外科护理学定义 外科护理学是研究如何对外科病人进行整体护理的

外科护理学定义外科护理学是研究如何对外科病人进行整

体护理的

外科护理学

绪论

外科护理学的范畴

外科学定义

外科学是研究外科疾病的发生、发展规律，诊断、治疗和预防方法,

以及手术技能与围手术期的处理。

外科疾病的分类

1.损伤

例如：内脏破裂、骨折、烧伤等。

2.感染

例如：坏疽性阑尾炎、肝脓肿等。

3.肿瘤

例如：⑴良性肿瘤有脂肪瘤、皮肤乳头状瘤等。

⑵恶性肿瘤有食管癌、结肠癌、肾癌等。

4.畸形

例如：⑴先天性畸形有唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭

锁等。

⑵后天性畸形有烧伤后瘢痕挛缩等。

5.其他性质的疾病

例如：⑴器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等。

⑵结石形成如胆石症、尿路结石等。

⑶功能障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症、甲状腺功

能亢进。

外科护理学定义

外科护理学是研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。

外科护理学的范畴

主要包含了医学基础理论、外科学基础理论和护理学基础理论及技术

操作。除此之外还有护理心理学、护理伦理学、社会学等人文科学知

识。

外科护理学的进展

回顾护理学的临床实践和理论研究，曾经历了以疾病为中心、以病人

为中心及以人的健康为中心的三个阶段。

1.以疾病为中心的阶段

17世纪以后一一20世纪50至70年代的阶段。

此期的特点是护理对象是病人，护理场所是医院，护理方式是执行医

1

嘱并完成护理操作。

2.以病人为中心的阶段

20世纪50至70年代的阶段。

此期的主要特征是护理除了各项技术性操作外，更充实了许多有关

“人”的研究，护士承当着多种角色：除了是护理者，同时也是教育者、

研究者和管理者。

3.以人的健康为中心的阶段

20世纪70年代后期至今的阶段。

此期的护理特点是以人的健康为中心的护理观念使护理对象从病人

扩展到健康者的预防保健，工作场所从医院延伸至家庭和社区，护理方式

是以护理程序为框架的整体护理，护士的职能更是多功能。

如何学习外科护理学

一、用整体护理观指导学习

世界卫生组织（WHO）对健康重新下了定义，即“健康不仅是没有身

体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会适应能力”。现

代整体护理与以往的疾病护理是有所不同的，主要表现在：

二、掌握外科病人护理发展的趋势

三、学习要理论联系实际

四、外科护士的素质

1.具有高度责任心

2.具备扎实的业务素质

3.具备良好的身体素质

水、电解质及酸碱失衡病人的护理

第一节概述

体液组成及分布

人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是

维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。

1.体液

水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所

示：

2.电解质

细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是Cl-、HC03-和蛋

白质。

2

细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+,主要的阴离子是HPO42-和蛋

质。

血清钠的正常值为135—150mmol/L

血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L

3.渗透压

细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290-310mmol/L。

体液平衡及调节

1.水平衡

一般成人24小时水分出入量表

2.电解质平衡

（1）维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。

⑵Na+的一些特点：

①Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。

②正常成人对钠的日需要量为4.5g。

③摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿

排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。

⑶K+的一些特点：

①K+是构成细胞内液渗透压的主要离子

②正常成人对钾的日需要量为3—4g。

③摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿

排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。

3.体液平衡的调节

机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的

调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的

调节：

（1）下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗

透压）

⑵肾素一血管紧张素一醛固酮系统（恢复和维持血容量）

具体的调节机制

（1）渗透压调节机制：

⑵血容量调节机制

3

酸碱平衡及调节

1.缓冲系统

在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲

系统，即HC03-/H2c03。其比值决定血浆PH值,HC03-/H2c03的比

值一般为20/1o

调节机制：

⑴当体内酸增多时IHCO3-与强酸中和，产生的反应为：

H++HCO3--H2CO3-CO2f+H2O

⑵当体内碱增多时;H2c03与强碱中和，产生的反应为：

OH-+H2CO3-HCO3-+H2O

2.脏器调节

（1）肺的调节

调节机制：

主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。

⑵肾的调节

调节机制：

肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时，此作用加

强；

体内多碱时，此作用减弱。

第二节体液代谢的失衡

水和钠的代谢紊乱

体液代谢失衡的类型

1.容量失调

指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或

水过多。

2.浓度失调

指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高

钠血症。

3.成分失调

指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不

致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中

毒。

高渗性缺水

概述

护理评估

护理诊断

护理措施

4

概述

1.定义

水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外

液呈高渗状态，又称原发性缺水。

2.病理生理改变

护理评估

（-）健康史

病因主要有三种：

1.水丢失过多

2.水分摄入不足

3.高渗性溶质摄取过多

㈡身心状况

依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度:

