医院临床科室管理制度汇编

医院临床科室管理制度汇编

文件名内科管理工作要点

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内科管理的主要重点是抓好诊断、治疗、护理工作以及质量管理和科

室建设。

一、诊断工作

提高诊断质量的关键要素是：

1.必须有准确完整的资料，包括病史、体格检查、实验室检查这些内

科诊断的三大重要依据，因此要切实抓好住院医师详细倾听、询问病史工

作，认真不漏地进行体格检查，及时全面地完成相关的实验室检查，做到

资料可靠、完整、及时，以便作为诊断的线索和依据；

2.必须保证体格检查的准确性，而且这种检查和观察决不能只是病人

入院时一次性的，而应该是反复的、全过程的、连续的，只有这样才能正

确分析疾病的发展规律和过程，提高诊断准确率，也是提高医生业务水平

的重要途径；

3.必须熟练掌握内科基础理论，包括基础医学（例如病理、生理、微生

物、免疫、生化等以及内科理论知识和基本技术操作例如各种穿刺等诊断

方法），不但栗熟练掌握操作，而且要熟知并严格掌握其适应症和禁；

4.必须具有丰富的临床经验，对内科医师要特别强调在上级医师指导

下，参加各种临床实践的磨练，从成功和失败两方面来总结经验和吸取教

训；

5.必须具有认真负责、实事求是和严谨的作风以及切实可行有效的诊

疗常规，不断学习和更新知识和技术，使内科医师培养成勤于动手、善于

思考、严格严密和不断追求质量的良好的作风。

文件名内科管理工作要点

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二、治疗工作

1.要从整体观念出发，抓住治疗中的主要矛盾并兼顾全面，灵活掌握

和应用病因治疗、对症治疗、综合治疗、预防治疗等不同的治疗方法，要

充分考虑药物的治疗作用，同时重视病人机体的自身修复能力，不能忽视

精神因素、营养、护理等辅助治疗。

2.要特别重视对危急重病人的抢救工作，这是内科治疗中最重要的组

成部分，特别是对休克、昏迷、高热、心脏躲停、上消化道出血、肝昏迷、

高血压危象、糖尿病酮中毒和各种中毒都要做到抢救中药品齐全、器械完

善、组织有条不紊、忙而不乱。

3.要同时重视对慢性病的治疗，尤其是一些病因与病理机制不明，又

缺乏特殊治疗手段的疾病。要努力提高病人的治疗信心，防止病情的发展，

减少并发症和残疾的发生。

三、护理工作

护理工作的好坏和护理水平的高低直接影响内科的医疗质量，甚至关

系到病人的生命安危，因此要求护理人员要认真做好基础护理、专科护理

和心理护理，从整体功能出发，抓好分级护理，及时、准确、可靠地完成

各项护理技术操作，这是内科医疗质量的重要保证。

四、质量评定工作

1.要抓好基础医疗质量评定，包括诊断是否及时、正确、全面，治疗

是否及时、有效、彻底，护理是否体贴、周到、优良。

2.要动态地观察和分析内科的主要医疗指标，例如诊断符合率、治愈

好转率、病死率、床位周转率、平均住院日、交叉感染发生率等，有条件

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文件名内科管理工作要点

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的要进行逐年逐月对比分析，进行病种单项详尽分析评定。

3.要特别强调规章制度的执行和落实，注意医疗事故的防范。

五、科室建设工作

内科管理一方面要抓好科室的硬件建设，有计划有目的地改善医疗条

件，装备相应的先进仪器设备，另一方面要抓好科室的软件建设，包括重

点学科建设、人才梯队建设和职业道德建设，不断提高科室的技术水平和

管理水平。

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文件名外科管理工作要点

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外科的业务管理要着重抓好术前管理、术中管理、术后管理、麻醉管理、

手术室管理和感染管理六个重要环节：

一、术前管理

1.明确手术适应症和手术方式，这是抓好手术管理的前提。手术适应症

和手术方式选择正确主要取决于：

(1)手术治疗的目的是否明确，取决于为了达到救治病人生命或改善病人

生命质量而确定的适宜治疗方案，以及根据病人病情和医疗主客观条件所确

定的预定目标；

(2)取决于对疾病诊断是否正确，现今各种先进检查诊断仪器的发明和使

用，可以有效的辅助诊断，但这代替不了医生的临床检查和正确的思维方法；

(3)取决于手术计划的制定是否完善，完善的手术计划使手术前各种准备

工作比较主动周全和有条不紊。

2.要抓好术前讨论这一环节，要根据手术类型认真做好术前讨论，尤其

是大手术、疑难病例、术前诊断不明病例、新开展的手术病人都应有术前讨

论：

3.术前讨论内容除确定疾病诊断、分析手术适应症外，还要包括确定手

术方式、使用麻醉方法、术中可能出现的并发症或意外及其对策，术后可能

有哪些问题应予注意和防范等；

4.栗认真落实手术安排，手术医师要严格按照医师手术范围，超过规定

范围时应由科主任批准，同时手术护士和手术麻醉师也要实行按职务确定参

加手术范围；

5.要高度重视术前与病人或家属的谈话

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文件名外科管理工作要点

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(1)对病人来说主要是做好心理劝慰工作，得到病人的密切配合和增加病

