日，星期天4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK一线：克唑替尼

二线：色瑞替尼、艾乐替尼第43页,共80页，2024年2月25日，星期天Ceritinib临床研究Shaw,etal.NEnglJMed2014;370:1189-97.ORR58%，mPFS

7.0个月第44页,共80页，2024年2月25日，星期天AlectinibII期临床研究Qu,etal.JCO2016;34:661-668.Shaw,etal.LancetOncol2016;17:234–42.研究1研究2ORR50%48%mPFS8.9个月8.1个月PR患者的中位DOR11.2个月第45页,共80页，2024年2月25日，星期天Qu,etal.JCO2016;34:661-668.Shaw,etal.LancetOncol2016;17:234–42.研究1研究2CNS患者CR43%ORR57%DCR83%CR25%ORR75%DCR100%第46页,共80页，2024年2月25日，星期天第47页,共80页，2024年2月25日，星期天第48页,共80页，2024年2月25日，星期天5.化疗辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗第49页,共80页，2024年2月25日，星期天StraussGM,etal.JCO2008；26:5043-5051≥4cm<4cm第50页,共80页，2024年2月25日，星期天Park,etal.JournalofCardiothoraicSurgery2013；8:151中低分化≥3.2cm体能评分好第51页,共80页，2024年2月25日，星期天第52页,共80页，2024年2月25日，星期天第53页,共80页，2024年2月25日，星期天5.化疗辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗第54页,共80页，2024年2月25日，星期天无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC一线化疗（±贝伐珠单抗）顺铂、卡铂培美曲赛（腺癌首选）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长春瑞滨铂类联合第三代化疗药物总缓解率约33%左右，1年生存率33%左右，mPFS4-6个月，mOS8-10个月【EGFR敏感突变患者经应用化疗（mOS17个月左右）及靶向治疗（mOS22个月左右）综合治疗后mOS可达33个月左右】第55页,共80页，2024年2月25日，星期天无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC维持治疗培美曲赛、多西他赛、吉西他滨、贝伐珠单抗、培美曲赛+贝伐珠单抗等待观察也是合理的选择。第56页,共80页，2024年2月25日，星期天维持化疗Paz-Ares,etal.JCO2013;31:2895-2902.第57页,共80页，2024年2月25日，星期天二线治疗1、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC单药培美曲赛、单药多西他赛、免疫治疗。2、EGFR敏感突变、ALK重排的晚期NSCLC靶向治疗第58页,共80页，2024年2月25日，星期天6.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)非鳞癌（Checkmate-057研究）鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)第59页,共80页，2024年2月25日，星期天免疫治疗研究有多热第60页,共80页，2024年2月25日，星期天免疫治疗小知识Ribas,etal.NEnglJMed2015;373:1490-1492.第61页,共80页，2024年2月25日，星期天免疫治疗小知识免疫治疗首先用于黑色素瘤。美国FDA于2011年3月25日批准易普利姆玛（Ipilimumab，商标名称为Yervoy）用于治疗晚期黑色素瘤。它是一种单克隆抗体，能有效阻滞细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子。CTLA-4会影响人体的免疫系统，削弱其杀死癌细胞的能力。第62页,共80页，2024年2月25日，星期天免疫治疗小知识Ribas,etal.NEnglJMed2015;373:1490-1492.第63页,共80页，2024年2月25日，星期天6.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)非鳞癌（Checkmate-057研究）鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)第64页,共80页，2024年2月25日，星期天Checkmate-057研究Borghaei,etal.NEnglJMed2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究

Brahmer,etal.NEnglJMed2015;373:123-135.纳武单抗多西他赛Checkmate-05712.2个月9.4个月Checkmate-0179.2个月6.0个月中位生存时间第65页,共80页，2024年2月25日，星期天缓解率Checkmate-057研究Borghaei,etal.NEnglJMed2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究

Brahmer,etal.NEnglJMed2015;373:123-135.纳武单抗多西他赛Checkmate-05719%12%Checkmate-01720%9%第66页,共80页，2024年2月25日，星期天非鳞癌：具有1%至10%或更多PD-L1染色的患者更能从nivolumab获益，（总生存17-19个月vs8-9个月）；PD-L1染色小于1%的患者nivolumab与多西他赛疗效相当。Checkmate-057研究Borghaei,etal.NEnglJMed2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究

Brahmer,etal.NEnglJMed2015;373:123-135.鳞癌：nivolumab疗效与PD-L1染色水平无明显相关性。鉴于nivolumab毒副反应更低（≥3级毒副反应：Checkmate-057研究10%vs54%；

Checkmate-017研究7%vs55%），指南不推荐nivolumab治疗前PD-L1检测第67页,共80页，2024年2月25日，星期天免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)非鳞癌（Checkmate-057研究）鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)第68页,共80页，2024年2月25日，星期天KEYNOTE-010研究Herbst,etal.Lancet2015.Availableat:/pubmed/26712084mOSPD-L1水平Pembrolizumab10mg/kgPembrolizumab2mg/kg多西他赛75mg/m2≥50%17.3个月14.9个月8.2个月≥1%12.7个月10.4个月8.5个月第69页,共80页，2024年2月25日，星期天KEYNOTE-010研究Herbst,etal.Lancet2015.Availableat:/pubmed/26712084mPFSPD-L1水平Pembrolizumab10mg/kgPembrolizumab2mg/kg多西他赛75mg/m2≥50%5.25.04.1≥1%4.03.94.0第70页,共80页，2024年2月25日，星期天KEYNOTE-010研究Herbst,etal.Lancet2015.Availableat:/pubmed/26712084第71页,共80页，2024年2月25日，星期天6.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab,OPDIVO)非鳞癌（Checkmate-057研究）鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)第72页,共80页，2024年2月25日，星期天REVEL研究Garon,etal.Lancet2014;384:665-673.