妊娠期高血压课件

妊娠期高血压的护理妊娠期高血压护理查房记录

1.病史介绍

2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史5.健康功能形态评估6.护理问题及护理措施7.拟提问题妊娠期高血压病史简介患者**，女，陕西省西安市人，25岁，高中文化，因“孕1产0孕39周+1，发现血压升高1月余”予2015年2月12日入院，孕妇平时月经规则，周期28天，经期4天，量中，无痛经。末次月经2014.05.10，经量、经期及性状如常，预产期2015.02.17。停经1月有明显恶心、无呕吐等早孕反应。停经28周+3建围产期保健卡，不定期产检，1月余前产检发现血压偏高，最高时131/99mmhg，未见其他明显异常。孕4月余自觉胎动至今。否认孕期疾病、药物及毒物射线接触史，否认孕晚期头痛、头晕、眼花、皮肤瘙痒、黄染等。2015.02.09来我院复查B超示“单胎头位，双顶径为96.3mm,股骨长71cm,后壁胎盘1-2级，羊水量中等，脐带绕颈”。2015.2.11于我院产检时测血压147/102mmhg，查尿常规：尿蛋白阴性，胎心监护反应不满意，胎心140bpm，门诊拟“单胎（孕1产0孕39周+1，LOA，巨大儿？胎儿宫内窘迫？待产）”收住入院。妊娠期高血压产妇入院后予入院健康宣教，监测血压3次/日，严密母婴监护，产妇分别于2.12及2.13按医嘱予5%葡萄糖入院500ml加入25%硫酸镁针30ml缓慢解痉镇定。产妇予2.25早上开始阴道流液，量少，色清，晚上开始出现不规则下腹阵痛伴阴道见红。患者拒绝阴道试产，医嘱因相对头盘不称、巨大儿可能，在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水3度浑浊，量约800ml，LOT，于22:48分娩出一男活婴，重3800g，Apgar评分10-10分/1-5分钟，胎盘胎膜压迫娩出完整。术程顺利，术中出血300ml，术后安返病房，腹部伤口敷料干燥，疼痛3分，子宫收缩好，阴道出现少，留置导尿通畅，尿色清，带回静脉止痛泵一只，通畅有效，回病房后测血压最高158/100mmhg，产妇无头痛头晕及眼花等自觉症状，严密监测产妇生命体征直至平稳。术后医嘱予头孢硫脒针2.0g+奥硝唑针0.5g静滴2次/日防感染及缩宫素针20iu静滴促子宫复旧等对症支持治疗。新生儿因羊水3度浑浊，医嘱予青霉素针10万单位2次/日+维生素K11mg肌注1次/日治疗。产妇因术前生化提示葡萄糖7.17mmol/L,故予术后开始测三餐前血糖，产妇术后第二天予停留置导，小便自解通畅，复查血常规提示：11.0*10·9/L,复查尿常规正常，术后第六天伤口拆线愈合好，予出院。病史介绍妊娠期高血压护理查体妊娠期高血压辅助检查

入院后完善相关检查如三大常规、血生免、凝血谱、NST、心电图、B超等。入院查体：T37.3℃，P100次/分，R20次/分，BP153/95mmHg，心肺听诊无殊，肝脾肋下未及，腹隆，无压痛。产科检查：骨盆外测量：髂前上棘24cm,髂棘间径23cm，骶耻外径18cm，坐骨结间径9cm。宫底高38cm，腹围114cm，后矢状径未测。胎位LOA，先露K，浅入，胎儿体重估计4.0kg。肛查未查。胎膜未破。宫颈评分未评。水肿（+）。2-12心电图提示：窦性心电过速。辅助检查：2015.2.12本院尿常规：尿蛋白阴性。2.13查生免提示：丙氨酸氨基转移酶4U/L，天门冬氨酸氨基转移酶11U/L，碱性磷酸酶189U/L,总蛋白57.5g/L，白蛋白34.1g/L，葡萄糖7.17mmol/L，肌酐41umol/L。甲状腺功能提示：TT3：2.83nmol/L，ipTH:97.3pg/ml。凝血谱提示：纤维蛋白原5.04g/L,D-二聚体586ng/ml。妊娠期高血压既往史、社会心理史、婚育史既往史平时体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认重大手术、外伤、输血及中毒史，否认成瘾药物服用史。社会心理史出生于西安，来绍3年，高中文化，无业无烟酒等不良嗜好。否认性病冶游史，性格随和，家庭和睦。婚育史患者于23岁结婚，配偶年龄25，体健既往史社会心理史婚育史妊娠期高血压1.健康感知-健康管理型态:患者,高中文化,对疾病的相关知识缺乏理解。2.营养代谢型态:体态中等，营养良好，各项生化指标基本正常。3.排泄型态:排便排尿正常。4.活动----运动型态:术后带回导尿管,活动一定程度受限。5.睡眠-----休息型态:睡眠稍差。6.认知----感知形态:术后用麻醉止痛泵止痛,数字评分法疼痛3分。7.自我感知--自我概念型态:对疾病缺乏理解,但能积极配合治疗,自我概念充分。8.角色---关系型态:较好的适应病人的角色，家庭支持好,经济状况良好。9.性----生殖型态:术后三个月禁止性生活。10.应对---应激型态:家庭基本能满足对患者的健康需要,患者能适应角色转变.11.价值--信念型态:无宗教信念.健康功能形态评估妊娠期高血压护理诊断潜在并发症—子痫：妊高征治疗不及时，病情进一步发展有关。有感染的危险：与剖宫产刀口及术后留置导尿有关自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关有大出血的危险：与妊高症应用硫酸镁有关妊娠期高血压护理诊断疼痛：与腹部切口及子宫收缩有关组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关体液过多、水肿：与水钠潴留有关有受伤的危险（母亲）：与子痫抽搐和硫酸镁治疗有关有受伤的危险（胎儿）：与胎儿宫内缺氧有关焦虑：与担心妊高征对母儿的影响有关知识缺乏：缺乏妊高征相关知识妊娠期高血压护理措施潜在并发症——子痫：1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。2.尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。