人信心，消除沉重的心理负担；

(2)对病人家属来说主要是说清手术可能带来的不良后果，沟通双方间的

信任和谅解，术前谈话必须由病人或家属签字。

6.要反复落实手术前的各项准备工作

(1)手术者有否亲自检查过病人，并对手术方法和步骤做了必要的复习和

思考；

(2)各种必要的检查项目有否完成，有否重要脏器的功能严重障碍情况；

(3)术中可能需要输血的病人，手术有否配血；

(4)手术前病人有否严格执行医嘱，对饮食、大小便、戒烟、皮肤准备等

情况的落实程度；

(5)手术前病人有否发生必须使手术延期的情况，例如发热、严重感染、

妇女来经等或出现严重心理障碍；

(6)凡必须进行胃肠道准备或膀胱准备的，要检查完成情况如何；

(7)病人有严重伴发疾病(例如患有心脏病者)，需作相应专科的术前准备

以及手术过程中要求相关专科医师参加手术保护，要检查完成情况如何。

7.术前管理中特别强调住院医师的责任心，主刀医师必须严格执行术前

操作程序，以及护理人员必须认真做好术前护理。

二、术中管理

术中管理主栗抓好参加手术人员的协作配合和严格执行手术程序及操作

规范的管理，它主要包括：

1.主刀要对手术负主要责任，不仅要熟悉掌握手术技能，还应组织和指

挥手术全过程，以确保手术顺利完成和病人的安全；

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文件名外科管理工作要点

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2.手术助手必须服从手术主刀的指挥；

3.麻醉人员要确保手术全过程的麻醉效果；

4.器械护士和巡回护士要全力配合手术者；

5.严格请示汇报制度，凡手术方案有重大修改，或出现术前未预料的情

况且手术者难以胜任手术难度者，必须向上级医师汇报，必要时上级医师栗

到手术现场；

6.严格执行清点制度，尤其在关腹或关胸前必须清点器械、敷料等物品，

待准确无误时才关腹缝皮；

7.严格遵守病人知情同意权，凡要摘除术前未向病人或家属说明的脏器

时或手术方案（甚至手术部位）发生明显变化时，必须重新征得病人家属同

意并签字后才能进行；

8.手术过程中要自始至终严格遵守无菌操作原则，以预防手术感染或防

止感染扩散；

9.要把保护病人的正常组织和正常功能，防止残疾和功能障碍作为术中

管理的重要内容来抓。

三、术后管理

术后管理甚为重要，其主要的中心环节是防止术后并发症和促进病人早

日康复工作的管理，它主要包括：

1.严密观察病情，尤其是有否手术后继发性出血（特别是内出血）和体

克症状的发生，要在出现早期症状时就能及时发现和处理，直至重新手术探

查处理；

2.注意各种专科护理，例如创口导管、引流管的情况，是否保持通畅，

防止脱落；呼吸道是否保持通畅，有否帮助病人翻身，鼓励病人咳嗽，预防

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文件名外科管理工作要点

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肺部感染；

3.认真做好换药工作，住院医师要严格执行换药制度，按规定检查手术

伤口和更换敷料，仔细观察伤口和肉芽组织是否健康，伤口引流是否通畅，

有无死腔、异物或其他可能影响伤口愈合的因素；

4.切实注意预防水电解质平衡失调，对已出现的失调要予以纠正，正确

进行输血、输液；

5.合理使用止痛和镇静药物，尤其是麻醉药物要严格管理；

6.重视术后功能锻炼和康复医疗，重视合理营养，以促进最大限度地恢复

功能；

7.要高度重视术后心理护理，尤其对癌症病人或术后残疾的病人，要加

强心理教育的管理，并逐步创造条件增加医院社会工作的内容。

四、麻醉管理

1.术前麻醉准备，包括全面了解病情，选择麻醉方法，确定麻醉药物，

做好各种麻醉准备，（麻醉器械、药品齐全）；

2.严格麻醉工作程序，特别在手术过程中要严密、及时、准确地观察和

记录病人的各项指标，记载手术和麻醉方法、步骤，记载术中变化和处理经

过，一般病人要15分钟测血压、脉搏、呼吸各一次，记录术中失血、失液数

量和补充量，重大手术或重危病人要随时观察各项生理指标的变化情况，防

止麻醉意外；

3.严格执行与病区的交接班制和术后随访制，手术完毕后若为全麻病人

务必待苏醒后才能送回病房，麻醉人员要亲自护送，向病房值班医师和护士

交待术中情况和术后注意事项，待病人再次测量血压、脉搏、呼吸均稳定时

方可离去，并在3〜4天内进行术后按时随访，观察有无出现麻醉并发症，若

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文件名外科管理工作要点

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发生并发症应协助病房医师认真检查处理；

4,麻醉事故的防范，包括责任过失和技术过失招致的事故；

5.严格麻醉器械定时检查制度和维修制度，确保性能良好。

五、手术室管理

抓好手术室的管理包括抓好设计管理、设备器械管理、制度管理和技术

管理，包括手术室的合理布局、相应的设备器械装置、手术室人员的组织分

工和工作职责、手术室工作规则和制度建设、技术操作规程、无菌管理等。

六、消毒隔离和灭菌管理

预防感染的工作必须寓于外科工作的全过程，要重点抓好：

1.消毒隔离制度，包括病区内的常用医疗物品和医疗器械，尤其是换药

物品、各种引流管、引流瓶、治疗盘等都栗严格定期消毒，病区和手术室、

术后复苏室、监护病房等也要严格消毒制度；

2.无菌操作技术的管理，外科人员必须树立无菌技术观念，决不能在这

方面有任何疏漏或侥幸心理，要十分明确感染是外科的最大敌人，是手术失

败的重栗原因，因此无菌管理对外科来说是全科性、全员性、全过程性的，

不能有任何放松。

3.消毒隔离和灭菌管理考核的主要指标是无菌切口感染率和外科病人院

内感染率等。

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文件名口腔科管理工作要点

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一、抓好门诊业务管理

1.要抓好门诊管理，包括严格的病历书写制度和技术操作规程，努力

