胸痛患者的鉴别诊断及危险分层

胸痛患者的鉴别诊断及危险分层

胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。第2页,共52页，2024年2月25日，星期天胸痛的特点胸痛病人多，约占年急诊量的5％胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大第3页,共52页，2024年2月25日，星期天胸痛的常见原因第4页,共52页，2024年2月25日，星期天致命性胸痛的鉴别诊断第5页,共52页，2024年2月25日，星期天胸痛患者的诊疗程序第6页,共52页，2024年2月25日，星期天胸痛就诊0监护个性化治疗15分钟内评估1小时内危险分层溶栓PCICCU处理静脉通路病史体征全导ECG动脉血氧心肌酶谱胸片检查其他化验心电监护急性心肌梗死进行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病无危险性高危低中危继续评价选择合适诊断治疗出院第7页,共52页，2024年2月25日，星期天急性冠脉综合征（ACS）第8页,共52页，2024年2月25日，星期天第9页,共52页，2024年2月25日，星期天ACS危险因素男性，年龄>40岁绝经期后的妇女高血压高脂血症糖尿病吸烟生活方式躯干部肥胖家族史第10页,共52页，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛的临床表现性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS第11页,共52页，2024年2月25日，星期天ACS心电图表现第12页,共52页，2024年2月25日，星期天两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置≥1mm，特异性稍差前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄非特异性ST-T改变（<1mm），特异性差症状发作时有相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）第13页,共52页，2024年2月25日，星期天全导联心电图正后壁：V7-V9

V1导R波高大：V7-V9

右室心梗的诊断：V3R-V5R多次、反复描记ECG第14页,共52页，2024年2月25日，星期天正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2第15页,共52页，2024年2月25日，星期天心肌坏死标记物第16页,共52页，2024年2月25日，星期天意义早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义第17页,共52页，2024年2月25日，星期天心肌标记物升高及持续时间第18页,共52页，2024年2月25日，星期天第19页,共52页，2024年2月25日，星期天肌钙蛋白(cTnT和cTnI)为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加5～10倍，抗栓疗法的获益也最大。第20页,共52页，2024年2月25日，星期天2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR总死亡率心脏性死亡6PTS7试验数量Trop.NegPosNegPosTnT和I作为死亡的预测因子第21页,共52页，2024年2月25日，星期天TnI水平预测

UA/NSTEMI死亡的风险1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

风险比值

1.01.83.53.96.27.8

Antman

NEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)第22页,共52页，2024年2月25日，星期天冠脉造影评价冠心病的存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危进行血运重建的根据局限性：二维第23页,共52页，2024年2月25日，星期天微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者约占30%微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞第24页,共52页，2024年2月25日，星期天急诊胸痛患者危险分层I急性心肌梗死：高危适于血运重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一项

临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm）一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性第25页,共52页，2024年2月25日，星期天静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐进性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关III可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IVA稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项

稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性第26页,共52页，2024年2月25日，星期天病史不支持缺血证据ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性IVB可能非心肌缺血：低危具备下列所有项V绝对非缺血：极低危具备下列所有项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性第27页,共52页，2024年2月25日，星期天高龄（>75岁）糖尿病C-RP等炎性标志物冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变其它影响危险分层的因素还有：第28页,共52页，2024年2月25日，星期天ACS处理程序第29页,共52页，2024年2月25日，星期天肺栓塞第30页,共52页，2024年2月25日，星期天流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。第31页,共52页，2024年2月25日，星期天临床特点疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。第32页,共52页，2024年2月25日，星期天诊断方法初步检查：ECG，胸片，血气分析和D-Dimer第33页,共52页，2024年2月25日，星期天确诊方法肺通气-灌注扫描胸部CT扫描肺动脉造影第34页,共52页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层第35页,共52页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层第36页,共52页，2024年2月25日，星期天易患因素动脉粥样硬化难以控制的高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征第37页,共52页，2024年2月25日，星期天临床特点疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。由于可以发生卒中、AMI、肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。患者休克表现但血压升高，尤应注意。第38页,共52页，2024年2月25日，星期天胸片：纵膈增宽对比增强CT扫描检查方法第39页,共52页，2024年2月25日，星期天检查方法核磁共振动脉造影第40页,共52页，2024年2月25日，星期天急性心包炎第41页,共52页，2024年2月25日，星期天临床特点疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。心电图、心脏彩超有助于诊断。第42页,共52页，2024年2月25日，星期天心电图表现第43页,共52页，2024年2月25日，星期天二尖瓣脱垂第44页,共52页，2024年2月25日，星期天是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。可通过心脏超声确诊。第45页,共52页，2024年2月25日，星期天气胸第46页,共52页，2024年2月25日，星期天临床特点可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。听诊：一侧呼吸音降低。第47页,共52页，2024年2月25日，星期天诊断可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。确诊：胸片。张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。第48页,共52页，2024年2月25日，星期天胃肠道疾病第49页,共52页，2024年2月25日，星期天临床特点食管返流性疾病胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。

食管痉挛突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解。第50页,共52页，2024年2月25日，星期天临床特点食管破裂剧烈呕吐病史；胸骨后持续性疼痛；胸片：纵隔积气。消化性溃疡既往