生命体征的评估

生命体征的评估社区护理与老年管理

曹雪群学习目标1.具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理

操作过程中关心、尊重病人，数值准确。2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的评估及护理。3.熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。4.了解体温的形成与调节。5.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量法。工作情景与任务导入情景：

黄爷爷，80岁，昨天晚上被大雨淋湿了，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身乏力、咳嗽、流鼻涕、发热。工作任务：

1.正确测量该病人的体温、脉搏、呼吸、血压。

2.该病人体温过高时，采取正确的护理措施。

重点难点重点:解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、呼吸困难、高血压、低血压的概念体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法及注意事项高热病人和呼吸困难病人的护理难点:体温单的绘制脉搏短绌的正确测量及记录

体温(temperature)

脉搏(Pulse)

呼吸(respiration)

血压(bloodpressure)生命体征(VitalSigns)

1.体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

2.体表温度：皮肤温度

分类第一节体温的评估与护理体温产热散热体温的形成食物氧化骨骼肌运动化学方式辐射、传导、对流、蒸发物理方式肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸排尿、排便

一、正常体温的生理变化人体体温调节

1、生理性体温调节

-体温调节中枢

2、行为性体温调节

-有意识的行为活动

寒冷中枢温度感受器热敏神经元外周温度感受器冷敏神经元体温调节中枢激素变化甲状腺素、肾上腺素产热增加交感神经（＋）

汗腺（－）皮肤血管收缩散热减少运动神经骨骼肌颤抖产热增加出汗减少成人体温平均值及正常范围

部位平均温度正常范围

口温37℃(98.6℉)36.3～37.2℃

肛温37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃

腋温36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃

温度换算公式（摄氏、华氏）

℉＝℃×9/5＋32℃＝（℉－32）×5/9

例:℉＝37.3℃×9/5＋32＝99.1℃＝(99.1－32）×5/9＝37.3正常体温的生理变化（因素）

昼夜差异：2~6时最低，14~20时最高年龄差异：少→老，高→

低性别差异：女高于男0.3℃

环境温度肌肉活动药物影响（一）异常体温-体温过高（hyperthermia）

又称发热（fever，pyrexia）指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高判断标准:腋温>37℃,口温>37.5℃，一昼夜体温波动>1℃原因：感染性发热、非感染性发热二、体温评估1.发热程度的判断（以口腔温度为例）

低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41℃以上2.发热过程及症状

1、体温上升期特点：产热大于散热。2、高热持续期特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡3、退热期特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平分期特点临床表现体温上升期产热大于散热畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力，有些病人可出现寒战（骤升和渐升）高热持续期产热和散热在较高水平上趋于平衡颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少、头痛头晕、全身不适、软弱无力等。退热期散热增加而产热趋于正常大量出汗和皮肤温度降低（骤退和渐退）发热过程及临床表现3.发热型态（fevertype）

各种体温曲线的形态称为热型。稽留热(Continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热(irregularfever)稽留热（continuedfever）

体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等

弛张热（remittentfever）

体温在39℃以上，24h

内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

间歇热（intermittentfever）

体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。

不规则热（irregularfever）

发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。

（二）异常体温-体温过低(hypothermia)

各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35℃1.体温过低的临床分度

轻度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失

致死温度：23～25℃（73.4～77.0℉）水银体温计电子体温计可弃式体温计红外成像快速测温系统三、护理措施（一）测量体温1.体温计的种类与构造A口表B肛表C腋表玻璃体温计水银体温计

电子体温计可弃式体温计

2.体温计的检查

将全部体温计的水银柱甩至35℃以下；于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视；凡误差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。

测量体温的目的

判断体温有无异常。

动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。

协助诊断，为预防、治疗、康复护理提供依据。3.体温测量体温测量的步骤

【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况是否存在影响体温测量准确性的因素病人的心理状态、合作程度【计划】用物准备、操作方法【实施】测量及记录、报告特殊【评价】需要采取的措施