提高门诊质量。2.要重视病人的知情同意权，凡该不该拔牙，该拔哪个牙，

拔牙后哪些牙要镶复等都必须耐心向病人陈述清楚。

二、抓好急诊管理工作

除口腔矫形科外，口腔内科和口腔外科都有急诊，要严格急诊值班制

度和请示汇报制度，并做好急救器材和药品的准备工作。

三、抓好病房管理工作

口腔科病房大多收治颌面外科病人，在管理环节中要重视：

1.健全管理制度，重视术前讨论；

2.严格按外科要求做好手术准备和术后护理工作；

3.病房内设有换药室、治疗室，并配备相应专科设备；

4.要高度重视手术后病人的换药工作；

5.栗把重视病人的医学营养摆在重要地位，既要适合病人的特点，又

要鼓励病人进食。

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文件名皮肤科管理工作要点

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一、抓好皮肤科门诊设置

除严重的剥脱性皮炎、盘状红斑狼疮等必须住院治疗外，极大多数皮

肤病人均为门诊诊疗，因此应做好门诊的组织设置工作，它包括：

1.皮肤科门诊诊察室、换药室等，必要时还可专设皮肤科注射室、理

疗室；

2.皮肤科外用药制剂室，可设在皮肤科门诊内，也可在药剂科设专窗，

专门从事皮肤科外用药调剂、供应和剂改研究；

3.皮肤病实验室，包括细胞组织病理实验室、真菌室，有条件的可设

立组织化学实验室、免疫和变态反应实验室等。

二、重视皮肤损害检查这一诊断环节

皮肤损害检查是皮肤科临床检查具有特殊性的重点，因此抓诊断质量

首先要从培养住院医师掌握这一基本功做起，做到：

1.正确辨认皮损种类，分析区别皮损的原发性或继发性；

2.认真检查皮肤损害的部位；

3.详尽观察皮肤损害的发展和演变；

4.切实了解皮肤损害发生的病理学基础和家庭、社会背景。

三、加强皮肤科治疗的技术管理和临床药学工作，皮肤科的治疗主要

应做好两方面的工作：

1.加强对药物疗法的规范要求，尤其是外用治疗药，一定要使医务人

员熟知药物的种类、理化性质、作用和浓度，应用何种剂型，该剂型的成

分组成、功效、应用方法、适应症、禁和可能发生的副反应，对皮质类固

醇激素药物的应用必须严格掌握适应症的选择和用药原则（包括始用量、

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文件名皮肤科管理工作要点

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维持时间、减量方法等)，切忌乱用、滥用；

2.加强皮肤病的护理，包括

(1)住院病人住院期间和门诊病人就诊时的正确护理；

(2)教会病人在家中的自我护理、常用的清洗和湿敷方法，防止继发性

细菌感染，注意个人卫生，帮助病人从生活、工作环境条件等方面去寻找

引起皮肤病的致敏物质，并设法避免再接触。

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文件名传染科管理工作要点

电子文件编码-009页码4-1

一、抓好传染病人的早期诊断和隔离收治，及时检查诊断出有传染性

的病人或疑有传染病的患者。

1.医疗保健机构或者卫生防疫机构在诊治中发现甲类传染病的疑似病

人，应当在二日内作出明确诊断。

(1)甲类传染病病人和病原携带者以及乙类传染病中的艾滋病、淋病、

梅毒病人的密切接触者必须按照有关规定接受检疫、医学检查和采取相应

的防治措施。

(2)淋病、梅毒病人应当在医疗保健机构、卫生防疫机构接受治疗。

(3)艾滋病的监测管理按照国务院有关规定执行。

2.医院要严格分诊检诊制度

(1)传染科门诊要根据当地情况和发病季节，专设肠道传染病诊室、呼

吸道传染病诊病、病毒性肝炎诊室和寄生虫病诊室等以及隔离观察室。

(2)开设相应的病房，病房的设计要有适合传染病诊治的特有要求，并

要在病房设立一定数量的严密隔离病间。

(3)传染病房要严格各项规章制度(包括探视制度和病人住院制度)。

二、抓好传染病的疫情报告

疫情报告是传染科(包括其他临床科室)的重要业务技术管理要求之

一，及时准确的疫情报告可为卫生主管部门掌握传染病发病流行情况和制

定防治规划措施提供重要的依据。

1.传染病类别

(1)甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

(2)乙类传染病是指：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副

伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性

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文件名传染科管理工作要点

电子文件编码-009页码4-2

脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁化菌

病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、

登革热。

(3)丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、

流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，

以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

2.执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员发现甲类、乙类和监测区

域内的丙类传染病病人、病毒携带者或者疑似传染病病人，必须按照国务

院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情。

3.关于疫情报告的时间要求：

(1)责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽

的病人、病原携带者和疑似传染病病人，城镇于6小时内，农村于12小时

内以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报