㈢诊断检查

1.尿液检查

尿量减少，尿比重增大，大于1.025。

2.血液检查

⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/Lo

⑵血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Het）轻

度增高。

护理诊断

㈠体液不足与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关

㈡心输出量减少与血容量不足有关

㈢有受伤的危险与体位性低血压和意识程度降低有关

㈣清除呼吸道无效与粘稠的分泌物有关

㈤皮肤完整性受损与组织间液缺乏及不适当的组织灌流有关

伏）潜在并发症

脑损伤

（七）知识缺乏

缺乏有关高渗性缺水的知识

护理措施

㈠维持适当体液量

应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。

已丧失的液体量的计算方法有：

1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%,需5

补液400—500ml。

2.根据血清钠浓度计算：

补水量(ml)=[血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)]X体

重(kg)X4

注意点：

.血钠正常值可用

1142mmol/Lo

2.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还

需补给当日日需要量2000mlo

3.补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。

㈡维持皮肤及粘膜的完整性

㈢防止因跌倒造成的损伤

㈣健康教育

低渗性缺水

概述

护理评估

护理诊断

护理措施

概述

1.定义

水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外

液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。

2.病理生理改变

护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1.溶质丢失过多

2.水分摄入过多

3.溶质过少

㈡身心状况

依据缺钠程度可分为三度：

㈢诊断检查

1.尿液检查

尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。

2.血液检查

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⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。

⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV(Het)均

下降。

护理诊断

㈠体液容积过量与摄取过量液体、溶质丢失过量或不适当的溶

质摄取有关

㈡低效性呼吸型态与肺水肿有关

㈢皮肤完整性受损与组织水肿有关

㈣腹泻与体液容积过多及低钠血症有关

㈤潜在并发症

疼痛，思维过程改变

因营养失调与营养摄入不足、丢失过多有关

（七）知识缺乏

缺乏低渗性缺水方面的知识

护理措施

㈠维持适当体液量

已丧失的液体量的计算方法有：

1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量

例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L,则估计每公斤体

重丧失氯化钠0.5g,共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g,再加上

钠的日需要量4.5g,共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水

（如3%、5%NaCl）来进行补液。

5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCI,故假设需补充的5%葡萄糖

盐水为Xml,0.9%XXml=19.5g,计算得出X-2167ml,因此可用

5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。

注意：还应给日需要量2000ml

2.根据血清钠浓度计算：

需要补充的钠盐量（mmol）=［血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值

(mmol/L)]X体重(kg)X0.60(女性0.50)。

注意点：

⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。

(2)17mmolNa+=lg钠盐。

⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g,其中2/3量可用高渗盐水

(5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。

㈡增加肺部气体交换功能

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㈢避免受伤及减轻头痛

㈣摄取足够的营养

㈤心理支持

等渗性缺水

概述

护理评估

护理诊断

护理措施

概述

1.定义

水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持

正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外

科病人中最常见的缺水类型。

2.病理生理改变

护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1.钠及水的丢失

2.钠及水的摄取不足

3.体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙

㈡身心状况

1.缺水症状

口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌

食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。

2.缺钠症状

以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量

不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢

性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性

碱中毒。

㈢诊断检查

1.尿液检查

尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025o

2.血液检查

⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/Lo

⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV(Het)

增高。

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护理诊断

㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血压有关

体液容积缺失与腹泻及呕吐有关

㈢心输出量减少与体液容积缺失有关

㈣营养失调与腹泻及呕吐有关

㈤排尿形态改变与肾血流减少有关

因知识缺乏

缺乏等渗性缺水方面的知识

护理措施

㈠维持适当体液量

已丧失的液体量的计算方法是：

3.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已

达体重的5%,可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg

计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给

病人上述用量的1/2—2/3,即1500—2000ml,补充缺水量。

㈡避免体位性低血压造成身体创伤

㈢摄取足够的营养

㈣心理支持

补液总量的分配

㈠生理需要量（正常日需量）

一般成人生理需要水分约可补

2000—2500ml/d,2000ml/do

㈡已经丧失量（累计失液量）

即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。

对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。

㈢继续损失量（额外损失量）

即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、

胃肠减压等体液丢失情况。

这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”：

1.体温每升高每日每千克体重要补充水分3—5ml。

2.大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000mlo

3.气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。

注意：继续损失量一般安排在次日补给。

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液体种类

㈠生理需要量的液体

一般成人日需要氯化钠4.5g,氯化钾3—4g,葡萄糖100—150g以上,

故可补给5%葡萄糖盐水约500ml,5%—10%葡萄糖溶液约1500ml,

10%氯化钾30—40mlo

㈡已经丧失量的液体

这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。

㈢继续损失量的液体

根据实际丢失的体液成分配给。

静脉补液原则

液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则:

1.先盐后糖

2.先晶后胶

3.先快后慢

4.液种交替

5.见尿补钾

注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。

钾代谢的紊乱

低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）

高钾血症（血清钾离子浓度高于5.5mmol/L）

低钾血症

护理评估

护理诊断

护理措施

护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1.钾摄入不足

2.钾丢失过多

3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）

㈡身心状况

1.神经-肌肉兴奋性降低的表现

肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干及呼吸

肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼

吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。

2.胃肠道症状

恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，

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便秘。

3.心脏功能异常的症状

主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室

性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。

4.中枢神经抑制症状

因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜

睡，抑郁。

5.泌尿系统症状

因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。

因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。

6.代谢性碱中毒

血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3

个K+,就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，

肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，结果

发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，

故又称反常性酸性尿。

低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌

肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。

㈢诊断检查

1.血液检查

血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/Lo

血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。

2.尿液检查

尿量增多，尿比重下降。

3.心电图改变

缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出

现ST段降低、QT间期延长和U波。

护理诊断

㈠有受伤的危险与骨骼肌无力有关

㈡心输出量减少与心率不整有关

㈢气体交换受损与呼吸肌无力有关

㈣便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关

㈤排尿异常与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关

因营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关

（七）活动无耐力与骨骼肌无力有关

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（内知识缺乏

缺乏低钾血症的有关知识

护理措施

补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者

无法口服，应考虑静脉补钾。

㈠静脉补钾的原则：

1.尿量正常（见尿补钾）

一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。

2.浓度不高

补液中钾浓度不宜超过40mmol/L,即静脉滴注的液体中，钾盐浓度

不可超过0.3%o

例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫

升？

假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml,XX10%/1000=0.3%,计算得出

X=30ml,所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶

液30mlo

3.滴速勿快

一般限制速度在0.75-1.5g/h,即补钾速度一般不宜超过20mmol/h

或60滴/分钟。

4.总量限制

补钾量应限制在每天80—lOOmmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol

钾计算，约需补充氯化钾6—8克/天）。

对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L）,每日

补氯化钾总量4—5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每

日补氯化钾总量不宜超过6—8g。

5.禁止推注

可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。

㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症

㈢建立一适当且安全的活动方式

㈣摄取足够的营养及防止便秘

㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况

高钾血症

护理评估

护理诊断

护理措施

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护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1.钾摄入过多