体温的测量用物准备

护理篮内一侧备已消毒的体温计另一侧放测温后污体温计、消毒液纱布

表（有秒针）、记录本、笔

若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸腋温测量(axillarytemperature)适用：婴儿、口鼻手术、呼吸困难者

禁用：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者时间：10min

记录及报告口温测量(oraltemperature)

适用:临床不常用禁用:婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者时间：3min记录及报告肛温测量(rectaltemperature)

适用：婴幼儿、意识不清、

精神异常者禁用：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人时间：3min记录及报告

体温的绘制口温腋温肛温

体温计的消毒处理

将用后的体温计放于化学消毒液容器内浸泡消毒，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。

刷降机体温计的消毒体温计栏（二）体温过高的护理措施降低体温病情观察补充营养与水分保证病人舒适心理护理1.常用的降温方法及护理物理降温局部冷疗：冷毛巾、冰袋全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴药物降温：观察降温处理后病人反应实施降温措施30分钟测量体温并记录2.病情观察生命体征每日测量体温4次，高热时每4小时一次，体温恢复正常3d后，改为每日1-2次，及时注意R、P、BP的变化。伴随症状原因及诱因治疗效果观察饮水量、饮食摄入量、尿量及体重的变化3.补充营养和水分给与高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，以每日3000ml为宜，以补充高热消耗的水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4.促进病人舒适休息口腔护理皮肤护理5.心理护理（三）体温过低的护理措施保持环境温度：维持室温22~24℃保暖病情及生命体征监测：Q1H协助病因治疗健康教育本讲重点要求内容和掌握技能发热和体温过低程度的区分标准发热和体温过低的过程和伴随症状发热的4种热型特点体温计的消毒与检查能对异常体温的病人进行观察与护理能正确测量体温并记录脉搏的评估与护理第二节（一）脉搏的形成心脏窦房结自律细胞心脏收缩左心室射血主动脉压力升高管壁扩张（心脏舒张脉管壁弹性回缩）

这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏一、脉搏的生理变化1.脉率(pulserate)

脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。

正常成人在安静状态下脉率为60～100次/分

脉率与呼吸的比例是4-5：1

（二）正常脉搏及其生理变动

各年龄组的平均脉率

年龄组平均脉率（次／分）出生～1月1201～11月1201～3岁1003～6岁1006～12岁9014岁8020～40岁7080岁～

75影响脉率的主要因素

1、年龄

2、性别

3、体型

4、活动、情绪

5、饮食、药物2.脉律（pulserhythm）

指脉搏的节律性。反映左心室的收缩情况正常脉律跳动均匀规则间隔时间相等3.脉搏的强弱

是触诊时血液流经血管的一种感觉。

脉搏的强弱取决于:

动脉充盈度和周围血管的阻力，与心搏量和脉压大小有关。

4.动脉壁的情况

触诊感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。（一）脉率异常

心动过速（tachycardia）

成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速（速脉）T↑1℃P↑10~15次/分心动过缓（bradycardia）

成人脉率每分钟少于60次，称为心动过缓（缓脉）异位心率

起搏点不在窦房结

二、脉搏评估（二）节律异常间歇脉（intermittentpulse）

在正常规则的脉搏后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。提早搏动(早搏,期前收缩)

每个正常搏动后跟一次提早搏动(期前收缩)，称二联律,每2个后跟一次提早搏动称三联律。脉搏短绌（pulsedeficit）

单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。1.洪脉(fullpulse)：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。2.丝脉(threadypulse)：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小。

（三）强弱异常3.交替脉(alternanspulses)：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。4.水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏骤起骤降，急促而有力。5.重搏脉(dicroticpulse)6.奇脉(paradoxicalpulse)（三）强弱异常（四）动脉壁异常