告卡。

(2)责任疫情报告人发现乙类传染病病人时，病原携带者和疑似传染病

病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病她的卫生防疫机构报

出传染病报告卡。

(3)责任疫情报告人在丙类传染病监测区内发现丙类传染病人时，应当

在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

4.执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。因此

医院在岗医务人员尤其是传染科医师一旦发现规定疫情报告的传染病时，

就应依法恪尽疫情报告人的责任，对此原则问题必须认真对待，决不能马

虎敷衍。

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文件名传染科管理工作要点

电子文件编码-009页码4-3

三、抓好消毒隔离管理

1.对甲类传染病病人和病原携带者，乙类传染病中的艾滋病病人、炭

疽中的肺炭疽病人，予以隔离治疗；

2.隔离期限根据医学检查结果确定；

3.拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安部

门协助治疗单位采取强制隔离治疗措施；

4.对除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙类、丙类传染病病

人，根据病情，采取必要的治疗和控制传播措施；

5.对疑似甲类传染病病人，在明确诊断前，在指定场所进行医学观察；

6.对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人污染的场所、物品和

密切接触的人员，实施必要的卫生处理和预防措施。

7.建立传染科病房和门诊必要的严密隔离的条件，包括严密的隔离室

建筑设计和条件，传染病隔离病房要有单独的厕所、洗手间，备有隔离衣

架、消毒洗手盆、污物桶，较好的通风，充足的阳光，良好的防蝇、防蚊

装置等。有条件时可配备病人专用电话或电视机等设备。

8.必须严格遵守隔离制度。

(1)医务人员和病人都应遵守，不可有任何例外或变通；

(2)医务人员进传染病房时要穿工作衣裤、戴口罩、帽子，用消毒液

洗刷和冲洗手；

(3)教育和监督病人遵守制度，隔离病人不得离房随意外出；

(4)工作人员要做好各项服务；

(5)严格家属和亲友探视制度，并做好病人带入带出物品的消毒管理

工作；

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文件名传染科管理工作要点

电子文件编码-009页码4-4

(6)医院同时要做好传染病人生活垃圾和医疗用废物的消毒，做好污

水、污物的无害化处理。

四、抓好传染病的社区预防管理工作

抓好社区传染病的预防保健是传染科应尽职责，在传染病暴发流行的

情况下更应义不容辞地做好这项工作，传染科要帮助医院预防保健科做好

基层防治工作，发挥专家咨询指导作用。

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文件名中医科管理工作要点

电子文件编码-013页码2-1

一、中医门诊管理工作

1.门诊是中医科的主要工作内容，要健全各项规章制度，简化门诊手

续，方便病人就医，特别要抓好门诊病历书写，体现中医辨证论治的特色，

并把病历书写作为中医门诊技术考核的重要内容；

2.要努力总结继承名老中医的临床经验和学术思想，有计划地培养、

提高中青年医师的业务能力；

3.开设中医急诊工作，积累中医治疗危急重病人的经验，并逐步制定

中医治疗急重症的技术常规。

二、中医病房的建设和管理

1.按规定设立中医病房或中西医结合病房，病房应由中医科独立管理,

可适当配备一些西医师；

2.严格查房会诊制度，负责对其他临床科室的中医会诊工作，不断扩

大中医和中西医结合治疗的病种。

3.抓好中医护理，建立具有中医特色的护理操作常规。

三、抓好中药房的管理

1.重点是抓好中药验收、贮存、炮制、配方、煎药等几个环节，尤其

是严格执行中药炮制规范，中药煎熬操作规程，配方复核和药库保管制度,

注意防止中药霉烂变质虫蛀鼠咬，以确保中药质量。

2.对毒麻中药要实行专人专管制度，防止发生差错事故。

3.有条件的中药房要开展中药制剂、剂型改革和中药现代化的研究。

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文件名中医科管理工作要点

电子文件编码-013页码2-2

四、抓好中医科的质量管理

要在抓好中医诊疗工作规范化、标准化、客观化的基础上，运用综合

医院医疗质量控制和评价的原理和方法，加强对中医病房管理的质控工作，

主要内容是要围绕：

1.中医特色体现程度如何；

2.中医诊断率、治愈率和平均住院日等指标；

3.医疗差错、事故的发生情况；

4.岗位责任制建立和执行情况等。

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文件名康复科管理工作要点

电子文件编码-014页码1-1

一、医院要加强对康复科的领导和建设

康复医疗在在综合医院的作用和地位的重要性日显明确，因此重视康

复科的发展和加强康复科的建设是搞好康复科管理的重要前提。尤其是三

级综合医院要学习和引进国外先进经验，促进医院康复科的发展，并将其

列入医院发展规划的重要内容。

二、抓好康复专业人员的培训

1.要根据本院实际，确定康复服务对象重点：

2.注意做好专业人员培训。

三、搞好与其他临床科室的协调性

康复科的业务工作应重视与其他临床科室的合作协调，康复科收治的

对象也要靠其他临床科室来联系支持，康复科康复医疗过程中遇到的一些

专业难题也要靠其他临床科室来支援，只有这样才能提高康复医疗的质量

和科技水平。

四、抓好社区康复工作

1.社区康复的主要内容是帮助社区进行残疾情况调查，制定康复计划；

2.依靠基层力量，帮助残疾人提高生活自理能力和劳动能力；

3.对残疾人进行就业指导，帮助解决就业再就业问题；

4.开展康复知识宣教工作，提高残疾人的社会地位和帮助残疾人提高

工作信心；