2.钾排泄减少

3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）

㈡身心状况

1.神经肌肉系统症状

⑴轻度高钾血症病人为神经一肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异

常，疼痛，肌肉轻度抽痛。

⑵重度高钾血症病人为神经一肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱

反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。

2.胃肠道症状

恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。

3.心脏功能异常的症状

可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。

4.微循环障碍的表现

血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫

及低血压等表现。

㈢诊断检查

1.血液检查

血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/Lo

血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。

2.尿液检查

尿钾含量增高。

3.心电图改变

血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高

而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。

护理诊断

㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关

㈡腹泻与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关

㈢自我照顾能力缺乏与手足感觉异常，肌无力有关

㈣疼痛与肌肉颤动收缩有关

㈤焦虑与神经肌肉应激性增加有关

因活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关

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（七）知识缺乏

缺乏对引起高血钾原因的了解

护理措施

㈠降低血清钾浓度

1.禁钾

立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。

2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）

⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。

（2）25%葡萄糖100—200ml,每3—4克糖加入lu胰岛素静脉滴注。⑶

肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、

25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u,24小时静脉持续滴注，

每分钟6滴。

3.排钾

⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附lmmol钾；也

可口服山梨醇或甘露醇导泻以及吠塞米（速尿）静脉推注排钾。

⑵腹膜透析或血液透析。

㈡对抗心律失常

可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄

糖酸钙静脉注射。

㈢恢复正常的胃肠功能

㈣解除病人疼痛

综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。

第三节酸碱平衡失调

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒

呼吸性酸中毒

呼吸性碱中毒

代谢性酸中毒

护理评估

护理诊断

护理措施

护理评估

㈠健康史

病因主要有四种：

1.氢离子产生过多

2.氢离子排泄过少

3JHCO3-］产生过少

14

4JHCO3-］排泄增力口

㈡身心状况

1.呼吸代偿的表现

为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率

可高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）

2.中枢神经系统症状

酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、

疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。

3.神经肌肉系统症状

酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼

肌无力，弛缓性麻痹。

4.心血管系统症状

酸中毒时［H+］增高，且常伴血［K+］增高，两者都可抑制心肌收缩力，出

现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。［K+］增高，刺激毛细血管扩

张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺

氧而发绡。

㈢诊断检查

1.血液检查

血气分析：血液PH值低于7.35,血浆［HCO3-］低于24mmol/L,PCO2

低于40mmHgo

2.尿液检查

尿PH值常低于4.5o

3.心电图检查

T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。

护理诊断

㈠低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关

㈡心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关

㈢思维过程改变与中枢神经受抑制有关

㈣体液不足与呕吐、腹泻有关

㈤活动无耐力与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关困

有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失

有关

（七）皮肤完整性受损与酸中毒导致皮肤干燥、潮红有关

（2知识缺乏

与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关

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护理措施

积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。

1.轻度代谢性酸中毒（血浆［HCO3T为16—18mmol/L）者，一经消除

病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。

2.重症酸中毒（血浆［HC03-］低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。

常用药物为5%碳酸氢钠溶液。

具体计算公式为：

（1）所需［HCO3-］的量（mmol）=［HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测

得值（mmol/L）］X体重（kg）X0.4

（2）5%NaHCO3（ml）=［HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值

(mmol/L)］X体重(kg)X0.6

注意点：

⑴5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HC03-各12mmol。⑵一般

将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据

血气分析结果决定是否继续输入余量。

⑶由于代谢性酸中毒时血［Ca2+］增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜

使血浆［HC03-］过快超过14—16mmol/L,以免引起手足抽搐，如出现应给

予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细

胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。

代谢性碱中毒

护理评估

护理诊断

护理措施

护理评估

㈠健康史

病因主要有四种：

1.酸性胃液丧失过多

2.碱性物质输入过多

3.缺钾

4.某些利尿药的作用

㈡身心状况

1.呼吸系统症状

代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。

2.中枢神经系统症状

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脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常,

澹妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。

3.神经肌肉系统症状

碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进

和手足抽搐的表现。

4.心血管系统症状

伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。

㈢诊断检查

1.血液检查

血气分析：血液PH值高于7.45,血浆［HC03-］高于正常值，PC02高

于40mmHgo

2.尿液检查

尿PH值高于7.0o

护理诊断

㈠低效性呼吸型态与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关㈡感

觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关

㈢体液不足与呕吐、胃肠减压等有关

㈣活动无耐力与肌肉无力，呼吸效力减低有关

㈤有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关

因有误吸的危险与呕吐有关

（七）知识缺乏

缺乏对代谢性碱中毒的防范知识

护理措施

积极处理原发疾病，并进行补液治疗。

具体补液方法：

1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水,

纠正低氯性碱中毒。

2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。

3.严重代谢性碱中毒者（PH值＞7.65,血浆[HCO3T为

45-50mmol/L）,可应用O.lmmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的

[HCO3-]o

需要补给的酸量（mmol）=[测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的

HCO3-（mmol/L）]X体重（kg）X0.4

呼吸性酸中毒

护理评估

17

护理诊断

护理措施

护理评估

㈠健康史

病因主要有四种:

