漏斗胸的外科治疗

漏斗胸的外科治疗青心医院胸外科2021/3/29星期一1一、概述胸壁常见畸形

漏斗胸鸡胸2021/3/29星期一2一、概述以胸骨剑突为中心的前胸壁凹陷范围包括胸骨下端下陷，两侧肋软骨向后凹陷最常见的胸壁畸形，占胸壁畸形的90％，发病率1/30015～40%的病例有家族史，有一定的遗传性2021/3/29星期一3一、概述胸骨向前隆起，可伴发肋外翻、肋骨内陷等畸形男女比例为4:1，与漏斗胸相似发病率为胸壁畸形的6～22％早期发现的轻度畸形约半数可在青春期自愈病人多在青少年时谋求治疗2021/3/29星期一4一、概述漏斗胸的影响－生理方面：胸骨及肋骨凹陷压迫心脏，心脏搏动受限；严重时心脏移位或转位，大血管扭曲；胸腔容积减小，肺扩张受到限制；时间越长，损害越严重。－心理方面：生理原因导致自尊心受伤害，产生自卑感；容易出现性格上的改变，导致心理障碍；可出现羞耻感、社交障碍、自闭、抑郁等心理问题。2021/3/29星期一5二、病因具体病因不清楚，通常认为与以下因素有关。1.膈肌中心腱短缩：膈肌中心腱缩短牵拉胸骨和肋软骨使之向后凹陷,从而形成漏斗胸畸形，但手术中并未发现短缩的膈肌中心腱,患儿的影像学检查结果也不支持该学说。2.呼吸道阻塞：呼吸道存在阻塞的患儿因吸气性呼吸困难而用力吸气,长时间就会形成漏斗胸畸形。大多数呼吸道阻塞的患儿并没有发生漏斗胸,漏斗胸患儿也不一定存在呼吸道的阻塞,这说明呼吸道阻塞只是一个诱因。3.部分前方膈肌肌肉纤维化：部分前方膈肌肌肉纤维化而向后牵拉胸骨和下部分肋软骨可能是造成漏斗胸的原因2021/3/29星期一6二、病因4.骨和肋软骨发育障碍：认为漏斗胸的形成是因为胸骨和肋软骨发育障碍,继而造成胸骨和肋软骨生物力学性能下降,在呼吸肌的作用下,生物力学性能下降的胸骨和肋软骨就会向后方凹陷,从而形成漏斗胸畸形，至今还未获得直接证据。5.结缔组织异常：漏斗胸常合并骨骼肌肉系统疾病,如脊柱侧弯、Marfan综合征、先天性髋关节脱位、肌病、脊柱后凸等,提示漏斗胸的形成与结缔组织异常有一定关系。6.遗传因素：约15～40%的患儿有家族史，遗传因素越来越受到重视。2021/3/29星期一7IA型：对称型，凹陷最低点位于中线，左右对称，范围局限IB型：对称型，凹陷最低点位于中线，左右对称，范围广，扁平胸三、Park分型2021/3/29星期一8IIA1型：凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围局限IIA2型：凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围广，一侧扁平三、Park分型2021/3/29星期一9IIA3型：凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围广，沿胸骨形成自上而下纵贯胸壁的凹陷，也称“峡谷型”IIB型：凹陷最低点位于中线，一侧凹陷程度比对侧明显（α角<β角）三、Park分型2021/3/29星期一10IIc

混合型:

合并2A和2B三、Park分型2021/3/29星期一11Hollow指数（Hollowindex，HI)HI=仰卧位凹陷容水量/体表面积，已很少应用四、漏斗胸评估2021/3/29星期一12四、漏斗胸评估2.漏斗指数（funnelindex，FI）FI=(漏斗胸凹陷长轴×凹陷短轴×凹陷深度)/（胸骨长度×胸廓横径×胸骨角到椎体前最短距离）轻度<0.2，中度0.2～0.3，重度>0.32021/3/29星期一13四、漏斗胸评估3.Haller指数又称CT指数，为CT扫描胸廓最凹陷处的横径和前后径的比值，新的评估指标2021/3/29星期一14Haller指数与漏斗胸分度轻度:<3.2重度:3.5-6中度:3.2-3.5极重度:>6.02021/3/29星期一15五、外科治疗胸廓抬举术胸骨翻转术NUSS手术2021/3/29星期一16五、外科治疗效果较差、手术复发率高手术创伤大2021/3/29星期一17五、外科治疗DonaldNuss

