临床血栓性微血管病定义、临床特征、发病机制、诊断、治疗策略及要点总结

临床血栓性微血管病定义、临床特征、发病机制、诊断、治疗策略及要点总结TMA定义血栓性微血管病（TMA）是一种病理性改变，肾脏是TMA最常见受累器官，其他脏器包括中枢神经、心血管、呼吸及消化系统。TMA的临床特征微血管病性溶血性贫血（MAHA）：非免疫性血管内溶血，急骤起病、Hb下降、LDH升高、间接胆红素升高、血涂片较多破碎红细胞Coombs'阴性；血小板减少；微血栓形成：缺血引起的相关器官功能损伤。TMA的病理特征毛细血管内微小血栓形成→小动脉和毛细血管狭窄内皮细胞损伤、内皮增厚、基质扩张→红细胞机械性破碎TMA临床分类TMA：血栓性微血管病；HUS：溶血尿毒综合征；TTP：血栓性血小板减少性紫癜；CHF：补体H因子；ADAMTS13：金属蛋白酶域蛋白家族13号成员。各种类型TMA的比较TMA发病机制TTP发病机制内皮细胞异常释放的超大分子VWF（UL-VWF）；血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏；其它：补体异常活化、血小板异常活化等。HUS的发病机制毒素损伤血管内皮细胞、肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞等。aHUS的发病机制主要由补体替代途径的调节基因（CFH、CFI、CD46）及补体固有成分（B因子、C3）突变或CFH自身抗体所致。TMA诊断诊断流程TMA临床表现（1）出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血（2）MAHA：多为轻、中度贫血，可伴黄疸（3）神经精神症状：意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，缺乏典型表现，以发作性、多变性为特点（4）肾脏损害：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高（5）发热：＞37.5℃（6）胸痛、腹痛、乏力、关节痛、肌肉痛等其他器官损伤TTP的诊断（1）疑似TTP患者可根据PLASMIC评分进行发病危险度评估。（2）详细的诊断流程TMA治疗进展TTP的治疗策略（1）血浆置换适用于iTTP的治疗和临床中/高度怀疑TTP的初始紧急治疗，一旦怀疑，应尽快（数小时而不是数日内）启动血浆置换治疗，无需等待ADAMTS13结果而延误血浆置换！目的：去除抗ADAMTS13抑制物，补充有活性的ADAMTS13；技术要点：血浆置换量：1～1.5TPV，2000～3000mL/次，40～60mL/kg/d；置换液体：FFP，当肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用；频率：每日1～2次；停止指征：血小板计数恢复正常连续2d后可逐渐延长血浆置换间隔直至停止，连续血浆置换5次仍未取得临床反应的患者不建议过早停止血浆置换，除继续相关治疗外还应积极寻找去除诱因。（2）免疫治疗①大剂量激素；②IVIG：疗效不及PE，仅适用于难治性TTP或多次复发的病例；③其他免疫抑制剂：硼替佐米、环孢素等（3）生物靶向治疗利妥昔单抗iTTP急性发作期使用利妥昔单抗可提升治疗有效率、降低早期死亡率、减少复发率、延长缓解期；利妥昔单抗推荐剂量为375mg/m²，每周1次，连续应用4周；小剂量利妥昔单抗治疗（100mg，每周1次，连用4周）的效果在探索中；建议利妥昔单抗在血浆置换后开始用药，与下次血浆置换间隔20～24h。卡普赛珠单抗（Caplacizumab）为靶向血管性血友病因子（vWF）片段的抗体。通过阻断超巨大血管性血友病因子（VWF）多聚体与血小板的相互作用，从而减少vWF介导的血小板黏附和血小板消耗；适用于获得性血栓性血小板减少性紫（aTTP）成年患者，与血浆置换和免疫抑制治疗联用；卡普赛珠单抗首次10mg静脉输注，次日起每日10mg皮下注射，停止血浆置换后仍需持续使用30d。（4）器官支持治疗尚未进行血浆置换的患者不宜进行血小板输注。血浆置换后，如出现危及生命的重要器官出血时，可考虑血小板输注。（5）其它NAC、抗血小板。（6）CTTP预防性血浆输注（q2～3w）、重组人ADAMTS13。疗效判断临床反应：经血浆置换等治疗后持续血小板计数≥100x109/L和LDH<1.5倍正常值上限，并且无新发器官缺血损伤或原有器官缺血损伤加重，经5次血浆置换治疗仍未取得临床反应者称为难治性TTP。HUS的治疗支持治疗：抗生素应用仍存在争议；血浆置换：当累及神经系统时可使用血浆置换术，无神经系统表现时应谨慎使用；生物靶向治疗：对于存在危及生命并发症的患者可考虑短期免疫吸附疗法和依库珠单抗治疗。aHUS的治疗一线药物为依库珠单抗，一旦怀疑补体介导的HUS尽量在24～48h内开始抗补体治疗。替代治疗为血浆置换，无法获得依库珠单抗的患者推荐采用。总结（1）TMA是一组具有共同病理特征，但病因、发病机制和治疗各异的综合征，总体预后不良；（2）对于TTP，及时充分的血浆置换