1.呼吸中枢抑制

2.胸部活动受限

3.呼吸道阻塞

4.肺泡微血管的阻断

㈡身心状况

1.中枢神经系统症状

表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、澹妄，甚至昏迷。

2.神经肌肉系统症状

腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。

3.呼吸系统症状

慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难。

4.皮肤系统症状

皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绡。

㈢诊断检查

血气分析检查：

⑴急性呼吸性酸中毒时,PH值低于7.30,PaCO2增高，血浆［HCO3-］

正常。

⑵慢性呼吸性酸中毒时，，PH值下降，PaCO2增高，血浆［HCO3T增力口。

护理诊断

⑴低效性呼吸型态与大量CO2滞留体内及疼痛有关

⑵心输出量减少与血液氧合不足有关

⑶疼痛与颅内血管扩张导致头痛有关

（4）活动无耐力与呼吸困难，疲倦有关

⑸有受伤的危险与中枢神经系统受抑制，意识程度减低有关

（6）心律不齐与酸中毒心肌受累有关

⑺焦虑与呼吸困难及意识程度减低有关

护理措施

积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。

一般改善换气后，酸中毒就逐步纠正，不需补给碱性溶液，只有严重

酸中毒时，才考虑静脉补给碳酸氢钠溶液纠酸。

呼吸性碱中毒

18

护理评估

护理诊断

护理措施

护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1.换气过度

2.中枢化学感受器的刺激

3.外周化学感受器的刺激

㈡身心状况

1.中枢神经系统症状

主要表现为：焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常。

2.神经肌肉系统症状

出现腱反射亢进，肌肉震颤，手足搐搦，口周、四肢麻木及针刺感等。

3.心血管系统症状

心跳加快，血压正常或下降。

4.呼吸系统症状

换气频率及深度增加

㈢诊断检查

血气分析检查：血液PH值高于7.45,血浆［HC03-］低于24mmol/L,

PCO2低于35mmHgo

护理诊断

㈠低效性呼吸型态与过度换气有关

㈡有受伤的危险与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加有

关

㈢焦虑与感觉异常，肌肉绞痛有关

㈣舒适状态改变与反射亢进，手足搐搦有关

护理措施

积极治疗原发疾病同时对症治疗。

为提高PaCO2,可用纸袋罩住病人口鼻，减少C02的呼出或吸入含

5%CO2,可改善症状。

第五章手术前后病人的护理

重点：

1、术前一般（常规）准备的基本内容

2、急症手术术前准备内容

19

难点：

术前特殊准备

第一节手术前病人的护理

手术前期：

从病人准备手术至进入手术室这一时期称手术前期。

（向病人提供有关手术信息）

护理评估

㈠健康史

㈡身心状况

（四）、手术耐受性

有耐受良好和耐受不良，临床常以ASA分级法来进行病人对手

术和麻醉耐受性的评估，见下表

［护理诊断］:

一、焦虑/恐惧：与不适应住院环境、不了解疾病性质及手术必要性、

缺乏手术麻醉相关知识、担忧疾病预后、术后并发症及经济负担等有

关。

二、知识缺乏：缺乏有关术前准备的知识。

三、疼痛：与外科疾病有关。

四、营养失调：低于机体需要量

五、睡眠型态紊乱：与不适应住院环境、担忧疾病预后有关。

护理措施

（一）、生理准备

（二）、心理准备

（一）、生理准备

L般准备］

1、呼吸道准备

指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰；

有吸烟嗜好者术前2周戒烟；

肺部感染或咳脓痰者；

20

有哮喘发作者用地米作雾化吸入。

2、胃肠道准备：（1）术前12小时禁食、4小时禁水

（2）术前1-2天流质饮食

（3）幽门梗阻术前用温生理盐水洗胃，减轻粘膜水肿

（4）结肠或直肠手术，术前3日口服甲硝噪或新霉素

（5）术前1日晚清洁胃肠道

3、术前体位训练和排便训练

4、手术区皮肤准备

（1）颅脑手术皮肤准备

（2）颈部上起下唇，下至胸骨角，两侧至斜方肌前缘

（3）胸部上起锁骨上部，下至脐水平

前后胸范围均超过中线5cm

（4）上腹部上起乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，并去

掉毛发。

（5）下腹部上起剑突水平，下大腿上1/3皮肤。

（6）肾区上起乳头连线，下至耻骨联合，，前后均过中线。

21

（7）会阴部上起脐水平，下至大腿上1/3,包括整个会阴区和臀部。

（8）四肢以切口为中心上下20cm,一般多准备患侧整个肢体。

附：手术区皮肤准备

充分清洁手术野皮肤，剃除毛发

（1）一般皮肤准备范围

（2）备皮方法：

1）用物剃毛刀架及刀片、弯盘、肥皂液球、持物钳，橡胶单、治疗

巾、毛巾、手电筒等。

2）操作步骤p48

（3）注意事项

1）、剃毛刀片应锐利

2）、温肥皂水润肤

3）、绷紧皮肤，不可逆行

4）、剃毛后检查

5）、关闭窗户，注意保暖

6）、腹部手术清洁脐部

4、减轻疼痛

5、休息

消除失眠诱因

创造良好环境

提供放松技术

减少白天睡眠

必要时予安定

6、其他准备

手术前日的护理：备血、安定

手术日晨的护理：

（1）、测T、P、R、BP

（2）、术日晨禁食、水，骨、关节手术区域皮肤用75%酒精消毒后

无菌巾包扎，更换清洁衣裤。

22

（3）、按手术需要置胃管，导尿管。

（4）、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。

（5）、遵医嘱术前用药。

（6）、按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带

入手术室

2、特殊准备

（1）营养不良血清白蛋白＜30g/L,需补充白蛋白或输注新鲜血浆。

（2）纠正谁、电解质、酸碱失衡

（3）心血管疾病

高血压降至160/100mmHg以下

心率失常过快，口服心得安10mg,tid,过缓，皮下注射阿托品

0.5-lmg,

急性心肌梗塞6个月内不执行择期手术

心衰控制4周后进行手术

(4)肝脏疾病需经长时间的多次少量输注血浆，术前补足Vk并对

症准备。

(5)肾脏纠正肾功能，PCV>30%,BUN<37.5mmol/L,肌好<

530umol/L,血清钾<6.5mmol/L方可手术

(6)糖尿病控制在血糖5.6-11.2mmol/L,尿糖(+)-(++)

