《妇产科护理学》第十章

目录第十一章异常产褥产妇的护理第十二章产科手术妇女的护理第十三章妇科护理病历第十四章女性生殖系统炎症妇女的护理第十五章女性生殖系统肿瘤妇女的护理目录第一章导论第二章女性生殖系统解剖及生理第三章正常妊娠期孕妇的护理第四章正常分娩期产妇的护理第五章

正常产褥期产妇的护理第十六章妊娠滋养细胞疾病妇女的护理第六章异常妊娠孕妇的护理目录第十七章月经失调妇女的护理第十八章妇科其他疾病妇女的护理第十九章妇产科常用局部护理技术第二十章计划生育与妇女保健第七章妊娠合并症孕妇的护理第八章异常分娩产妇的护理第九章分娩期并发症产妇的护理第十章胎儿及新生儿异常的护理第十章胎儿及新生儿异常的护理过渡页第一节胎儿窘迫第二节新生儿窒息第三节新生儿产伤第一节胎儿窘迫病因急性胎儿窘迫的病因11子宫收缩过频、过强，引起绒毛间隙血流减少，造成胎儿缺氧。孕妇合并某些疾病，如心肺疾病、贫血、酸中毒及妊娠高血压综合征，引起胎盘血管栓塞等，使得母体血氧饱和度降低，胎儿供氧不足。脐带过短、绕颈、缠身等，使脐带血运受阻，致使胎儿不能获得足够的氧气及营养物质。胎盘早期剥离，胎儿获氧减少；前置胎盘出血过多而影响胎儿供血。243第一节胎儿窘迫病因慢性胎儿窘迫的病因2多由于胎盘功能不全引起，常见于血管疾病，如妊娠高血压综合征、肾脏疾病或糖尿病等使得绒毛间隙血流减少，胎儿处于慢性缺氧状态，到一定时期表现为急性宫内窘迫。第一节胎儿窘迫发病机制胎儿轻度缺氧时，二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期交感神经兴奋，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，使血压升高及胎心率加快；如继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，胎心率由快变慢，胎儿血液重新分布。无氧酵解增加以补偿能量消耗，因此，丙酮酸和乳酸等有机酸增加，胎儿血pH值下降，转为代谢性酸中毒。细胞膜通透性破坏，胎儿血钾增加以及自主神经反射性兴奋，胎儿出现宫内呼吸运动增强，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛使胎粪排出，导致混有胎粪的羊水吸入，对胎儿有一定危险，出生后极易发生肺不张及肺炎，导致新生儿窒息和死亡。如是孕期慢性缺氧，可出现胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。护理评估健康史1第一节胎儿窘迫了解孕妇的年龄、生育史；内科疾病史，如是否患有高血压、慢性肾炎或心脏病等；此次妊娠经过，如是否存在胎膜早破、子宫过度膨胀（羊水过多和多胎妊娠）和妊娠高血压综合征；分娩经过，如产程是否延长（特别是第二产程延长）、缩宫素使用是否正确。了解有无胎儿畸形及胎盘功能。一护理评估身体状况2急性胎儿窘迫胎心率变化：是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。胎儿缺氧初期胎心率＞160次/min，甚至＞180次/min；严重缺氧时，导致迷走神经兴奋，胎心率减慢而不规则，＜120次/min，当胎心率＜100次/min，胎儿处于危险期。羊水胎粪污染：胎儿缺氧，肠蠕动增强，肛门括约肌松弛，以致胎粪排入羊水中，而使羊水污染。羊水污染程度分为3度：Ⅰ度污染，羊水呈浅绿色；Ⅱ度污染，羊水呈黄绿色；Ⅲ度污染，羊水呈混浊的棕黄色。臀先露在分娩过程中，胎儿腹部受挤压有可能将胎粪挤出污染羊水，故臀先露时羊水污染不一定是胎儿窘迫的征象。胎动：最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数减少，进而消失。慢性胎儿窘迫多由胎盘功能减退引起，常延续至临产并加重。常表现为胎动减慢，12h胎动计数少于10次（正常妊娠近足月时胎动超过10次/12h）。一般来说，孕妇在妊娠30周后应每天进行胎动计数，如＜10次/12h，应及时就诊。第一节胎儿窘迫护理评估心理－社会状况3评估孕产妇夫妇是否有焦虑及其程度，评估其情感需要。因胎儿宫内缺氧，孕产妇及家人担心胎儿安全而紧张、焦虑，对需要手术结束分娩产生犹豫及无助感。