5.协助预防保健科进行家庭病床工作。

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文件名预防保健科管理工作要点

电子文件编码-015页码2-1

一、抓好医院内预防保健

1.要加强对医院内环境卫生、健康检查、工作劳动环境条件、卫生防

护设备和措施、疫情报告、医院职工保健的管理；

2.协助感染科做好院内感染的管理。

二、抓好健康教育和健康促进

要重视对青少年的精神卫生教育，如：戒烟、合理饮食、体育锻炼及

安全教育、性教育、肿瘤心脑血管病等常见病的教育和环保意识的教育等。

三、抓好社区预防保健服务

1.医院应直接担负一定范围的社区预防保健服务，做好预防接种，尤

其是儿童计划免疫，重视妇幼卫生保健，开展母子系统管理和围产期保健,

关心老年人保健、食品卫生、学校卫生和厂矿卫生等；

2.做好对基层卫生单位的医疗业务技术指导，管好医疗协作联合体等

与基层的技术协作方式。

四、家庭医疗保健服务

1.预防保健科具体负责家庭病床工作的组织、联系和协调，对不住院

的慢性病人、老年人、残疾人、家中无人照料的病人或不愿、不宜住院的

病人提供相应的医疗保健服务和支持服务；

2.建立相应的管理制度，配备相应的器械、设备和运载工具。

五、计划生育和优生服务

1.抓好本院职工计划生育宣传和晚婚晚育工作，防止发生计划外妊娠,

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文件名预防保健科管理工作要点

电子文件编码-015页码2-2

一旦发生要尽早采取补救措施；

2.要做好优生优育工作，开展遗传咨询，做好有关婚姻、生育、终止

妊娠、绝育等方面的技术指导工作；

3.对院内孕妇职工要做好孕产期、围产期保健工作，提高母婴健康素

质。

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文件名药剂科管理工作要点

电子文件编码-016页码2-1

根据《药品管理法》和药政法规的有关规定，药剂科应监督、检查本

院各科室合理使用药品，防止滥用和浪费，及时准确地为医疗、科研、教

学提供各种优质的药品和制剂，为患者服务，配合医疗积极开展临床药学

和科研工作，为临床当好参谋。

为规范药剂科的管理工作，特制定本规定。

一、根据本院医疗、科研和教学的需要，按照本院制定的《基本用药

目录》采购药品，做好药品的保管、供应及账卡登记。

二、根据本院医生处方或摆药单、请领单，及时准确地调配处方，摆

发药品。

三、配合临床，积极研制中西药品的新制剂。制剂室的硬软件必须符

合制剂验收标准。

四、加强药品的质量管理，建立、健全药品的监督和检验制度，对药

品质量进行全面的控制。

五、开展临床药学、用药监护工作，做好药物咨询、治疗药物监测、

药效学、药代动力学研究，确保病人用药安全、有效、经济。

六、配合临床做好新药临床试验以及药品疗效再评价工作。

七、加强药物不良反应监测工作，及时向卫生部药品不良反应监测中

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文件名药剂科管理工作要点

电子文件编码-016页码2-2

心报告并提出需要改进或淘汰药物品种的意见。

八、注重信息工作，开展用药趋势分析及药物经济学研究。

九、承担医学院校学生的教学任务、在职人员培训和基层单位的技术

指导等工作。

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文件名内科临床接诊管理制度

电子文件编码-017页码2-1

一、目的

迅速、准确、全面、规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。

二、适用范围

住院病区临床接诊患者的过程控制。

三、职责

1.科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安排好当班、值班人

员。

2.由当班护士负责为新入院患者安排病床，当班医生或主管医生对患

者进行检查，并作出诊疗计划。

3.科主任和护士长负责组织和指挥急、危重患者的抢救工作。

4.由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。（各级人员职责详见《医

院管理职责》）

四、工作程序

1.科主任、护士长制定一段时间之内的医生、护士排班表，当班人员

在岗待命。

2.值班护士接到住院处通知后，应立即准备床位用物，填写床头卡片、

诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则

及病房有关制度，协助患者熟悉环境；及时测量患者生命体征，主动了解

患者病情、心理状态和生活习惯等；对急诊手术或危重患者，须立即做好

抢救准备工作。（详见《患者的接待管理制度》

3.医生接到护士通知后15分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来

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文件名内科临床接诊管理制度

电子文件编码-017页码2-2

诊视），结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，

并写医嘱、检查单及病历记录。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治

医师共同检诊。

4.办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、

饮食单（卡）内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。5.新入院患者如系

病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，并及时通知上级医师、科

主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救完后应

及时书写抢救记录。

6.新入院患者的入院记录，血、尿、便常规及其他必要检验（如呼吸系

