胸痹心痛短气病脉证治第九-金匮-课件

胸痹心痛短气病脉证治第九胸痹与心痛，因其病变部位相近，疼痛可相互影响，病因病机基本相同，故合篇讨论。短气是胸痹病的伴发症，非独立性疾病。胸痹病名最早见于《灵枢·本脏》：如有“肺大则多饮，善病胸痹”记载。胸痹之名是病位与病机的概括，部位在胸；痹，犹言闭塞不通，其病以胸膺部痞塞疼痛，或胸背疼痛为主症。病变脏腑主要涉及到心肺。

《灵枢·厥病》所谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，可包括在《金匮要略》胸痹病中。胸痹病亦可影响到胃脘，出现胃脘痞塞或疼痛。心痛，本篇主要指胃脘当心窝部疼痛，不排除真心痛或心前区疼痛。但胸痹与心痛在症状方面有联系，胸痹可出现心痛，心痛有时也可影响到胸背，出现胸背疼痛，治疗也有联系。一、胸痹、心痛的病因病机【原文】师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。(1)本条“阳微阴弦”，是对胸痹、心痛脉象和病机的概括。阳微—即寸口脉微弱，为上焦阳虚，胸阳不振；阴弦—即尺中脉弦，为下焦痰饮寒湿等阴邪偏盛。

阴邪乘上焦阳虚而上逆，邪正相搏，致胸中或胃脘痞塞不通。胸痹、心痛的阳虚阴盛病理，是脏腑本身功能失调所致，其形成与外邪关系不大。太过不及，指诊脉以辨虚实的基本方法。太过—即脉象改变盛过于正常，为邪气盛，

如浮、大、弦、滑、数等；不及—即脉象改变不足于正常，为正气虚，如沉、涩、弱、微、迟等。故诊“太过不及”脉，即能了解患病后机体邪气与正气的盛衰变化。

“阳微阴弦”脉，是“太过不及”的具体反映。一般胸痹、心痛的形成，其病理必须具备阳气微弱与阴邪过盛两方面，若仅有阳虚，或仅有阴盛都不致发生本病，并且二者可互为因果。胸痹、心痛的实质是本虚标实，虚实夹杂证。其病或偏于正虚，如“责其极虚也”；或偏于邪实，如“短气不足以息者，实也。”故治疗时应根据虚实的轻重，或扶正以固本，或祛邪以治标，或扶正兼以祛邪，或祛邪兼以扶正，或扶正祛邪并重。【原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2）本条论邪实内阻的胸痹、心痛病因病机。

平人即意味胸痹、心痛突然发作或突然复发；在症状方面都有“心痛彻背”等现象。

胸痹与心痛在发病方面都有急、重、痛的特征。二、胸痹证治（一）胸痹典型证【原文】胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。栝蒌薤白白酒汤主之。(3)【主症】胸背痛，喘息咳唾，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。

【病因病机】阳虚邪闭。

上焦阳虚，胸阳不振，中焦痰饮上逆，痹阻胸中，使心阳不展，肺气不宣。痰饮闭塞，胸阳受遏，心阳不通，阳气不能转输于背，则胸背疼痛而短气；肺居胸中，痰浊壅塞，肺失宣降而上逆，故喘息咳唾。寸口脉沉取而迟—为上焦阳虚，胸阳不振；关上脉小紧数，小紧—即脉体细小，紧数相合，是形容脉象有紧急躁动之象，实乃弦紧之脉，为中焦停饮，阴寒内盛所致。因上焦阳虚，则中焦痰饮上乘，形成阳虚邪闭之胸痹。

【治法】通阳散结，豁痰下气。

【方药】栝蒌薤白白酒汤：栝蒌—苦寒滑润，宽胸涤痰散结；薤白—气味辛苦温，能通阳豁痰下气，方析善长散寒凝结滞之气；白酒—辛温轻扬，辛可开痹，温能通阳，其轻扬之性既可行营卫，又可引药以达病所。（二）胸痹重症

胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。（4）【主症】喘息不得卧，心痛彻背等症。

【病因病机】痰浊壅塞。本证若由喘息咳唾发展为不得平卧，由胸背疼痛发展到心痛彻背，即为痰饮壅塞胸中，阳气痹阻较甚之象。

【治法】通阳散结，豁痰下气。

【方药】栝蒌薤白半夏汤：

【方析】栝蒌薤白半夏汤：即栝蒌薤白白酒汤加半夏，以增强化痰降逆散结之效。用于痰饮壅塞胸中较重之证。【临床应用】

王氏宗仲景栝蒌薤白白酒汤方旨意，取栝蒌、薤白二味为主药，自拟方药治验五则：

（1）心绞痛：栝蒌薤白丹桂汤：全栝蒌12g，薤白12g，丹参30g，桂枝10g，赤芍10g，桃仁10g，炒玄胡10g。

（2）

渗出性胸膜炎：栝蒌薤白葶苈汤：鱼腥草30g，全栝蒌12g，薤白12g，葶苈子15g，茯苓20g，半夏10g，杏仁12g，黄芩10g，桔梗10g。

（3）肺脓肿：栝蒌薤白苇茎汤：金银花30g，鱼腥草30g，全栝蒌15g，薤白12g，黄芩10g，连翘12g，川贝10g，桃仁10g，冬瓜子仁15g，苇茎30g。

（4）外伤性胸痛：栝蒌薤白红花汤：栝蒌15g，薤白12g，丹参15g，当归尾15g，桃仁15g，红花10g，赤芍10g，炒乳香、没药各10g，白酒1盅。

（5）

肋间神经痛：栝蒌薤白柴胡汤：全栝蒌15g，薤白12g，炒枳实12g，炒白芥子12g，柴胡10g，郁金10g，青皮、陈皮各10g，檀香10g，玄胡10g，炒白芍12g，白酒1盅。[王心好.栝蒌薤白汤临床配伍治验.河南中医，1989，﹙2﹚：8]（三）胸痹气滞【原文】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。(5)论胸痹气滞虚实异治1.痰阻气滞

【主症】胸背疼痛，喘息咳唾，短气，心下痞塞，气结在胸，胸满，胁下气逆抢心。可伴见腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉弦紧或弦滑。此痞满症呈持续状。本证以气滞为其突出特征。

【病因病机】痰浊阻塞，气滞不通。气结在胸，胸满，心下痞塞，胁下逆气抢心，为痰阻气滞，病势已由胸向下扩展到胃脘两胁，致肝失疏泄，胃气不能以降为顺而反上逆。

本证气滞与气逆为病之标，痰饮水湿结聚乃病之本。

【治法】通阳散结，泄满平冲。

【方药】枳实薤白桂枝汤：本方即栝蒌薤白白酒汤去白酒加枳实、厚朴、桂枝组成。枳实、厚朴—消痞除满，宽胸利气；栝蒌—开胸中痰结；薤白—通阳宣痹；桂枝—去白酒而加桂枝，因酒性独升无降，用之反可助长胁下逆气上冲，而用桂枝既可通阳化饮以治本，又可平冲降逆以治标，另外，桂枝又能温心阳，通血脉，用之本证恰到好处。诸药合用，使痞结之气开通，气机调达，痰浊得以消降，从而使胸胃之阳恢复正常。【讨论】

栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方是治疗胸痹“阳微阴弦”，本虚标实的代表性方药，反映了通阳、温阳，祛痰、行痰的治法。薤白在《灵枢·五味》云：“心病者，宜食麦羊肉杏薤”；《灵枢·五味论》云：“辛入于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也，姜、韭之气熏之，营卫之气不时受之，久留心下，故洞心。”“洞心”即心气洞然，因姜、韭、薤可解除心胸中的闷痛感。白酒有认为是醪糟、米酒，张路玉说：“白酒熟谷之液，色白通胸中。”也可用当今的低浓度白酒，适量酒能通阳活血脉，对胸痹有利而无害。桂枝用于治疗胸痹，既能温心阳，通血脉，又能降逆气，化痰浊。《本经疏正》曰：“桂枝其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功最大，施之最广。”若胸痹属痰瘀者，用栝蒌薤白类方可加丹参、赤芍、川芎、红花、降香等以化痰开结，活血通脉。2.阳虚气滞（本证与第5条痰阻气滞证原为一条，但虚实大异）

