医学课件炎症性肠病4

内科学炎症性肠病总论总论：炎症性肠病定义流行病学发病机制溃疡性结肠炎克罗恩病炎症性肠病的治疗

炎症性肠病的定义

是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性病变，包括溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis,UC）和克罗恩病（Crohn’sDisease,CD）

对于病理不能区分的IBD，称为未定型结肠炎（IndeterminateColitis，IC）

定义

溃疡性结肠炎：是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病

克罗恩病：是一种原因不明的慢性肉芽肿性炎症性疾病，病变呈节段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，异常的自身免疫导致发病结肠黏膜弥漫性炎症直肠为主全结肠或部分结肠受累节段性透壁炎症累及消化道任何部位

炎症性肠病流行病学西方国家两种炎症性肠病的发病率约为10万分之七,患病率为10万分之100-120发病率有种族差异有一定的遗传倾向,直系亲属中有克罗恩病和溃疡性结肠炎者分别达17%和23%溃疡性结肠炎病理特点临床表现临床分型诊断与鉴别诊断

溃疡性结肠炎的大体病理

大肠的黏膜层，从远→近，病变呈连续性，主要侵犯直肠及左半结肠。偶可累及回肠末端，多短于25cm，称“倒灌性回肠炎”呈不间断分布，黏膜层和黏膜下层有中性粒细胞浸润。黏膜充血水肿、变脆、糜烂、形成浅表溃疡和隐窝脓肿,基本不累及肌层长期反复炎症时有肉芽组织增生，假息肉形成，黏膜肌层增生，结肠变短，结肠袋消失溃疡性结肠炎的病理-显微镜

黏膜毛细血管充血，炎性细胞隐窝脓肿慢性炎性细胞浸润隐窝上皮增生，杯状细胞减少黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生UC的临床表现(1)症状%腹泻93.8脓血便71.3腹痛70.0里急后重36.3食欲不振25.0全血便10.0体征%腹部压痛42.5发热36.3消瘦28.9腹块12.0UC的肠外表现肠外表现比例肝肿大13.8%脾肿大12.0%关节炎7.5%骨质疏松3.2%原发性硬化性胆管炎3%静脉血栓1.2%口腔溃疡1.12%皮肤病变1.1%眼部病变1%肛周病变0.77%欧阳钦，3100例溃疡性结肠炎者肠外表现的回顾性分析UC病变分布直肠炎左半结肠炎广发结肠炎AdaptedfromOrangioGR.SurgicalTherapyforIBD.In:SteinSH,RoodRP,eds.InflammatoryBowelDisease.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1999:155(Fig10).

部位例数%直肠1012.5直肠+乙状结肠4050.0左半结肠1923.8全结肠1113.7总计80100溃疡性结肠炎的内镜特点肠黏膜充血、水肿、质脆、易出血颗粒感溃疡大多表浅、多发、形态各异假息肉或称炎症息肉形成溃疡性结肠炎的X线征像肠管多细，结肠袋消失管壁边缘毛糙呈毛刺样肠腔内溃疡形成小龛影，或条状存钡区肠管短缩分

布结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围E1直肠局限于直肠，未达乙状结肠E2左半结肠累及左半结肠（脾曲以远）E3广泛结肠广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠UC分型与分类临床分型：初发性复发型分类：Montreal分类UC疾病严重程度分型严重程度排便(次/d)便血脉搏(次/min)体温(°C)血红蛋白ESR(mm/1h)轻度<4轻或无正常正常正常<20重度≥6重>90>37.8<75%正常值>30改良Truelove和Witts改良的Mayo评分系统项目0分1分2分3分排便次数正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情临床缓解：评分≤2分且无单个分项评分>1分轻度活动：3～5分中度活动：6～10分重度活动：11～12分溃疡性结肠炎诊断诊断步骤临床有慢性粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：（一）多次粪便培养痢疾秆菌，涂片找阿米巴以及根据流行特点除外血吸虫病等的检查（二）乙状结肠镜检查，兼作粘膜活检，重病患者可以暂缓检查（三）钡剂灌肠检查病变的性质，程度及范围，同时除外其他疾病溃疡性结肠炎诊断

在排除菌痢，阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克隆氏结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：（1）根据临床表现，结肠镜检查之1，2，3三项中之一项及/或粘膜活检可以诊断本病（2）根据临床表现及钡餐灌肠有（1）（2)（3）之一项者可以诊断本病溃疡性结肠炎诊断（3）临床表现不典型而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病（4）临床表现有典型症状或有典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访溃疡性结肠炎完整诊断