统疾病的痰常规检查，发热病的血液细菌培养送验等），一般在24小时内送

检，急诊1小时内，便秘患者在解大便后24小时内完成送检。

7.病案书写按《病历书写规范》的各项规定施行。

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文件名内科病区临床诊疗管理制度

电子文件编码-018页码6-1

一、目的

对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治，提高医疗服务质量。

二、适用范围

内科病区临床诊疗过程控制。

三、职责

1.科主任职责：

(1)领导全科人员，对患者进行正确的医疗护理工作，完成各项医疗任

务，不断提高医护质量。

(2)按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内医师共同

检诊和抢救，把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术问题。

(3)确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。

(4)督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，

严防并及时处理差错事故。

2.主任、副主任医师职责：

(1)在科主任领导下，指导全科的医疗、教学、科研等业务工作，确保

各项工作顺利进行。

(2)负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、治疗等工

作，抓好医疗、护理质量的检查和考核工作，确保医疗质量。

⑶定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急、危、

重、疑难病例的抢救工作。

(4)组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提高诊疗水

平。

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文件名内科病区临床诊疗管理制度

电子文件编码-018页码6-2

(5)参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、转院等

工作。定期参加专科门诊的诊疗工作。

(6)负责检查和督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程，

严防各种差错事故的发生。

3.主治医师职责：

(1)在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医疗、教学、

科研工作。

(2)指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工作，确保

诊断、治疗质量。

(3)按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变化，决定

患者的诊治方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病历及其他

医疗文件，决定患者的会诊、出院和转院，审签出(转)院患者的病历等。

(4)参加值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。利用查房和值班时

间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导，并督促和指导护士

开展本科室的健康教育工作。

(5)负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；协助科

主任和主任医师做好本科的医疗质量的检查、考核工作；协助护士长搞好

病房管理工作。

(6)组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在

实际工作中开展新技术、新疗法、新项目工作。

(7)指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教学

任务。RZK)》

4.住院医师职责：

(1)在科主任和上级医师的指导下，负责分管患者的检查、诊断、治疗

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文件名内科病区临床诊疗管理制度

电子文件编码-018页码6-3

工作，保质保量地完成各项任务。

(2)坚持每天上午、下午及晚上3次查房，掌握患者的病情变化，作好

病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗方案，及时开写医嘱，检查执行

情况。

(3)随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好记录，发

现问题及时处理，并报告上级医师。

(4)及时检查、处理新入院患者，按时完成新入院患者的住院病历及病

情记录，及时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。(5)随同上级医

师查房，认真作好查房前准备，报告患者的病情和诊治经过，听取上级医

师的分析和指导，并负责执行；随同上级医师参加会诊及各种病历讨论会。

(6)担任门诊、急诊和病房的值班工作，并做好交接班工作。

(7)认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

(8)积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。

(9)经常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情况，征求患者对医疗、

护理、生活等方面的意见，及时解决有关问题，改进工作。并向科主任、

护士长及上级医师汇报。

(10)负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。(各级医师

职责详见《医院管理职责》)

