纤维肌痛综合征1

纤维肌痛综合征(Fibromyalgiasyndrome,FMS)2021/3/29星期一12021/3/29星期一22021/3/29星期一3概述非关节性风湿病,主要表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点,并伴有疲劳、焦虑、睡眠障碍；伴有精神、神经障碍等。按照ACR诊断标准，3%-7%人群患有FMS80%-90%为女性。任何年龄，主要见于成人，发病年龄多在25～45岁。在美国的患病率为2%2021/3/29星期一4英国一个调查资料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由风湿疾患所致，其中纤维肌痛综合症约占一半。美国风湿病协会指出原发性纤维肌痛综合征最常见的风湿病之一，仅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年内共诊治285例有骨骼肌肉系统疾病的患者，其中29%为OA，20%为原发性纤维肌痛综合征，16%为RA。亚洲国家中，日本有一篇报道，2年内在结缔组织病门诊共诊治182名风湿病患者，其中纤维肌痛综合征为11例，占总数的6%。列类风关(27.5%)、系统性红斑狼疮(16%)、系统性硬化症(10.4%)、干燥综合症(7.7%)等之后，居第七位。

2021/3/29星期一5纤维肌痛综合症的人群患病率109876543210女性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纤维肌痛综合症的百分数Wolfe,etal.ArthritisRheum.1995;38:19.2021/3/29星期一6FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGYunknown

[A]Occasionallyprecededby:*acuteviralsyndrome(HepatitisC,Parovirus)*physical(whiplash)oremotionaltrauma.*withdrawalofcertainmedication(especiallyglucocorticoids)Thesefactorsmaytriggeranunderlyingphysiologicalabnorm.alreadypresentintheformofgeneticpredispositione.g-alterationinneurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleepphysiologyandhormonalcontrol-immunesystemfunction,.2021/3/29星期一7FIBROMYALGIASYNDROME

[B]FibromyalgiasubsetsFSasdefinedbyACRcriteriaisnotonediseasebuttherearewelldescribedinassociationwithotherdisorders:1-Peripheralfibromyalgia(true(?)1ryFS)*Musclemicrotrauma*Muscledeconditioningduetodisuseasaresultofchronicpainresultsinsusceptibilitytomicrotrauma.*Increasedsubstancepresultsininflammatoryresponse.

2021/3/29星期一8FMS可与其他疾病重叠存在，称为慢性疼痛和疲劳综合症纤维肌痛综合征暴露综合征慢性疲劳综合症躯体形式障碍2021/3/29星期一9发病机制睡眠障碍

见于60%-90%的患者，表现为睡眠易醒多梦，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神经递质分泌异常

血清素(serotonin,5-HT)和P物质(substanceP)等神经递质在本病的发病中起重要作用血清素的前体是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在肠道被吸收后，大部分与血浆蛋白结合，小部分呈游离状态。游离的色氨酸可被载体携带通过血-脑屏障进入脑组织。然后，在5-HT能神经元中经羟化和脱羧作用生成5-HT。释放到突触间隙的5-HT，在部分被突触前神经末梢重摄取，部分经线粒体单胺氧化酶作用生成无活性的5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid）。2021/3/29星期一105-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺细胞中，由于它很难通过血-脑屏障，所以中枢神经系统与外周血中的5-HT分属两个系统。经研究发现：①纤维肌痛综合征病人血浆中游离色氨酸及其转运率（trannsportratio）减低。减低的程度与肌肉骨骼疼痛呈相关，即血浆浓度及转动比率越低，疼痛越明显。②血小板膜上的高亲合力的5-HT受体，丙咪嗪可与5-HT竞争性地结合到血小板受体上，用氚标记的丙咪嗪测定血小板膜上的的5-HT受体密度，发现纤维肌痛综合征比正常人受作用。③纤维肌前综合征现人脑组织中5-HT比正常人明显减少。实验表明，5-HT可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态，还可加强麻醉的镇痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯环庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羟吲哚乙酶转化，增加5-HT浓度，故对纤维肌痛综合征有一定疗效。相反，给予色氨酸羟化酶抑制剂—对氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)会出现纤维肌痛综合征样疼痛，停用这种药物后，疼痛消失。

2021/3/29星期一11P物质

增加神经元对兴奋性神经递质的敏感性在FMS患者，临床症状与CSF中P物质水平相关

Littlejohn发现，物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征病人产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与存在着持续的末梢伤害刺激有关。皮肤多型伤害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地从神经末梢释放病理量的P物质，引起局部血管扩张，血管通透性增强及一种神经源性炎症(neurogenicinflammmation)。神经末梢释放P物质后，背根神经节的初级感觉神经无将合成更多的P物质，以便维持一个恒定水平。合成的P物质同时向末梢和中枢双向传递，因此中枢神经系统的P物质含量增高。由于它的缓慢但持久而强烈的兴奋作用，中枢神经系统必会受到一定影响。