溃疡性结肠炎复发型（临床分型）

E2（左半结肠，病变范围分类）

活动期中度（严重程度）炎症性肠病的疗效评定（1）规范定义临床疗效的评判得以通过评分系统标准化UCTruelove和Witts,MayoscoreCDCDAI与激素治疗相关的疗效评价激素抵抗/无效：相当于0.75mg/kg/d治疗超过4周，仍处于活动期;静脉足量激素3-7天症状无改善激素依赖：1)虽能保持缓解，但激素治疗3个月后泼尼松仍不能减量至10mg/d；2)停用激素3个月内复发炎症性肠病的疗效评定（2）引入新概念黏膜愈合复发的定义（复发类型／早期复发）与手术相关的疗效评价（克罗恩病Rutgeerts评分）UC的疾病评估临床类型初发型慢性复发型病变范围Montreal分类E1（直肠）E2（左半）E3（广泛）活动度临床：改良Truelove和Witts严重程度分型标准肠外表现并发症肠外表现皮肤/关节/眼/肝胆/血栓栓塞并发症中毒性巨结肠肠穿孔下消化道大出血癌变UC的鉴别诊断急性感染性肠炎细菌：志贺菌、空肠弯曲菌、沙门菌鉴别要点不洁饮食发热、腹痛自限<6周抗生素有效便检：病原体阿米巴肠病流行病学特征果酱样大便结肠镜：深溃疡、边缘潜行便检：阿米巴滋养体缺血性肠病老年患者动脉粥样硬化症状：餐后腹痛结肠镜：病变不连续／直肠无受累结肠克罗恩病结肠镜病变不连续直肠受累少节段分布纵行溃疡克罗恩病临床表现诊断-病理鉴别诊断临床表现

常见症状和体征腹痛呕吐排便改变，腹泻与便秘腹块系统性症状：发热、多关节病、虹膜睫状体炎、肝病克罗恩病的诊断病理诊断标准肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死镜下特点：（1）节段性病变，全壁炎（2）裂隙状溃疡（3）粘膜下层高度增宽（水肿、淋巴管血管扩张，纤维组织增生所导致）（4）淋巴样聚集（5）结节病样肉芽肿

克罗恩病的诊断

病理诊断标准:

确诊：具备“肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死”和镜下特点中任何4点可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本项目0分1分2分3分4分一般情况良好稍差差不良极差腹痛无轻中重－腹块无可疑确定伴触痛－腹泻稀便每日1次记1分伴随疾病每种症状记1分简化CDAI计算法≤4分为缓解期；5～8分为中度活动期；≥9分为重度活动期伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等变量权重稀便次数（1周）2腹痛程度（1周总评，0～3分）5一般情况（1周总评，0～4分）7肠外表现与并发症（1项1分）20阿片类止泻药（0、1分）30腹部包块（可疑2分；肯定5分）10红细胞压积降低值（正常值：男0.40,女0.37）6100×（1－体重/标准体重）1BestCDAI计算法总分＝各项分值之和，CDAI<150分为缓解期；≥150分为活动期，150～220分为轻度，221～450分为中度，>450分为重度临床类型Montreal分型确诊年龄(A)A1 ≤16岁A2

17～40岁A3

>40岁病变部位(L)L1 回肠末段L2 结肠L3 回结肠L4 上消化道疾病行为(B)B1 非狭窄非穿透B2 狭窄B3 穿透严重程度临床简化CDAI临床和科研Best

CDAI内镜CDEISSES-CD肠外表现并发症肠外表现皮肤/关节/眼/肝胆/血栓栓塞并发症瘘管腹腔脓肿肠狭窄和梗阻肛周病变消化道大出血急性穿孔癌变CD的疾病评估炎症性肠病的鉴别诊断溃疡性结肠炎急性感染性肠炎阿米巴肠病抗生素相关性肠炎缺血性结肠炎放射性肠炎克罗恩病肠结核＊＊肠道白塞病CTD（SLE、原发性血管炎等）淋巴瘤感染性肠炎缺血性肠炎CD的鉴别诊断肠结核流行病学特征

发热、乏力、盗汗肠外结核表现结肠镜：典型环形溃疡、抗酸染色阳性诊断性抗结核肠道白塞病腹痛、反复口腔溃疡、外阴溃疡结肠镜：多发、圆或椭圆形、刀切样溃疡，深浅并存病理：小血管炎缺血性肠炎老年患者动脉粥样硬化症状：餐后腹痛结肠镜：病变不连续／直肠无受累淋巴瘤一般情况差侵蚀肠段范围广X线呈指压痕或充盈缺损并发肠梗阻少并发肠瘘罕见克罗恩病的鉴别诊断项目结肠CDUC起病缓渐隐匿缓渐或突然症状有腹泻，但脓血便少见脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末端回肠受侵较多见少见（约10%）瘘管形成多见罕见内镜表现孤立分散的溃疡，有鹅卵石样改变溃疡浅，充血出血明显，黏膜脆，可有假息肉病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，肉芽肿等病变在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等结肠Crohn病与溃疡性结肠炎的鉴别炎症性肠病的治疗目标诱导并维持临床缓解及黏膜愈合防治并发症改善患者生存质量StrategyforTreatmentofIBDSurgery/BiologicsImmunosuppressiveCorticosteroidsAminosalicylates(5-ASA)