3.嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。

4.为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。

5.密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测4-6次，记录出入水量。6.加强胎儿监护，低流量吸氧2次/天，30分/次，注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛等出现。

7.遵医嘱对症处理，必要时遵嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准备。妊娠期高血压护理措施疼痛：1.采取舒适卧位，

2.及时系腹带，减轻伤口张力。

3.遵医嘱给予止痛剂。4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。

5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。

6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。

体液过多，水肿：1.密切观察病情，评估水肿程度2.指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐摄入3.每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿4.遵医嘱测尿蛋白，24小时尿蛋白定量，记录24小时出入量5.遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物评价：产妇水肿减轻妊娠期高血压护理措施有受伤的危险（大人）：1.解释可能发生意外的危险因素及预防措施2.加强安全防护：产妇下床活动，入厕有人陪同.3.产妇起床，改变体位时动作要缓慢4.发生抽搐时：专人护理，加用床栏防坠床5.用包裹纱布的压舌板置于上下牙之间，防止咬伤6.严密监测生命体征，询问有无头痛，眼花等自觉症状有受伤的危险（胎儿）1.遵医嘱嘱病人左侧卧位，吸氧每天2次，每次30分钟，以缓解胎儿窘迫。

2.遵医嘱听胎心音每4小时1次，教会病人自测胎动每天3次，每次1小时。

3.遵医嘱使用促胎儿肺成熟药物，加强胎儿呼吸功能。

4.必要时遵医嘱抽血查雌三醇值，了解胎盘功能。

5.必要时作胎儿监护、B超监测胎儿宫内情况。

6.指导病人如出现阴道流血、腹痛等应及时汇报。

7.指导病人多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。妊娠期高血压护理措施焦虑：1.理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。2.创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。

3.介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。4.对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。5.在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。

5.鼓励家属给予爱的表达。

6.遵医嘱使用镇静剂。有大出血的危险：1按压宫底，.密切注意阴道出血情况2.按医嘱予缩宫素针静滴3.密切监测生命体征妊娠期高血压护理措施自理能力缺陷：

1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。5.鼓励早下床活动，扶行入厕。6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。7.观察输液情况，保证输液管通畅有感染的危险：1、伤口腹部换药2、勤擦洗下身，会阴护理2次/日3、预防性使用抗生素4、保持床单位的清洁干燥妊娠期高血压妊娠期高血压疾病简称妊高征，是妊娠期特有的疾病，表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头晕、眼花、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，甚至危及母儿生命。是孕产妇死亡的重要原因。妊娠期高血压病因妊高症的病因目前尚未确定，一般认为与下列因素有关。(1)子宫胎盘缺血多胎妊娠，羊水过多，初产妇，子宫膨大过度，腹壁紧张等，都会使宫腔压力增大，子宫胎盘血流量减少或减慢，引起缺血缺氧，血管痉挛而致血压升高。也有人认为，胎盘或蜕膜组织缺血缺氧后，可产生一种加压物质，引起血管痉挛，使血压升高。(2)免疫与遗传临床上经产妇妊高征较少见。妊高征之女患妊高征者较多。有人认为与孕妇隐性基因或隐性免疫反应基因有关。(3)前列腺素缺乏前列腺素类物质能使血管扩张，一般体内加压物质和降压物质处于平衡状态，使血压维持在一定水平。血管扩张物质前列腺素减少了，血管壁对加压物质的反应性增高，于是血压升高。

