右室流出道室速消融病例

射频消融治疗右室流出道室速一例

2021/3/29星期一1病史女性患者，39岁。阵发性心悸、气短13年，加重2月。期间曾有晕厥史，间断服用“胺碘酮”治疗。既往无明确高血压病、糖尿病、冠心病史，无传染病史。家族成员无类似病史。2021/3/29星期一2体查BP102/66mmHg、P150次/分叩诊心界向左下扩大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间外1cm。未闻及明显杂音。2021/3/29星期一3发作心电图2021/3/29星期一4心电监护记录2021/3/29星期一52021/3/29星期一6心脏超声2021/3/29星期一7心脏MRI2021/3/29星期一8胸部X线2021/3/29星期一9相关实验室检查WBC5.62*109/L，HGB127g/L，Plt41*109/L（后复查为64*109/L）PBG7.27mmol/L，TC2.57mmol/L，LDH255U/L，TP54.79g/L，Cr66.4umol/L，K3.89mmol/LT32.36ug/L，T4169.86ug/L，FT39.28pmol/L，FT426.87pmol/L，TSH<0.01mIU/MlBNP1060pg/mL.2021/3/29星期一10甲状腺ECT、碘131甲状腺ECT：甲状腺双叶多发无功能区碘131：甲状腺摄碘功能减低专科会诊意见：诊断：“桥本氏甲亢”治疗：他巴唑优甲乐2021/3/29星期一11诊断

心律失常右室流出道室速(RVOT-VT)扩张型心肌病？桥本氏甲亢2021/3/29星期一12治疗琥珀酸美托洛尔47.5mgqd贝那普利5mgqd螺内酯40mgqd胺碘酮静脉泵人门冬氨酸钾镁2givdqd2021/3/29星期一13疗效及出院医嘱：琥珀酸美托洛尔47.5mgqd贝那普利5mgqd螺内酯20mgqd2021/3/29星期一14一月后再次入院：射频消融术消融导管：8F蓝加硬放电2次，累积时间310秒功率40w，温度50摄氏度2021/3/29星期一152021/3/29星期一162021/3/29星期一172021/3/29星期一182021/3/29星期一192021/3/29星期一20术后心电图2021/3/29星期一21术后动态心电图：2021/3/29星期一22出院医嘱及随访琥珀酸美托洛尔23.75mgqd贝那普利5mgqd螺内酯20mgqd3个月后复查动态心电图：提示偶发室早2021/3/29星期一23特发性室速的定义特发性室速（IVT）：目前的诊断技术未能发现明确的器质性心脏疾病临床证据，也排除了代谢或电解质异常及长QT间期综合征的室性心动过速。部分特发性室速患者，其心脏并非完全正常，部分RVOT室速MRI检查发现右室形态学异常，心肌心内膜活检也证实部分病例心肌细胞肥厚、变性、肌束排列紊乱及间质纤维化。此外，无休止性室速或持续时间较长的室速，也可能导致心动过速性心肌病。所以特发性室速的确诊的主要依据是心动过速与心脏扩大的先后顺序，而消融成功后心脏基本恢复正常也是重要指标之一。2021/3/29星期一24RVOT-VT的临床表现：心电图呈左束支阻滞伴正常电轴或右偏，室速发作多为非持续型，表现为单形性反复性室速。占特发性室速的70~80%2021/3/29星期一25RVOT-VT的体表心电图特征与定位LBBB形室速，电轴右偏或正常者，室速起源于右室流出道，一般QRS波群时限在0.14~0.16秒。LBBB伴电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联主波向下（Qs、Qr），室速起源于流出道偏间隔部。LBBB伴电轴正常，Ⅰ导联主波向上（R、Rs），室速起源于流出道偏游离壁。介于间隔、游离壁之间的区域,Ⅰ导联QRS波群振幅偏小，QRS波较窄，呈rs、qR、qRs型，电轴表现正常或轻度右偏通常aVL导联呈QS型。2021/3/29星期一26胸前导联R/S波移行特点：R波振幅逐渐增高，一般在V3-V5导联开始出现R>S。胸前导联R/S波移行快，提示室速起源点高，偏肺动脉瓣或偏游离壁。胸前导联R/S波移行慢，V4或V5导联才出现R>S,则提示室速起源点低，或偏间隔。2021/3/29星期一272021/3/29星期一28射频消融治疗特发性室速的指征明确适应证：有症状的持续性或非持续单形性室速，药物治疗无效或不能耐受，或者不愿意接受长期药物治疗的病人。非适应证：药物治疗有效，能耐受药物治疗且不愿意接受射频消融治疗者；临床无症状的非持续性室速患者；多形性室速或血液动力学不能耐受手术者；致心律失常性右室心肌病室速；室速在电生理检查中无法诱发的患者。2021/3/29星期一29RVOT-VT的射频消融术前需停用抗心律失常药物至少5个半衰期。股静脉途径一般选用大弯消融导管，如Webster加硬导管，双弯可调控导管操作更为灵活。在导管进入右室流出道后，宜选用LAO45°投照进行标测及消融。RVOT-VT的标测采用激动顺序标测和起搏标测两种方法，采用两种方法结合标测靶点更快捷准确，首先选用激动顺序标测初步确定最早心室激动区域，然后在此范围内采用起搏标测进行精细标测定位，也可在体表ECG预测的室速起源区内直接采用起搏标测寻找理想靶点。2021/3/29星期一30激动顺序标测：在室速发作时，血液动力学稳定状态下在心内膜标测到较体表ECGQRS波提前的最早局部兴奋电位（>25ms）或浦肯也电位。起搏标测：用消融导管在心室内不同部位以室速发作相同频率起搏，寻找与室速12导联QRS形态一致的部位为靶点起搏标测时，要求以术中描记的室速心电图图形作为参照，以排除不同次描记心电图的异常影响，理想靶点处的起搏12导联心电图与自发的室速的QRS波群形态完全相同，这对确定消融靶点的可靠程度最佳。2021/3/29星期一31一般在室速持续下进行放电消融，以便评价疗效。消融成功的标志（消融终点）：放电后室速终止或室早消失；消融后即刻及30分钟内，重