第一节胎儿窘迫护理评估第一节辅助检查4羊膜镜检查了解胎粪污染羊水程度。胎心监测急性胎儿窘迫时，出现频繁的晚期减速或变异减速；慢性胎儿窘迫时，无应激试验（NST）无反应，基线平直，宫缩激惹试验（CST）出现频繁晚期减速。胎盘功能检查测24h尿E3值并动态连续观察。急骤减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24h尿E3在10mg/24h以下，提示胎盘功能减退。胎儿窘迫护理评估第一节处理要点5胎儿窘迫急性胎儿窘迫者应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。宫颈口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿，并做好新生儿的抢救准备；宫颈未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，给予吸氧，嘱产妇左侧卧位，观察10min，如胎心率变为正常则可继续观察，如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用，继续观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。慢性胎儿窘迫者应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及窘迫程度进行处理。指导孕妇采取左侧卧位，间断吸氧，积极治疗各种合并症和并发症，密切监护病情变化。胎儿窘迫不能改善着，应在促胎肺成熟后迅速终止妊娠。第二产程临床护理气体交换受损（胎儿）与胎盘子宫的血流改变和血流中断（脐带受压）有关。焦虑与担心胎儿或新生儿健康有关。预感性悲哀与胎儿可能死亡有关。123护理诊断常见的护理诊断第一节胎儿窘迫护理目标1）胎儿缺氧情况改善，胎心率维持在120～160次/min。2）孕产妇焦虑减轻，主动配合治疗与护理。3）孕产妇能够接受胎儿死亡的事实。护理目标第一节胎儿窘迫护理措施第一节胎儿窘迫2413护理措施一般护理：嘱孕妇左侧卧位，应用面罩吸氧，每分钟10L，间隔吸氧每次30min，间隔5min。观察生命体征，严密监测胎心变化，一般每15min测1次胎心或进行胎心监护。健康指导：指导孕妇休息时宜采取左侧卧位，以改善胎盘血供；教会孕妇从30周开始进行胎动计数，发现异常及时就诊；加强产前检查，高危孕妇酌情提前入院待产。做好术前准备：如宫口开全且胎先露部已达坐骨棘水平以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿；如需手术，应做好剖宫产准备；同时做好新生儿的抢救准备及配合处理，并将高危儿列为重点护理对象。心理护理：评估孕妇的心理状态，鼓励其诉说心里的不悦，指导正确的应对方式。采取必要手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧；指导和鼓励家人的参与和支持；向孕产妇夫妇提供相关信息，包括医疗措施的目的、操作程序、预期结果及孕产妇需要做的配合，将真实情况告知孕产妇夫妇。护理评价第一节胎儿窘迫1）胎儿缺氧情况是否改善，胎心率是否维持在120～160次/min。2）孕产妇焦虑是否减轻，能否主动配合治疗与护理。3）孕产妇能否接受胎儿死亡的事实。护理评价第二节新生儿窒息病因

1．胎儿窘迫各种原因造成的胎盘灌注障碍、胎盘脐带异常或胎儿畸形等均可造成胎儿缺氧，若在出生前未得到纠正，出生后即表现为新生儿窒息。

2．呼吸中枢的抑制或损害胎儿颅内出血及脑部长时间缺氧导致的脑水肿，可使呼吸中枢受到损害。在临近胎儿娩出时，对产妇使用麻醉剂、镇静剂或缩宫素，可使胎儿的呼吸中枢受到抑制。3．呼吸道阻塞由于早产、肺发育不良、呼吸道畸形、先天性心脏病以及胎儿吸入羊水或胎粪而导致呼吸道阻塞，会造成气体交换受阻。发病机制第二节新生儿窒息窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻；各器官缺血缺氧，体内血液重新分布，血浆中促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及肾素等分泌增加，使心肌收缩力增强，心率增快，心排出量增加，外周血压轻度上升，使心、脑血流灌注得以维持。