妊娠期高血压易发因素

1、遗传的力量是无穷的。调查显示40%的妊高症有家族史。特别是至亲的妈妈或骨肉相连的姐妹有高血压的孕妈更易患妊高症。

2、A型准妈妈。A型性格不仅是多种疾病的始作俑者，对孕期健康一样不利。因为A型孕妈对刺激容易产生过度反应，使血压升高。

3、年轻的孕妈(<18岁)以及高龄初产孕妈(>35岁)也是妊高症的高发人群。

4、孕前已被确诊患有慢性高血压、肾炎、糖尿病的孕妈更要密切关注血压指数。

5、孕前超重(BMI=[体重(kg)÷身高m2>24)会增加孕后血压升高的危险。

6、超重固然害处多多，但营养不良(如低蛋白血症、严重贫血)同样也会引发妊高症。

7、羊水过多、双胎、糖尿病、巨大儿及葡萄胎等都会使子宫张力过高，引起高血压。

8、寒冷和气温的变化带来的不仅仅是感冒，也增加了准妈妈患上妊高症的危险。

9、近年来的缺钙学说提示，血钙的降低也是妊高症易发的因素之一。妊娠期高血压周围血管阻力增加全身小血管痉挛病理1.妊高征的基本病理变化：基本病理变化是全身小动脉痉挛血压增高肾小动脉痉挛蛋白尿肾小球滤过率降低水肿妊娠期高血压病理2.主要脏器的病理变化脑：脑水肿、脑血栓、脑溢血心：心肌缺血、坏死、心衰肝：出血、坏死肾：蛋白尿、肾功衰胎盘：胎儿发育迟缓、蜕膜坏死出血致

胎盘早剥血液系统：全身小动脉痉挛→微循环灌注不足→弥漫性血管内凝血（DIC）妊娠期高血压分类妊娠期高血压疾病妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠期高血压水肿程度分类水肿仅限于小腿+.水肿延至外阴和腹部+++.水肿延至大腿++.全身浮肿伴腹水++++.妊娠期高血压子痫前期BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现.尿蛋白≥0.3g/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。轻度

12妊娠期高血压子痫前期重度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现.尿蛋白≥2.0g/24h或（+）。持续性头痛、视觉障碍、持续性上腹不适。12妊娠期高血压子痫妊娠期高血压子痫发作过程子痫发作过程：眼球固定，瞳孔散大--头扭向一侧--牙关紧闭,口角及面部肌肉颤动--口吐白沫--迅速发生强烈抽动抽搐--停止--昏迷.妊娠期高血压治疗要点1、休息与营养：保证休息10小时，左侧卧位，加强营养,吸氧2、母儿监护（胎心监护）一、妊娠期高血压：妊娠期高血压治疗要点二、子痫前期：镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、适时终止①镇静：安定：10mg肌注或推注（＞2分钟）抽搐时不用。②解痉：首选硫酸镁正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1mmol/L，有效治疗浓度为1.7~3mmol/L，如超过3mmol/L，可发生镁离子中毒。妊娠期高血压提问：孕妇左侧卧位吸氧的目的？可避免妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，让子宫、胎盘有足够的血供应，为胎儿创造良好的宫内环境；下腔静脉压迫解除后，下腹及盆腔内静脉压力减轻，下肢静脉曲张及痔疮均不易发生，也有利于下肢浮肿的消除；妊娠子宫多向右旋，使子宫动脉扭曲，左侧卧位使之得到纠正。妊娠期高血压妊娠期高血压胎心监护正常胎心监护异常胎心监护妊娠期高血压

硫酸镁使用注意事项膝反射必须存在尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml呼吸不少于16次／分注意用药速度监测血镁浓度，备钙剂12345妊娠期高血压硫酸镁中毒膝反射消失中毒症状呼吸抑制肌张力下降心跳停止妊娠期高血压剖宫产术前护理手术前指导

(1)遵医嘱完善各项术前检查及治疗。（2）告知产妇各项术前准备的必要性，，如饮食的配合，次日手术者10PM及次晨禁食，除去身上饰品，做好沐浴更衣，避免受凉，引起咳嗽。物品准备：腹带，口护棒，成人尿片等。（3）皮肤准备

整个备皮过程中动作要轻柔，切忌损伤病人表皮。（4）手术前1天做交叉配血试验：了解病人有无过敏史，遵医嘱做好药物过敏试验。（5）手术前晚及术晨测量生命体征一次。（6）膀胱准备