四、工作程序

1.科内工作安排

(1)科主任根据该科实际情况，合理制定一段时间内的医生排班表及医

生床位分管表，使人力资源得以较大限度发挥潜能,床位得到更合理的利

用。

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文件名内科病区临床诊疗管理制度

电子文件编码-018页码6-4

(2)医生根据自己的排班时间，时刻处于在岗状态，不得离岗、脱岗或

串岗。并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。

(3)科主任负责制定对本科切实有效的三级医师查房制度，各级医师应

严格遵照执行。

2.诊疗技术操作

(1)诊疗操作要求：

一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应

症和禁忌症。有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进

行。

(2)诊疗技术常规：

一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材《诊断学基础》

(第五版)及《医疗护理技术操作常规》中的各种技术操作规范进行。

3.诊疗活动工作过程

(1)医护人员在诊疗活动工作过程中，首先应严格认真执行交班检查制

度,做到“四看”、"五查’'、"一巡视

①四看：

a.看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。

b.看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、手术及有特殊

病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确，

有无遗漏。

c.看体温本：是否按规定测体温，有无高热或突然发热患者。

d.看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。

②五查：

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文件名内科病区临床诊疗管理制度

电子文件编码-018页码6-5

a.查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化者是否已得到及时

处理。

b.查手术患者准备是否完善，各种需带去手术室的用物是否备齐。

c.查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有

无褥疮。

d.查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁、干燥。

e.查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，引

流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、安全。

③一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员

应共同巡视，进行床边交接。除病情巡视外，交班者还需了解全病区患者

的床位和去向，注意病区环境安全等。

④各班都应按时集体交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防止

遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交代清楚，并为下一班作好充分

准备。接班者若有疑问，须及时询问、查清。

(2)诊断和治疗

①一般诊疗：

在临床中各种疾病的诊断和治疗，一般以《常见疾病基本诊疗规范》

和《医疗护理技术操作常规》中各种疾病的诊断和治疗常规为标准，结合

实际情况，作出正确的诊断和治疗。

②危重患者

对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可

请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。凡患者病情危重，或出现

特殊情况(如手术、麻醉、输血、尸解等)，由主治医师或科主任找患者

家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可

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文件名内科病区临床诊疗管理制度

电子文件编码-018页码6-6

（必要时请医务科、院领导参加），并作出积极的处理。危重患者抢救工作

由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。在抢救

工作中遇到的诊断、治疗、技术操作等问题时，及时请示有关科室会诊予

以解决。有关医护人员同时作好抢救记录。

③若各科室在诊疗中涉及死亡病历，科主任必须及时向医务科报告。

具体按《基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制度》进行。

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文件名内科医疗质量检查管理制度

电子文件编码-019页码1-1

一、目的：

规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效。

二、适用范围

内科临床医疗质量检查过程控制。

三、职责

1.由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。

2.由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。

3.由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。

四、工作程序

1.日常检查

(1)临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医

师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出(转)院病历。

(2)临床主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。

(3)科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

2.周期检查

(1)由本科室科主任和质控员按照《内儿科医疗质量考核评分表》，每

个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。

(2)医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分，并公布检查

结果。(详见《医疗质量考核管理制度》)