如缺氧持续存在，则无氧代谢使代谢性酸中毒进一步加重，体内储存糖原耗尽，脑、心肌和肾脏等器官的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率减慢，动脉血压下降，脑损伤发生，各器官血流量进一步减少而导致各脏器受损。健康史1第二节新生儿窒息护理评估了解是否存在胎儿窘迫的诱因，如产妇有无妊娠高血压、重度贫血、高血压、心脏病、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、产程延长、子宫过度膨胀及使用大量镇静剂等情况；有无胎儿先天性心脏病、脐带脱垂、脐带过长及过短、胎儿窘迫、颅内出血、胎儿畸形以及胎儿监护是否有晚期减速等。身体状况2第二节新生儿窒息护理评估在新生儿出生后1min和5min分别进行Apgar评分。目前临床上多采用Apgar评分法来确定新生儿有无窒息及其窒息程度。轻度窒息也称青紫窒息，Apgar评分4～7分。新生儿全身皮肤呈青紫色；呼吸不规律或表浅；对外界刺激有反应；喉反射存在；肌张力好；四肢稍屈；心跳规则且有力，心率减慢（80～120次/min）。如果抢救治疗不及时，可转为重度窒息。重度窒息也称苍白窒息，Apgar评分0～3分。新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；仅有喘息样微弱呼吸或无呼吸；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛；心跳不规则；心率＜80次/min，且弱。如果抢救治疗不及时可导致死亡。5min及10min的评分有助于判断复苏效果和预后。评分越低，说明新生儿酸中毒和低氧血症越严重，如5min评分＜3分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。心理－社会状况3第二节新生儿窒息护理评估产妇可产生焦虑、担忧的心理，害怕新生儿出现意外，表现为不顾自身分娩疼痛和切口疼痛，而急切询问新生儿情况。辅助检查4第二节新生儿窒息护理评估宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水性质或取头皮血进行血气分析，以评估宫内缺氧的程度；胎儿娩出后可检测其动脉血气、血糖、电解质以及血尿素氮和肌酐等生化指标。头颅CT能发现颅内出血的部位和范围。处理要点5第二节新生儿窒息护理评估以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息危险者，应做好复苏准备。一旦出现新生儿窒息应按ABCDE程序（A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环；D：药物治疗；E：评价）进行复苏。常见的护理诊断第二节新生儿窒息1）气体交换受损：与呼吸道梗阻、肺透明膜形成有关。2）清理呼吸道无效：与呼吸道肌张力低下有关。3）体温过低：与周围环境温度低和新生儿缺氧有关。4）有受伤的危险：与脑缺氧及抢救时的操作有关。5）有感染的危险：与抢救时受凉、全身抵抗力下降及吸入被污染的羊水有关。新生儿母亲预感性悲哀：与预感失去孩子或孩子可能会留有后遗症有关。护理目标1）新生儿被抢救成功。2）新生儿并发症的发生率降至最低。3）产妇情绪稳定。护理目标第二节新生儿窒息护理措施第二节新生儿窒息预防措施1估计胎儿出生后可能发生窒息时，迅速准备好氧气、急救药品、物品、保暖设施及抢救人员。护理措施第二节新生儿窒息配合医生按ABCDE程序进行复苏2A（清理呼吸道）胎头娩出后用手挤压口鼻咽部，清除黏液及羊水；胎儿娩出断脐后，迅速擦干羊水及血迹，继续用吸痰管轻轻插入新生儿咽部，吸出黏液和羊水，再次清理呼吸道。若重度窒息应立即行气管插管，在喉镜直视下清理呼吸道，动作要轻柔，避免负压过大而损伤胎儿呼吸道黏膜。B（建立自主呼吸及吸氧）在呼吸道通畅的基础上，进行人工呼吸，同时给予氧气吸入。（1）人工呼吸的方法①托背法：用一手托稳新生儿背部，慢慢抬起，使胸部向上挺起，脊柱极度伸展，然后慢慢放平，每5～10s重复一次。