手术前为病人留置导尿，插管动作应轻柔，严格进行无菌操作。（7）送手术室前应测胎心一次并记录。其它

送手术室前要取下饰品由家属保管，遵医嘱备术前药，核对手腕带，床号，姓名，手术带药及手术名称，将病人及病例，术中用药，腹带，成人尿片等交于手术室的人员。床单位准备

铺好麻醉床，备好输液架，全麻护理盘，抢救车等。妊娠期高血压剖宫产术前护理术前护理心理护理：使孕妇及家属了解妊高症的知识及其对母儿的危害，使孕妇保持精神放松，心情愉快也有助于抑制妊高症的发展。饮食护理：术前6-8小时禁食，术前4-6小时禁饮。专科护理：（1）监护母儿状况：密切注意孕妇生命体征及病情变化，每4小时测一次血压，随时观察和询问孕妇有无头晕，头痛，视物不清，恶心等自觉症状。注意胎心变化以及胎动，子宫敏感性有无改变。（2）对于精神紧张，焦虑或睡眠欠佳者，遵医嘱给予镇静剂。（3）间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。左侧卧位：缓解子宫右旋，减轻对下腔静脉的压迫，预防胎儿宫内缺氧。（4）遵医嘱给予减痉药物，首选硫酸镁，用至分娩后24小时，预防子痫抽搐。（5）保持病房安静，光线暗淡，限制陪伴和探视人数，治疗护理操作应相对集中，避免各种刺激，保证充分睡眠。妊娠期高血压新生儿回病房的核对制度和观察要点核对：1.核对新生儿卡片上的信息是否正确2.护士、助产士和家属共同核对婴儿的生殖器官及各个部位有无缺损，核对无误后签名观察要点：新生儿面色、哭声、反应、四肢肌张力、妊娠期高血压缩宫素催产素应用的适应症：

用于引产,催产,产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血;了解胎盘储备功能(催产素激惹试验)。

不良反应：偶有恶心,呕吐,心率增快或心律失常.

可能引起过敏反应:皮疹,药热,面部潮红或苍白,气喘,心悸,胸闷,腹痛.过敏性休克,水潴留.新生儿可出现低钠血症,惊厥.静注后可能形成血栓.

妊娠期高血压剖宫产术后护理术后有哪些护理措施？患者回病房后了解其麻醉方式及术中情况。按麻醉方式安置好病人，询问有无头痛头晕等自觉症状，去枕平卧6小时，评估子宫收缩及阴道出血情况，双下肢活动情况，腹部压砂袋6小时。6小时候取回砂袋，协助病人床上翻身，鼓励病人活动肢体，每15分钟做一次腿部运动，防止下肢静脉血栓形成。按医嘱使用心电监护，监测生命体征变化：接病人稳妥后即测量体温、血压、脉搏、呼吸一次，以后每小时测量一次连续3次，每2小时一次至12小时，每4小时一次至24小时止。生命体征有异常视病情而定。术后6小时内禁食禁饮，做好口腔护理，6小时后开始给予高热量流质饮食（忌牛奶、豆浆），鼓励患者饮水，同时静脉输液供给营养和水分，待肠蠕动恢复，肛门排气后可给予半流质饮食，排便后改软食。注意腹痛及阴道出血情况，按医嘱给静脉止痛剂，严密观察腹部切口渗血及阴道流血情况。留置导尿期间，观察尿液性状及量，保持清洁及管道的通畅，会阴消毒每日2次鼓励产妇能进食后适当摄取高蛋白饮食，以增加身体免疫能力。妊娠期高血压止痛泵使用止痛泵应观察些什么？1).评估患者基本情况全面了解患者基本病情、结合手术类别、生理状况、智力水平、协助医师确定患者适合哪种镇痛泵。既往有镇痛药过敏史，主观不愿意接受镇痛泵治疗以及精神异常，瘫痪患者，应慎用镇痛泵。2)正确使用镇痛泵1.指导患者及家属使用镇痛泵解释镇痛泵的作用原理，亲自示范操作方法，向患者和家属讲解术后镇痛要避免不停的自行加药，不要担心不及时加药影响镇痛效果，效果不佳应及时与医护人员联系。

2.确保镇痛泵正常工作静脉镇痛泵单独使用留置针通道以确保通畅，硬膜外镇痛泵用抗过敏胶布讲将硬膜外导管固定后背，根据术后卧床要求保持正确卧姿，防止导管打折受压。3.定时监测和记录生命体征，包括体温、脉搏、血压、呼吸。

4.记录镇痛方案，观察止痛效果，出现镇痛不全及时通知医生处理。5.镇痛泵撤除手术后维持2天撤除镇痛泵，长期使用应每2天更换1次镇痛泵。

6.防治并发症密切观察有无皮肤瘙痒、便秘、尿潴留等并发症，配合医生处理。妊娠期高血压1.安静单人间，光线暗，避免声光刺激。2.治疗操作等尽可能集中进行，减少刺。3.床边加床栏，防止孕妇跌伤。准备抢救器材，如开口器、压舌板、吸痰器、氧气等有假牙者应事先取下。4.严密观察病情，并详细记录。四