SevereModerateMild炎症性肠病的治疗

内科治疗外科的适应证

IBD治疗药物美沙啦嗪糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂营养疗法中药及其它治疗UC内科治疗：5-氨基水杨酸制剂诱导缓解5-ASA/SASP2～4g/d远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主，加上口服氨基水杨酸制剂更好维持缓解疗效与剂量正相关，一般2～3g/d;或起始剂量一半副作用：SASP因有磺胺较5-ASA大，主要是血白细胞和肝肾功能各种5-氨基水杨酸类药特点与用量名称结构特点释放特点制剂推荐剂量*柳氮磺吡啶（SASP）5-氨基水杨酸与磺胺吡啶的偶氮化合物结肠口服：片剂3-4g/日、分次口服5-ASA前体药巴柳氮5-氨基水杨酸与P-氨基苯甲酰β丙氨酸偶氮化合物结肠口服：片剂、胶囊剂、颗粒剂4-6g/日、分次口服奥沙拉秦两分子5-氨基水杨酸的偶氮化合物结肠口服：片剂、胶囊剂2-4g/日、分次口服5-ASA美沙拉秦a甲基丙烯酸酯控释PH值依赖b乙基纤维素半透膜控释时间依赖aPH值依赖药物释放部位：回肠末端和结肠b纤维素膜控释时间依赖药物释放部位：远段空肠、回肠、结肠口服：颗粒剂、片剂局部：栓剂、灌肠剂、泡沫剂、凝胶剂2-4g/日、分次口服局部：详见局部用药UC内科治疗：糖皮质激素适用于治疗中度和重度活动性UC轻中度UC，泼尼松按照0.75-1mg/Kg/d给药重度UC治疗首选静脉糖皮质激素，甲基泼尼松龙40～60mg/d，或氢化可的松300～400mg/d超剂量不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效快速减量会导致早期复发激素治疗的注意事项用药前应筛查结核及必要的筛查用药后一月必须复查结核相关指标副作用：血糖、血压增高；脂肪重新分布；满月脸；骨质疏松UC内科治疗：免疫抑制剂反复应用激素的慢性复发型、激素依赖或者5-ASA不能耐受的UC者

AZA/6-MPMTX重度UC患者应用糖皮质激素无效的拯救治疗

环孢素A

硫唑嘌呤欧美推荐的目标剂量为1.5～2.5mg/kg/d亚裔人种剂量宜偏低，如1.0～1.5mg/d在中国治疗剂量尚未得到共识副作用：骨髓抑制，白细胞减低，肝肾功能损伤。联合应用氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，需要严密监测硫唑嘌呤常见不良反应（多数可在停药后自愈）：骨髓抑制、胰腺炎、肝脏损害、感染、感觉异常和增加淋巴瘤风险等硫代嘌呤甲基转移酶(TPMT)是AZA和6-MP代谢的关键酶其基因多态性影响AZA和6-MP的疗效TPMT突变的杂合子基因型个体发生白细胞减少的风险较大甲氨蝶呤二线用药MTX治疗UC的反应率可达50-72%诱导缓解期推荐肌肉注射20-25mg/周，维持缓解10-15mg/周。起效时间为8-12周副作用：肾毒性、白细胞减少、恶心、呕吐、肝脏纤维化等，罕见过敏性肺炎环孢素A起效快短期有效率可达60%～80%起始剂量2mg/kg,使用期间需定期监测血药浓度（有效浓度100～200ng/ml）。有效者，7-10改为口服(6-8mg/kg);疗程6月。5～7天无效者及时转手术治疗副作用肾毒性（注意血Mg++水平）生物制剂－抗TNFα抗体CD患者：难治或高危CD；IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率英夫利昔单抗剂量5mg/kg,iv输入疗程诱导缓解在0,2，6,8，8周使用维持：每8周一次，疗程1-2年UC患者难治性UC，剂量同CD，目前国内将完成临床注册研究应用生物制剂-抗TNFα抗体-注意事项用药前筛查同激素，但应更严格对于有陈旧性结核患者，必要时可同时用INH副作用：过敏、胃肠道反应、头痛、眩晕、上下呼吸道感染、高血压、血栓性静脉炎、血液系统改变、肝功能异常、心动过缓、真菌性皮炎等溃疡性结肠炎活动期的治疗轻度SASP5-ASA中度5-ASA主要药物激素对于5-ASA治疗2～4周症状控制不佳且病变广泛者0.75~1mg/kg/dAZA激素无效或依赖2mg/kg/d(国外1.5~2.5mg/kg/d)英夫利西重度静脉用激素MP40～60mg/dHC300~400mg/d激素治疗5天无效的转换治疗药物环孢素2～4mg/kg/d静脉滴注IFX手术CD内科治疗基本同UC营养疗法是CD可以作为治疗方法，可以减少外源性蛋白类致敏原，并可以减少炎性因子用法：小量开始；防止因用量过大