(二)、心理准备

加强与病人交流沟通，建立良好护患关系

深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识

例举成功病例、现身说法

及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导

急症手术准备：

立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。

立即建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

急查血、尿、便常规，凝血时间，血型、交叉试验等。

立即输血，补充血容量，缓解休克状态。

术前用药，排尿，送手术室。

练习题

1.关于手术当天早晨的准备的说法，下列哪项是错误的：

A、为病人测量体温、脉搏、呼吸及血压

23

B、按医嘱给术前用药

C、协助病人更换清洁衣裤、戴帽子，女病人应先梳头，取下发夹

D、进手术室前一般不必排尿

E、将病历及有关手术需要资料交给手术室人员

2.手术前至少应在多长时间内避免吸烟：C

A、1天

B、3天

C、2周

D、3周

E、1月

3.上腹部手术备皮范围为：A

A、上起乳头联线，两侧至腋中线下至耻骨联合及会阴部，并剃除阴毛

B、上起脐部，两侧至腋中线下至耻骨联合及会阴部,并剃除阴毛，

C、上起骼脊，两侧至腋中线下至耻骨联合及会阴部,并剃除阴毛，

D、上起乳头联线〃两侧至腋后线下至耻骨联合及会阴部,并剃除阴毛,E、

上起骼脊〃两侧至腋后线下至耻骨联合及会阴部，并剃除阴毛

5、胃肠道手术的术前准备，下列那项是错误的。

A.手术前Id开始进流质饮食B.手术前12h开始禁食

C.手术前4h开始禁止饮水D.必要时可使用胃肠减压

E.手术前2~3d开始应用抗生素

6、手术病人一般在术前12h开始禁食、4h开始禁饮的理由是。

A.让胃肠道适当的休息B.防止麻醉或手术过程中发生呕吐

C.减少胃肠道手术时的污染D.防止术后腹胀

E.减少术后排便

7、下列呼吸道方面的手术前准备中那项是错误的。

A.吸烟病人必须停止吸烟1~2周B.鼓励病人练习深呼吸和咳嗽

C.痰液稠厚者可用雾化吸入D.哮喘经常发作者可给予地塞米松

E.咳嗽明显者可给与镇咳剂

24

8、对心力衰竭的病人最好是在心力衰竭控制多长时间后进行择期手

术。

A.3d以后B.1周之后C.2周之后D.3~4周之后E.1个月之后

9、手术前常规禁食的目的是。

A.避免胃膨胀而妨碍手术B.防止围手术期的呕吐和误吸

C.防止术后膨胀D.防止术后肠麻痹E.防止术后便秘

10、、男性病人，45岁，欲择期行腹股沟斜疝修补术，一般情况尚好，

BP：140/95mmHg,针对这一，情■况应选择下列那项处理。

A.用降压药使血压下降至正常水平B.可以不用降压药物

C.用降压药使血压稍有下降D.用降压药使血压显著下降

E.用降压药使血压下降至略低于正常水平

11、对偶发性期外收缩成年人进行手术前准备，给与。

A.西地兰0、4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉缓推

B.心得安15mg口服每日3次C.阿托品0、5mg,皮下注射

D.地高辛0、25mg口服每日1~2次E.一般不需特殊处理

12、、手术前准备的最根本目的是。

A.促进切口良好愈合、B.防止术后感染

C.是病人尽可能接近于生理状态，提高对手术的耐受力

D.防止术中各种并发症发生E.促进术后早日康复

13、术前常规禁食的时间是。

A.禁食4小时、禁饮2小时B.禁食6小时、禁饮2小时

C.禁食8小时、禁饮3小时D.禁食10小时、禁饮3小时

E.禁食12小时、禁饮4小时

25