【主症】胸背疼痛，喘息咳唾，短气，心下痞塞，气结在胸，胸满，胁下气逆抢心。可伴见四肢不温，倦怠少气，语音低微，喜温，喜按，喜热饮等症。此胸脘痞满症时有减轻。

【病因病机】此由胸胃阳气虚弱，致寒凝气滞，脾胃升降受阻，属本虚标实，其本为阳气虚弱，其标为寒凝之气所致的痞满。此胸脘痞满之证，尚无痰浊阻塞，乃为无形之邪气痞塞。

【治法】温中散寒。本证虽胸胃阳气皆虚，但治疗却独取中焦，因上焦受气于中焦，中焦阳气振奋，脾胃升降转输有序，则气机通畅，无形之邪自当云散。

【方药】人参汤：

【方析】方中人参、白术、甘草补益中气；干姜温中助阳。诸药合用，能使中气恢复，阳气振奋，阴寒自消。

（四）胸痹轻证

【原文】胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。(6)【主症】胸中自觉气塞不舒，呼吸短气，但无典型的胸背疼痛等症。

【病因病机】饮阻气滞。此饮阻与气滞二者互为因果，饮邪阻塞气机，可致气滞，气滞亦能使水液运行不利而产生停饮。但由于二者在因果关系上有先后主次之别，故临床表现有偏于饮邪或偏于气滞之异。

【治法】化饮行气。

【方药】⑴茯苓杏仁甘草汤：偏于饮邪此方宣肺化饮，用于饮邪偏盛，上乘及肺，胸中气塞短气者，多兼见咳逆，吐涎沫，小便不利等症。方中重用茯苓化饮；杏仁宣肺利气；甘草和中；三药合用，可使饮去气顺。⑵橘枳姜汤：偏于气滞此方行气化饮，和胃降逆，用于气滞偏盛，胃气不降，水饮停留，致胸中气塞短气者，多兼心下痞满，呕吐气逆等症。方中重用橘皮宣通气机，枳实消痰下气，生姜散水饮和胃降逆。三药合用，可使气行饮除。（五）胸痹急症

【原文】胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7）

【主症】喘息咳唾，胸背剧痛，或心痛彻背，舌淡苔白而滑，脉沉而迟或弦紧。其疼痛特征是时缓时急，若发则疼痛剧作。故属发作性胸痹。

【病因病机】寒湿遏阻胸中，阳气痹阻。寒湿壅滞，经筋脉络失之阳气温煦，发生挛急抽搐，则疼痛剧作；若寒湿消散，阳气稍伸则疼痛缓解，此胸痹阴邪与阳气交相胜复，故见疼痛时缓时急。

【治法】散寒除湿，温经止痛。

【方药】薏苡附子散：薏苡仁附子。【方析】方中重用炮附子以温经通阳，散寒止痛；重用薏苡仁，除湿宣痹，导浊阴下行，又能缓解筋脉拘挛。二药合用使阳气振奋通畅，寒湿下行消散，则疼痛缓解。【讨论】

本篇所论胸痹，其症状表现有：喘息咳唾，短气，胸背痛，或胸痛彻背，或胸膺疼痛延及心下胃脘等；其病情有轻重缓急之分；其“阳微阴弦”的机理，反映了脏腑内虚和邪气内盛是胸痹发生的主因，据此本虚标实之证，治疗提出通补二法。遵循“急则治标，缓则治本”的原则，发作时针对痰饮水湿之邪，以宣痹通阳为主，如栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草、橘枳姜汤、薏苡附子散等，这些方药充分反映了豁痰、涤饮、除湿、利气、泄满、降逆等法的运用，即所谓“通”；平时则应针对阳气不足之本，以温补心阳或温补中阳为主，如人参汤等，即所谓“补”。另外，对胸痹的治疗，后世医家在本篇辨证施治的基础上，提出了活血化瘀及芳香温通等法，也是治疗胸痹的重要法则。心痛

（一）痰饮气逆【原文】心中痞，诸逆[1]心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。(8)

【主症】胃脘部自觉痞闷不通，气向上冲逆牵引心窝疼痛。

【病因病机】痰饮寒邪停聚胃脘并冲逆心胸。痰饮停聚，气机痞阻，则胃脘痞闷不通。胃气不降，痰饮不得下行，则随胃气而上逆心胸，故见心窝部牵引作痛。

【治法】温化痰饮，消痞平冲。【方药】桂枝生姜枳实汤：桂枝—通阳平冲降逆；方析

生姜