此外还发现在正常或高水平的5-HT存在下，P物质对感觉神经冲动的发放有一个阻尼作用。缺乏5-HT，它将失去这种控制作用，导致痛觉过敏。

2021/3/29星期一12P物质

fmole/ml

纤维肌痛综合症患者和对照组CSFP物质水平RusselletalArthritisandRheumatismVol37:1593-1601,199401020304050纤维肌痛综合症患者对照42.816.3P<0.0012021/3/29星期一135-羟色胺抑制下行传导系统含量降低NGF含量增加免疫紊乱FS患者体内白介素-2（IL-2）、α干扰素水平升高〔12〕，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此几种因子与免疫调节有关2021/3/29星期一14一些作者报道在纤维肌痛综合征病人的真皮-表皮交界处有免疫反应物沉积，用电子显微镜观察发现纤维肌痛综合病人肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤；组织缺氧及通透性增强。病人常述的原因不明的体重增加，手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与通透性增强有关。

此外，初步研究发现，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纤维肌痛综合征中升高。接受IL-2治疗的肿瘤病人会出生纤维肌痛综合征样症状，包括广泛的疼痛、睡眠障碍、晨僵及出现压痛点等。还发现α干扰素可引起疲乏。上述现象提示免疫调节紊乱。体内细胞因子水平异常可能与纤维肌痛综合征的发开门见山有关。2021/3/29星期一15纤维肌痛综合症患者和对照组CSF神经生长因子水平RusselletalJRheumatolVol26:1564-1569,1999NGFpg/ml

03060纤维肌痛综合症患者健康对照41.89.1P<0.0516.3疼痛对照2021/3/29星期一162021/3/29星期一172021/3/29星期一18纤维肌痛综合征的发病机制中枢敏感化中枢神经系统内神经可塑性改变，造成感觉冲动的放大后角是神经元在不同的状态下发生可塑性和结构调节变化的部位痛觉过敏/痛阈减低躯体感觉电位增加功能MRI显示中枢神经系统活动增加第二次疼痛的时间叠加现象神经源性炎症2021/3/29星期一19神经内分泌异常和自主神经系统异常睡眠结构改变：50%：－相异常躯体症状，睡眠时间缩短生长激素降低DHEA明显降低体位性低血压2021/3/29星期一202021/3/29星期一212021/3/29星期一222021/3/29星期一23FIBROMYALGIASYNDROME

OtherCriteria:(Oftenpresent):Symptoms:

1.Morningstiffness&“gelling”(unclearaetiology)2.Fatigueexacerbatedbyminorphysicalexertion(associatedwithalphasleepdisturbance).3.Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlesslegsyndrome,teethgrinding(bruxims)]4.Headache,Migraine5.Depression,anxiety6.Irritablebowelsyndromein40%:Abdominalpain,alternatinghabits(constipationanddiarrhea)7.Irritablebladdersyndrome:Urinaryfrequency,dysmenorrhea(menstrualcramping)2021/3/29星期一24FIBROMYALGIASYNDROME

Symptoms

13.Tempromandibularjointdysfunctionsyndrome:Tremendousfaceandheadpainin25%ofpatients+jaw&facialtendernessmisdiagnosedasms.andligamentproblems.14.Cognitiveormemoryimpairment.15.Multiplechemicalsensitivitysyndrome:Sensitivitytoodor,noise,brightlight,medicationandvariousfoodsiscommonin25%ofFMSandCFSpatients.Signs1.Cutaneoushyperaemiaonpalpationoftenderpointsorrollingofskin.2.Noobjectiveswellingor,neurologicalabnormalitiesonexam3.Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindings2021/3/29星期一25CharacteristicsofFSSymptomPercentofpatients.Widespreadpain97.62.Tenderness(11of18tenderpoints)90.13.Fatigue81.44.Morningstiffness(>15min.)77.05.Sleepdisturbance74.66.Paresthesias62.87.Headache52.88.Anxiety47.89.Dysmenorrheichistory40.610.Siccasymptoms35.811.Priordepression31.512.Irritablebowelsyndrome29.613.Urinaryurgency26.314.Raynaud'sphenomenon16.7TheACRalsoestablished18"tenderpoints"whicharecommonlyfoundinthesepatients.ToqualifyashavingFSapatientmusthavethefollowing:

2021/3/29星期一262021/3/29星期一27FMS患者临床表现往往不典型，可出现如图所示的多种异常表现2021/3/29星期一28常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病风湿病

狼疮

(SLE)：30%

类风湿关节炎：25%

干燥综合症

骨关节炎

感染和炎症

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

细小病毒感染2021/3/29星期一292021/3/29星期一302021/3/29星期一31中枢敏感化的临床表现痛觉过敏将非疼痛刺激转化成疼痛觉触觉内脏觉边缘系统被激活心理压力逃避行为/恐惧认知障碍2021/3/29星期一322021/3/29星期一332021/3/29星期一34实验室检查一般无实验室异常但为了排除其他疾病需做以下检查：血常规、血沉、CRPENA抗体以及ANA、ds-DNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X线片2021/3/29星期一35FIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGATIONS

-Lab.testsinFSarenormalbut-Performedtoexcludedisorderssimilartofibromyalgia&toinvestigateforpossibleassociatedconditions.Inallpts:CBC ESR Ca++AlkalinephosphataseCreatinineLiverfunctiontestsTSHUrinalysis2021/3/29星期一36FIBROMYALGIASYNDROME

Somepts:-R.FANA(SS,R.A,SLE)CPK-Plainx-ray(arthritis&otherpathology)-Sleepstudiestoevaluateforobstructivesleepapneainpts.withcompatiblesymptomsorsigns-EEG:evidenceofreducednon-rapideyemovements(REM)sleepwithinterruptionbyalphawave.

Notnecessary:-NCV EMG -CTMRI-Musclebiopsy2021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一39诊断标准目前沿用美国ACR1990年提出的诊断分类标准

（1）持续3个月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必须存在中轴骨骼的疼痛。在这个定义中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。

（2）用拇指按压（拇指平放，均匀地按压双侧每一点，压力为4kg／cm2）18个压痛点中至少有11个疼痛。

同时符合以上2个条件，并排除其他风湿病者，就可诊断为纤维肌痛综合征。

2021/3/29星期一4018个压痛点

1）双侧后枕部的枕下肌肉附着处；

2）双侧斜方肌上缘的中点；

3）双侧下颈部：C5～7颈椎横突间隙的前面；

4）双侧冈上肌起点处，肩胛上近中线处；

5）双侧第2肋与第2肋软骨连接处，正位于连接处外侧上缘；

6）双侧肱骨外上髁侧面，肱骨外上髁远端2cm处；

7）双侧臀肌：臀部外上相限臀肌前皱褶处；

8）双侧大转子：转子粗隆后方；

9）双侧膝部：中间的脂肪垫关节皱褶线近端。2021/3/29星期一412021/3/29星期一42鉴别诊断类风湿关节炎风湿性多肌痛精神性风湿痛慢性疲劳综合征肌筋膜痛综合征2021/3/29星期一43与类风湿关节炎(RA)的鉴别相似之处:

均有全身广泛性疼痛发僵及关节肿胀的感觉与RA的不同之处：FMS疼痛分布范围较广泛,较少局限于关节,多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位FMS的关节无肿胀的客观证据FMS晨僵时间比RA短FMS实验室检查(如RF、ESR等)正常2021/3/29星期一44与风湿性多肌痛的鉴别以下为风湿性多肌痛具备而FMS不具备：多见于60岁以上老人疼痛主要表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛，无明确压痛点血沉快滑膜活检示炎性改变对激素敏感2021/3/29星期一45与精神性风湿痛的鉴别以下患者倾向于精神性风湿痛：有带感情色彩的症状，如把疼痛描述成刀割炎烧样剧痛，或描述为麻木发紧针扎样，或压迫性疼痛这些症状常定位模糊，变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响患者常有精神或情感紊乱如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病2021/3/29星期一46与慢性疲劳综合症的鉴别以下患者倾向于慢性疲劳综合征：临床表现为疲劳乏力，但缺少基础病因如患者有低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM阳性，有助于诊断慢性疲劳综合症2021/3/29星期一47与肌筋膜痛综合征的鉴别以下表现倾向于肌筋膜痛综合征：按压压痛点（也叫激发点）会放射到其他部位，虽然患者感到疼痛但可能不知道激发点在何处肌筋膜综合征通常只有一个或聚集在局部的几个激发点，没有FMS广泛的疼痛僵硬感或疲乏等症状用1%普鲁卡因局部封闭激发点可暂时消除疼痛肌筋膜综合征通常由外伤或过劳所致，一般预后较好2021/3/29星期一48治疗非药物治疗方面：文献报道心血管适应训练（cardiovascularfitnesstraining）及肌电图生物反馈训练(EMC-biofeedbacktraining)有一定疗效。McCain等将42例原原性纤维肌痛病人分为心血管适应训练和弹性运动组(flexibiltyexercises)。每组病人每周训练3次，每次60分钟。心血管适应训练脚踏自行车测力计，运动时要求心率要超过150次/分，并且持续时间逐次延长。灵活运动组只是做各种活动，心率很少达到115次/分。20周后，两组比较，心血管适应训练组在压痛点的压痛程度，病人和医生的总体评定方面均有明显改善。Furaccioli等对15个原发性纤维肌痛病人在5周内进行了15次肌电图生物饭训练，其中9人在晨僵、压痛点数目及压痛程度方面均有改善。2021/3/29星期一49药物治疗较重要的一点是给患者以安慰和解释，以解除患者的焦虑和抑郁小剂量三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯

作用机制：通过增加大脑和