14、心肌梗塞病人，择期手术的合适时机是在发病后。

A.2~3月，无心绞痛发作B.3~4月，无心绞痛发作

C.4~5月，无心绞痛发作D.5~6月，无心绞痛发作

E.6月以上，无心绞痛发作

15、已确诊为晚期胃窦癌伴幽门梗阻和大便潜血，应行。

A.急诊手术B.择期手术C.限期手术D.紧急手术E.不宜手术

16、糖尿病病人需行大手术，术前对高血糖的处理是。

A.使血糖略低于正常B.控制血糖于正常水平

C.血糖呈轻度增高D.尿糖需阴性

E.不需处理

第二节手术后病人的护理

重点：

1、术后体位的安置

2、术后常见不适及护理

3、术后常见并发症

难点：

术后切口和引流管护理

第二节手术后病人的护理

术后护理：

是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。

护理评估

（一）健康史查看术后记录，对麻醉种类、手术方式、术中出血量、

尿量、用药情况、引流管安放的位置、名称等进行全面了解。

（二）身体状况了解目前病人的健康状况和存在的健康问题，充分

评估术后可能出现的并发症。如：麻醉恢复、呼吸、循环、体温、疼

痛、切口、引流等情况。

（三）心里-社会状况

26

护理诊断

1、清理呼吸道无效

2、体液不足

3、舒适的改变

4、活动无耐力

5、有感染的危险

6、知识缺乏

护理措施

术后准备好床单，平稳搬运病人

（一）体位

1、全麻未清醒，去枕平卧，头偏向一侧

2、休克者，中凹位

3、蛛网膜下腔麻醉，平卧12小时以上

4、硬脑膜外麻醉，平卧6-8小时。

5、颅脑手术，斜坡位。

6、颈、胸手术，高半坐卧位

7、腹部手术，低半坐卧位或斜坡位

8、腹腔污染，半坐卧位

9、脊柱、臀部手术，俯卧位或平卧位

10、会阴手术，截石位

11、骨科手术，仰卧于硬板床

护理措施

（二）维持呼吸与循环功能

1、严密观察生命体征

（1）、大手术，术后24小时内，每15-20分钟测血压、脉搏、呼吸、

体温一次，病情稳定后可每1-2小时测一次。

（2）、中小手术，术后24小时内每1小时测一次、24小时后，病情

稳定可每4-8小时测一次。

护理措施

27

2、保持呼吸道通畅

防止舌后坠

鼓励排痰和深呼吸及吸氧

警惕ARDS和肺部感染

有胸腹带者，包扎松紧适宜

（三）静脉补液

（四）术后常见不适

疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留。

术后切口疼痛的预防

护理措施

（五）切口及引流管护理

1、切口护理

（1）、观察切口敷料情况

（2）、严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥

（3）、切口有感染征象时局部热敷理疗

（4）、昏迷、躁动病人和小儿给予约束

（5）、抗生素的使用

（6）、改善病人营养状况

（7）、及时处理易致腹内压增高因素

2、切口愈合分甲、已、丙级愈合三种。切口分1、2、3

3、切口拆线时间头面颈部4-5天；下腹部、会阴部6-7天；胸部、

上腹部、背部及臀部7-9天；四肢10-12天；减涨缝合14天以上。

4、引流管的护理

（1）、妥善固定，切勿接错、脱落

（2）、保持有效引流，定时挤压，避免扭曲或压迫折叠

（3）、定时观察、记录颜色、量和性质（水柱波动）

（4）、定期冲洗和更换引流袋，无菌操作

（5）、掌握拔管指征、时间、方法，及拔管后的观察

28

护理措施

（六）加强心里护理

（七）健康教育饮食和活动

第三节手术后并发症的

预防和护理

术后出血、切口感染、切口裂开、肺部并发症、尿路感染、深静脉

栓塞

作业题

简述术后切口和引流管护理

练习

1、术后采取的卧位中哪项不妥:

A.术后全麻病人去枕平卧，头向一侧B.颈部手术后取仰卧位C.脊柱

术后一般平卧于硬板床D.颅脑术后可取头高斜坡卧位

2、术后切口裂开的原因是：

A.过早进食B.剧烈咳嗽C.尿潴留D.营养不良E.严重腹胀

3、.硬膜外麻醉术病人宜采取的体位是（

）

A.去枕平卧、头偏向一侧B.侧卧位

C.半卧位D,平卧位

练习

4、.低血容量性休克的早期，机体尚能代偿，丧失的血容量（）

A.小于20%B.在20%与25%之间

C.在25%与30%之间D.在30%与35%之间

5、.预防手术切口感染的最重要的措施是（）

A.遵守无菌操作原则B.使用抗生素

C.纠正贫血和低蛋白血症D.放置引流管

6、下列哪项不是手术后并发症

A.出血B.肺不张和肺炎C.切口感染和裂开D.伤口疼痛E.血栓

性静脉炎

练习

7、.全身麻醉患者清醒前最危险的意外及并发症是

A.呕吐物窒息B.体温过低C.坠床D.引流管脱落E.意外

损伤

29

9、全身麻醉病人清醒前，下列哪项护理最重要

A.每15min测生命体征一次

B.去枕平卧，头偏向一侧

C.保持输液道通畅

D.注意观察伤口渗血情况E.防止意外损伤

练习

10、.多系统器官功能衰竭，多数情况下，首先受累的器官是

A.心B.肝C.肺D.肾E.脑

11、属于择期手术的是

A胃癌B胃溃疡C嵌顿疝D急性阑尾炎

12、术前备皮的目的是

A为医生扩大手术视野B除去手术区域的微生物

C减少皮肤上微生物的数量D增强皮肤对微生物的自然抵抗力

13、代谢性酸中毒最突出的表现是

A疲乏，眩晕，嗜睡B感觉迟钝或烦躁

C呼吸深而快，带有酮味D心率加快，血压偏低

练习

14、非胃肠道手术，术前禁食的时间是

A4小时B6小时C8小时D12小时

15、病人对手术耐受不良是指

A全身情况欠佳B重要器官有器质性病变

C只进行一般性准备便可手术D外科疾病对全身只有较少影响

外科休克病人的护理

第一节概述

定义

㈠休克

休克是人体对有效循环血量锐减的反应。

是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不

足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。引

起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急

剧减少。

㈡有效循环血量

是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的

30

80%—90%。

㈢影响有效循环血量的因素

1.充足的血容量

2.有效的心排出量

3.良好的周围血管张力

任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。

分类

临床上常根据引起休克的原因分五类：

1.低血容量性休克

包括失血性休克和创伤性休克

2.感染性休克

3.心源性休克

4.神经源性休克

5.过敏性休克

失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型

病理生理

㈠微循环的改变

1、微循环收缩期

2、微循环扩张期

3、微循环衰竭期

㈡代谢变化

㈢内脏器官的继发性损害

若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰

竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF）,是休克病

人死亡的主要因素。

休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首

先

受累。

心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。

治疗原则

1.尽早去除休克的原因

2.尽快恢复有效循环血量

3.改善微循环

4.增进心功能

5.纠正代谢失调

第二节失血性休克

护理评估

护理诊断

31

护理措施

护理评估

㈠健康史

病因主要有：

1.外伤失血

2.胃肠道出血

3.产科出血

4.医源性问题

5.凝血疾病

6.动脉瘤或肿瘤自发破裂

㈡身心状况

㈢诊断检查

休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以

及凝血机制等方面。

1.血流动力学监测

(1)动脉压

血压测定是常规的监测项目。

脉压低于20mmHg,且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。

通常认为血压低于90/60mmHg,可判断为休克。

⑵中心静脉压(CVP)

代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功

能。

CVP正常值为5—10cmH2Oo

低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心

能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。

⑶肺毛细血管楔压(PCWP)

反映肺静脉、左心房、左心室的压力。

正常值为8—12mmHgo

心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，

PCWP降低，提示血容量不足。

2.血气分析与呼吸监测

动脉血氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)是重要的监测指

标。

PaO2正常值为85—lOOmmHg,PaC02正常值为35—45mmHgo32

休克时，因肺过度换气，可致PaC02低于正常；若换气不足，PaC02

明显升高。高于60mmHg,吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人

呼吸窘迫综合征（ARDS）。

3.肾功能监测

尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的

监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。

尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。

4.酸碱平衡与电解质监测

动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。

动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为

1—2mmol/Lo

注意血钾浓度的增高。

5.凝血机理监测

血小板计数低于80X109/L,纤维蛋白原少于1.5g/L,凝血酶原时间

较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。

6.红细胞压积与血红蛋白测定

7.脉搏

临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无

休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。

护理诊断

⑴体液不足与大量或迅速的失血有关

⑵心输出量减少与体液不足或心功能下降有关

⑶组织灌注量改变与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少

有关

（4）气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关

⑸组织完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因

分泌物、引流液等刺激皮肤有关

（6）有感染的危险与大量失血及免疫能力低下有关

⑺活动无耐力与心输出量减少，气体交换障碍有关⑻舒适的

改变与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关

⑼自我照顾能力不足与机体虚弱无力有关

（10）对死亡的焦虑与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自

身有生命危险有关

（11）家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力

有关

护理措施

33

休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。

㈠扩充血容量

是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。

对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手

术止血治疗。

扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液,

胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。

可尽快建立两条以上的静脉通道。

㈡抗休克裤的应用与护理

㈢维持呼吸道通畅

遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%?a50%氧浓度，每分钟6?a8L

的流量，以提高肺静脉血氧浓度。

㈣保持安静，避免过多的搬动

休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o?a20o,头及胸部抬高20o

?a30Oo

㈤体温调节措施

休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来

保暖。

注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温。

因预防伤害

（七）心理支持

（2作好术前准备

（如术后护理

（十）健康教育

第三节感染性休克

概述

护理评估

护理诊断

护理措施

概述

㈠病理生理变化

与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化

和内脏继发性损害比失血性休克严重。

㈡分类

根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：

34

1.低排高阻型（冷休克）

特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。

2.高排低阻型（暖休克）

特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。

护理评估

㈠健康史

能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、

霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。

㈡身心状况

护理诊断

⑴体液不足与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关

⑵心输出量减少与体液不足及心功能下降有关

⑶组织灌注改变与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少有

关

(4)气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关

⑸清理呼吸道无效与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关

（6）营养失调