31

文件名手术前讨论制度

电子文件编码-020页码1-1

一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备,

必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与

鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及

相应的预防措施。

四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论

根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

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文件名手术审批制度

电子文件编码-021页码1-1

一、一般手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓

胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液。一般四肢手术（不包括截肢）、内窥

镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者（实

习医师担任手术者必须在主治医师或高年龄住院医师指导下进行）。

二、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及

移植术等可能导致患者残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由

主治医师或主任医师担任手术者或负责指导手术。

三、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手

术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务

科和院长批准。

四、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及

征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，

经业务副院长批准执行。

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文件名手术室管理制度

电子文件编码-023页码3-1

一、目的

加强手术室的管理，方便手术，有利于患者安全，符合无菌要求，降

低手术感染，防止差错事故。

二、适用范围

手术室。

三、职责

1.护士职责

(1)值班：做好交接班工作，夜间接班时清点急救车药品、物品并登记，

执行巡回护士工作，负责协助中午及夜间手术、术后整理、清洁打扫及消

毒工作。

(2)付1班：执行洗手护士工作，负责术后器械清洗、保养打包，负责

协助中午及夜间急诊手术。

(3)付2班：协助主班清点药品、物品，急诊手术多时，临时担任洗手

护士及巡回护士工作。

(4)主班：参加晨会交接班，做好接班工作，清点药品、物品并登记，

清理过期包，负责接科室手术通知单，准备急诊及择期手术的器械的消毒

工作，执行巡回护士工作，更换各种消毒液及做好相应工作的登记。

(5)白班：协助各班工作，机动安排为巡回及洗手护士工作。

2.护士长的职责

(1)护士长负责每日手术安排，负责科室人员的分工和派班工作，做到

合理安排人力，接待参观事宜，手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等

物资请领，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒麻限制药及贵重

器械的管理工作。

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文件名手术室管理制度

电子文件编码-023页码3-2

(2)护士长根据护理部工作计划，制订本科室具体管理计划，并付诸实

施。定期做好总结、取得经验，推动工作。

(3)督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求

遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。

(4)组织护士、卫生员进行业务学习，指导进修护士以及实习护士工作。

(5)督促各级人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，定

期监测消毒效果。

四、工作程序

1.手术室各级人员均要执行手术室各种制度

手术室的一般规则

(1)凡进入手术室的工作人员必须更换手术室所备衣裤、口罩、帽及鞋。

(2)手术室应保持严肃，不可大声谈笑，禁止吸烟。

(3)按手术通知单准备手术器械、用物。

(4)急诊手术应填写急诊手术通知单，检查有无上级医师签名。

(5)值班人员不得擅自离开工作岗位，应随时接待并完成急诊手术。

(6)室内一切物品凡是院外借用，需经医务科批准，院内借出要填写借

物单，用后及时归还。

(7)手术完毕，所有用过的器械物品，应及时清洁消毒，放回原处以备

用。消毒灭菌用的浸泡液需依规定按时更换，无菌器械浸泡液每周更换一

次，浸泡无菌持物镶(钳)的每周更换两次。

2.参观规则

(1)凡是院外来参观、教学、见习、实习和进修学习者，均须医务科或

护理部批准，手术室护士长同意方予接待和安排进入。

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文件名手术室管理制度

电子文件编码-023页码3-3

(2)凡参观者要按规定穿参观衣、戴口罩、帽子并换鞋或穿鞋套。

(3)每室参观人数不宜过多，各手术室可根据面积大小规定容纳参观人

数，一般每台以2〜3人为宜。

(3)参观者应严格遵守无菌技术操作原则，不得站立过高，不能靠近手

术者，不得高声谈笑。

(4)凡是患者家属，一律不准进入手术室或参观台内参观手术。

5.手术室安全制度

(1)严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。

(2)输血时必须经两人核对无误后方可执行。

(3)做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度。

(4)防止手术患者的撞伤、压伤、电灼伤，认真观察，注意安全用电。

(5)加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查、及时补充，对毒、

麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目，用后要登记。

(6)手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相

核对登记，做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，

以免遗留。

(7)对使用的电源、煤气、冷气、冷暖气机等应建立安全检查制度。RZK/

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文件名手术室患者接待管理制度

电子文件编码-024页码1-1

一、目的

对手术患者接待过程进行控制，使需要做手术治疗的患者及时、准确

得到手术治疗，急诊手术能及时进行，避免延误手术时间，以及差错事故

发生。

二、适用范围

手术室。

三、职责

1.各临床科室护理人员按照术前医嘱及术前护理常规作好术前准备。

2.手术患者送来手术室后，该手术巡回护士及麻醉师负责接待手术患

者，严格执行查对制度，手术室护士长负责解决患者接诊过程中出现的问题

及意外发生事故。

四、工作程序

1.各临床手术医生开具手术医嘱，包括手术时间、手术名称、手术部

位、麻醉方法、术前准备、术前用药。

2.各类手术均按手术通知单接待手术患者。择期手术，术前一天上午

10:00前将手术通知单送到手术室。

3.手术当日，将手术患者的病历、X光片等送到手术室后，该手术巡回

护士，按手术通知单、病历查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手

术名称、部位，术前用药及药物过敏试验结果后，有手术同意书方可将手

术患者带入指定手术间内。

4.接待患者要热情，该巡回护士根据患者病情安排车床或行走，进入

指定手术间，由麻醉师监测生命体征并施行麻醉后，摆好体位。

5.择期手术，医师于手术当日8:30前进入手术室；接台手术，医师于

患者送到手术室后20分钟内到达，然后准备手术。

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文件名手术室设施配置及管理制度

电子文件编码-025页码1-1

一、目的

延长各仪器的使用期，便于手术顺利进行，保证患者安全。

二、适用范围

手术室及设备科、总务科。

三、职责

1.由科主任、护士长负责配置手术室所需要的设施。

2.由科主任、护士长负责领用本科室所需设施及器材。

3.手术室护士长做好物资请领、保管工作。

4.手术室的仪器、器械要有专人保管。

5.巡回护士负责仪器使用登记。

四、工作程序

1.手术器械管理：手术室有一般手术器械、专科手术器械和贵重锐利

器械，要分科放置，专人保管，定期检查、清点，做到账物相符，对精密

贵重仪器的使用，不但要达到无菌要求，并延长其实用寿命，用后保养、

登记，专人保管。

2.布类用品管理：由专人保管，定期清点，做到账物相符，修补、损

坏、报销的物品及时添齐，以保证供应。

3.手术室的敷料由专门人员负责管理。

4.建立仪器使用登记本，巡回护士负责使用后清洁及维护并登记，使

用仪器处于备用状态。

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文件名手术室设施配置及管理制度

电子文件编码-025页码2-2

5.在使用当中发现故障，及时汇报科主任、护士长以及有关管理科室。

6.手术室定期清洁大扫除制度，每日、每周、每月、定人、定时、定

点，要求做好清洁卫生。巡回护士负责指导卫生员做好打扫卫生工作，护

士长负责手术室全面的打扫卫生工作。无卫生员及护工的情况下由巡回护

士完成打扫卫生工作。

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文件名手术室医护人员协作制度

电子文件编码-026页码1-1

一、目的

医护之间团结协作，及时正确地为患者治疗护理，使患者早日康复。

二、适用范围：

手术室医护人员。

三、职责

1.麻醉师和护士、手术医生互相配合，共同完成手术。

2.各临床医生开出手术通知单后，手术室护士要检查各项目有无填全,

必要时发出疑问，以免差错。

四、工作程序

1.值班医生开出医嘱后，护士执行医嘱时，不明白要提出疑问。

2.巡回护士在观察病情发现特殊情况时要及时向医生汇报。

3.洗手护士与巡回护士要密切配合医生完成手术。

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文件名手术室患者管理制度

电子文件编码-027页码2