于1987年提出设想并开创了漏斗胸的微创手术治疗新时代。2021/3/29星期一18五、外科治疗2021/3/29星期一19手术指征手术指征：1、CTHaller指数大于3.252、肺功能显示限制性或阻塞性气道病变3、心电图、心超显示不完全性右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常4、畸形进展且合并明显症状5、外观畸形使患者不能忍受符合2项或2项以上即具备手术指征心理影响也很重要，是选择手术的重要因素五、外科治疗2021/3/29星期一20手术时机手术时机：NUSS手术年龄跨度较大，最佳手术年龄6～12岁骨骼可塑性强、术后效果佳术后恢复快早期消除心肺压迫早期纠正患儿心理障碍术后复发率低五、外科治疗2021/3/29星期一21手术所需器材—折板器、穿通器、转板器、PectusBar2021/3/29星期一22五、外科治疗2021/3/29星期一23钢板的长度----测得值减去2~3厘米（皮下脂肪的厚度）估计钢板的弧度、高度五、外科治疗2021/3/29星期一24五、外科治疗2021/3/29星期一25胸骨凹陷最低点同一水平的腋前线和腋中线间作横形或纵形切口，两侧皮肤切口1.5cm~2.0cm，如需要可打开胸大肌，保留肋间外肌，并制作两侧皮下隧道五、外科治疗2021/3/29星期一26五、外科治疗2021/3/29星期一27翻转器翻转支撑钢板使其弓背向上，支撑于胸骨后五、外科治疗2021/3/29星期一28钢板翻转后，通过胸腔镜检查胸腔情况五、外科治疗2021/3/29星期一29置入固定片，支撑架与固定片呈T形五、外科治疗2021/3/29星期一30将固定片及支架缝合固定于肋骨骨膜或临近肌肉组织五、外科治疗2021/3/29星期一31固定片及支架的各点固定以及交叉固定五、外科治疗2021/3/29星期一32五、外科治疗2021/3/29星期一33手术效果图五、外科治疗2021/3/29星期一34五、外科治疗2021/3/29星期一35是否使用胸腔镜？国内有不使用胸腔镜的报道NUSS教授本人坚持使用胸腔镜，确保手术安全，有助于将来拔出钢板五、外科治疗2021/3/29星期一36手术效果评估手术效果评估：1、X线胸片胸骨的改变2、胸廓外观的效果3、患者和家属的满意程度4、胸廓的饱满程度、伸展性和弹性符合4项为优、3项为良、2项为中、0~1项为差五、外科治疗2021/3/29星期一37术后注意事项注意姿势、体位；不翻滚，少屈曲；平时站立、行走时要保持腰背挺直，不要弯腰含胸；伤口完全愈合后方可沐浴（拆线后2～3周）睡觉保持平卧，避免碰撞伤口及周围，避免外伤、剧烈运动，造成钢板移位影响手术效果或损伤肋间血管及组织。术后1月即可正常上学及工作，在拆除钢板前避免MRI检查。术后1月内避免持、背重物（包括较重的书包）及弯腰动作，不猛的扭动上身。1个月复查后可以进行常规活动。如伤口周围局部突起、肿胀、有分泌物应立即复诊。五、外科治疗--术后注意事项2021/3/29星期一38术后注意事项6、后3月内不要弯腰搬重物，尽量避免剧烈运动，避免与身体的接触性运动，而后可恢复正常运动。7、支架在体内保留2～4年，要定期复诊评估胸壁畸形矫正的效果，取出支架前不要进行对抗性运动。8、如患儿生长发育较快，胸廓增长迅速，可能出现钢板移位或双侧凹陷压迫肋骨，应及时复诊。9、如有外伤、呼吸困难、面色苍白应立即复诊，拍胸部正侧位片。10、取出钢板后2天内应限制运动，以后完全恢复正常，以后每年应随访1次评估胸壁矫形效果。五、外科治疗--术后注意事项2021/3/29星期一39取钢板手术时机取钢板手术时机：常规钢板保留2～4年胸壁矫形满意者2年后可取出钢板大年龄、重度漏斗胸、术后复发者可适度延长五、外科治疗2021/3/29星期一40复旦大学儿科医院资料（180例）并发症发生率（％）死亡心脏穿通伤心包损伤无菌性心包炎气胸穿刺抽吸胸腔引流胸腔积液穿刺抽液胸腔引流术中钢板向后下滑脱肺部并发症切口感染003(1.6%)1(0.56%)20(11.1%)5112(6.7%)421（0.56%）

2（1.1%）

2（1.1%）早期并发症五、外科治疗2021/3/29星期一41并发症发生率（％）钢板移位再手术获得性脊柱侧弯严重钢板金属过敏取出固定片矫形过度（鸡胸）钢板压迫肋骨提早取出钢板肋骨局部突出2（1.1%）23（1.6%）1(0.56%)2（1.1%）3

5（2.8%）

后期并发症复旦大学儿科医院资料（180例）五、外科治疗2021/3/29星期一42提前取钢板指征提前取钢板指征：胸廓生长发育过快，钢板压迫肋软骨胸廓矫形过度-鸡胸胸廓进行性不对称胸部疼痛导致脊柱侧弯钢板