②口对口人工呼吸：将纱布置于新生儿口鼻上，一手托起新生儿颈部，另一手轻压上腹部以防气体进入胃内，然后对准新生儿口鼻轻轻吹气，吹气时见到胸部微微隆起时将口移开，放在腹部的手轻压腹部，协助排气，如此一吹一压，每分钟30次，直到新生儿恢复呼吸为止。护理措施第二节新生儿窒息配合医生按ABCDE程序进行复苏2B（建立自主呼吸及吸氧）③人工呼吸器：抢救者应位于患儿头部的后方，将儿头部向后仰，下颌部朝上，以保持气道通畅；将面罩扣住口鼻，并用拇指和示指按住面罩边缘防漏气，其余手指托起下颌；另一只手挤压气囊，将气体送入肺中，按压气囊时间和放松气囊时间之比为1∶1.5，频率为14～20次/min。（2）氧气吸入的方法①鼻内插管给氧：流量＜2L/min，气泡5～10个/s，避免发生气胸。②气管插管加压给氧：通气频率为30次/min，压力不可过大，以防肺泡破裂，开始瞬间压力为2～2.93kPa（15～22mmHg），逐渐减到1.47～2kPa（11～15mmHg）。待新生儿皮肤逐渐转红，并建立自主呼吸后拔出气管内插管，给予一般吸氧。C（维持正常循环）如进行气管插管正压通气30s，心率＜60次/min或60～80次/min不再增加，应进行胸外心脏按压。新生儿仰卧，用示指和中指有节奏地按压胸骨中段，每分钟按压100次；按压深度为胸廓按下1～2cm，如图10-1所示，每次按压后随即放松；按压时间与放松时间大致相等。按压有效者可摸到颈动脉和股动脉的搏动。护理措施第二节新生儿窒息配合医生按ABCDE程序进行复苏2D（药物治疗）①经胸外心脏按压30s，心率仍＜80次/min或心率为0者，按医嘱给予稀释后肾上腺素气管滴入或静脉注射。②纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠3～5mL/kg溶于25%葡萄糖20mL内，5min内自脐静脉缓慢注入。注射过快可因脑脊液pH值的迅速改变而导致呼吸抑制。E（评价）复苏过程中，要随时评价患儿情况；复苏有效，胎儿窒息好转的体征为心率增加、自主呼吸建立及皮肤黏膜转红。图10-1双指按压法护理措施第二节新生儿窒息保暖3在整个抢救过程中必须注意保暖，维持肛温在36.5～37℃。新生儿出生后应立即放于辐射源保温区内，迅速揩干体表的羊水（毛巾提前预热）。在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低，有利于患儿复苏。复苏后护理4复苏后仍需加强新生儿护理，继续保持呼吸道通畅，密切监测呼吸、心率、体温和面色。遵医嘱使用药物，预防感染及新生儿颅内出血。窒息的新生儿应延迟哺乳，静脉补液供给营养。护士应认真做好重症记录。护理措施第二节新生儿窒息母亲护理5做好产妇的心理护理，给予情感支持；刺激子宫收缩，预防产后出血；选择适宜的时间告知产妇新生儿的情况，抢救时要保持安静，避免加重产妇的思想负担。健康指导6指导产妇学会观察新生儿的面色、呼吸、哭声、大小便的变化，发现异常及时就诊；指导母乳喂养；对于重度窒息复苏时间较长的新生儿，应指导产妇及家人注重观察精神状态及远期表现，提防智障发生。护理评价1）新生儿复苏5min之内的Apgar评分是否提高。2）新生儿有无受伤及感染的征象。3）母亲能否理解新生儿抢救措施并接受现实。护理评价第二节新生儿窒息第三节新生儿产伤护理评估1询问是否有产程延长、分娩处理不当、阴道助产手术等因素存在。健康史第三节新生儿产伤护理评估身体状况2头颅血肿头颅血肿是由于分娩时新生儿颅骨骨膜下血管破裂，血液积留在骨膜下所致。一般在出生后2～3天内，新生儿头部一侧顶骨处见一肿物，血肿以颅骨边缘为界，不超越颅缝。出血量多者局部可有波动感，头颅血肿吸收较慢，一般为出生后3～8周才能消失。头颅血肿需与胎头水肿鉴别（见表10-1）。项目头颅血肿胎头水肿部位多见于顶骨或枕骨骨膜下先露部皮下组织范围不超越骨缝不受骨缝限制局部特点有波动感凹陷性水肿出现时间出生时不明显，多在出生后2～3天明显出生时即存在消失时间出生后3～8周出生后2～3天表10-1头颅血肿与胎头水肿鉴别第三节新生儿产伤护理评估身体状况2骨折1）锁骨骨折：最常见，多发于单侧锁骨中部。完全性骨折时双侧锁骨不对称，骨折侧肩部运动受限或完全不能活动，可见局部肿胀，折断处有骨摩擦音。2）肱骨骨折：多发生于骨干中段，系横断骨折，移位明显。病侧