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文档简介

医疗纠纷调解申请书3篇医疗纠纷调解申请书1

（一）患方当事人基本情况

患者姓名：XX性别：X年龄：XX

身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX

委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX

（二）申请调解的纠纷事实：

（三）申请调解的争议要点及理由：

（四）申请调解的赔偿金额：

特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：20xx年xx月xx日

医疗纠纷调解申请书2

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：____________公司

乙方：____________公司

________年_____月_____日

医疗纠纷调解申请书3

申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______

被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______

纠纷简要情况：______

当事人申请事项：

行

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