麻醉科病历质量PDCA

2019年质量改进项目

病历质量管理Plan-

发现问题

2019

年8

月麻醉科科室病历质控检查存在许多漏洞

2019

年8

月，共抽查83份病历：合格病历67份，占80.7%缺页病历6份，

占

7

.

2

%未签字10份，占

12%2019

年8

月■合格病历■缺页病历■未签字

Plan-

发现问题

好好好好未签名好好术

前

、

麻

记

、

术

后

、

核

查

第

三

个

名

字

未

签

字

好好好好未签名缺

麻

记好术

前

、

麻

记

、

术

后

、

核

查

第

三

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字

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签

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术

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、

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、

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后

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签

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前

、

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、

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、

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未

签

字好471628547164444739391477668947993034818262484104548468124852017485557748597154859836486248648632144864382486701448720584874091占

小

云

郑玉瑶

黄

秀

兰陈

君海宋

春

华张

爱

娟

张

美

枝陈

凤

青菊

月

湘可

吴朱

金爱

莉敏区

口一夏木李灿号

T的管复4B

484948

75

43548762424

8

8

07314

2

B

6

864

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8

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张袁陈赵赵副BP

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-

发

现

问

题

好

好

好

好芳

定Plan-

制定目标

目标：通过全科的努力，共同改进并减少麻醉病历各项漏洞，合格率达到90%

Plan

-成立病历质量改进项目工作组

组长：祝

☆副组长：黄

数据收集：程、丽、玲数据统计：朱

Plan-

制定行动计划

2019年8月分析数据，找出原因，制定整改措施。2019

年8-11

月，实施整改措施。2019

年11月收集数据，分析数据，评价改进措

施，标准化实施

其他科室

Plan-

病历缺页原因分析

人员流动大新人多转运途中遗失病房遗失麻醉病历缺页书写不规范监管不足人员人员培

训

少工作群里

每天发送

当日病历

抽查结果，

每月统计，

进行奖惩

措施

针对记录

不规范，遗失现象，

及时联系主麻，及时补救工作群里

频繁发送

“麻醉病

历检查要

点”的信息Plan-

制定改进方案

专门设置

病历书写

培训为新

员工入科

培训内容主麻老师

提高监管

力度，随

访人员及

时反馈实施改进措施收集资料

Do))现行病历检查要点1.术前访视单：请与麻醉知情同意书

一同出现，在选择“有”的选项时，应

同时有异常的提示。麻醉计划：请填写完整!签名，填写日期和时间!2.麻醉知情同意书：请贴高耗材标

签，不要有缺项。家属签字，请核对授权书。知情同意先告后知，医生签字在前，病人家属签字在后，签名，曰

期和时间，时间具体到分钟，医生签字和患者签字应有时间差。3.麻醉记录单：麻醉前评估麻醉前三方核对手术前time

out重要步骤术前诊断、拟施手术名称、术后诊断、手术名称均要写明

左

右手术名称和术后诊断要和外科一致出血量，尿量不要缺项记录单应体现所有参与人员(医

生，护士，麻醉医生)体现麻醉医生及接班者的接班时间☆

请注意，“麻醉前三方核对”一定

米3713:28周三18:06中国电信

HD+Check-数据分析

2019年11月，共抽查80份病历：合格病历75份，占

9

3

.

7

5

%缺页病历2

份，占

2

.

5

%未签字3份，占

3

.

7

5

%2019年11月病历抽查2%

∠4%■合格病历■缺页病历■未签字94%>加大入科培训力度

>主麻老师持续监管

>随访人员及时反馈，

及时补救>加强监管>实行奖惩措施Act