动脉壁的异常变化：变硬，失去弹性，呈条索状；严重时则动脉迂曲甚至有结节。

原因:

动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多

（一）脉搏的测量部位脉搏测量部位

浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。三、护理措施

（二）脉搏的测量

1．判断脉搏有无异常。

2．动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。

3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

目的脉搏的测量准备评估病人情况及影响测量的因素用物准备：表（有秒针）、记录本、笔，必要时备听诊器。病人准备

体位舒适，情绪稳定。

测脉搏前有下列活动：剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20～30min后再测量。

脉搏的测量方法用示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处。按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。计数：正常脉搏测30s，乘以2。异常脉搏应测１min；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动１min。脉搏短绌的测量发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令。心脏听诊部位可选择左锁骨中线内侧第5肋间处。计时１min。

脉搏短绌：2位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。注意事项第三节血压的观察与护理

血压（bloodpressure）

心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。单位：为KPa

或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa收缩压、舒张压的形成收缩压（systolicpressure）

在左心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁所形成的最大压力，称为收缩压。舒张压（diastolicpressure）当心室舒张时，血液对血管壁所产生的最低压力称为舒张压。收缩压、舒张压的形成脉压（pulsepressure）=收缩压－舒张压收缩压与舒张压之差，称为脉压。平均动脉压（meanarterialpressure）在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。平均动脉压=2/3舒张压+1/3收缩压或舒张压+1/3脉压正常血压及生理变化

正常血压收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）脉压30～40mmHg（4～5.3kPa)换算：kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

（一）影响血压的因素

1、心输出量（每搏输出量、心率）

2、外周阻力

3、大动脉管壁的弹性

4、循环血量和血管容积

一、血压的正常生理变化

各种因素对血压的影响

影响因素收缩压舒张压每搏输出量心率外周阻力大动脉弹性血容量（二）血压正常值及其生理变化

1.正常血压

一般以肱动脉为标准。正常成人安静状态下的血压范围为

收缩压

90～140mmHg

舒张压

60～90mmHg

脉压

30～40mmHg2.血压的生理变化年龄：年龄↑→血压↑,收缩压升高明显性别昼夜和睡眠（傍晚>清晨，睡眠不佳血压）环境（温度高低）体形（如肥胖）体位（立>坐>卧）身体部位（下肢>上肢,右上>左上）其它（情绪，饮酒，运动等）

（一）高血压（hypertension）判断标准:

收缩压大于或等于140mmHg(≥21.3kPa)

舒张压大于或等于90mmHg(≥12.6kPa)

原因：高级神经中枢功能失调、体液内分泌及肾脏等综合因素参与发病过程（原发、继发）二、血压评估高血压分级判断指标

分级收缩压舒张压

(mmHg)(mmHg)I级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）

180

110单纯收缩期高血压

140<90亚组：临界收缩期高血压

120～139<90（二）低血压低血压（hypotension）及判断标准：血压低于90／60～50mmHg有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者（三）脉压差的变化

脉压增大

常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。脉压减小

常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。异常血压的评估与护理高血压指在未使用降压药物的情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。高级神经中枢功能失调、体液内分泌及肾脏等综合因素参与发病过程（原发、继发）低血压指血压低于90/60mmHg常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病脉压异常脉压增大：脉压超过40mmHg常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等疾病脉压减小：脉压低于30mmHg常见于心包积液、缩窄性心包炎、心力衰竭等疾病

水银血压计无液血压计电子血压计(一）血压计种类三护理措施（二）血压的测量目的

1．判断血压有无异常

2．动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况

3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据测量血压的准备评估病人情况及影响血压测量的因素用物准备血压计、听诊器、记录本（体温单）、笔病人准备体位舒适，情绪稳定，愿意合作。测量前有下列活动：吸烟、运动、情绪变化等，应休息20～30min后再测量环境准备整洁、安静、光线充足

测量方法血压的测量及注意事项体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏应在同一水平位上。

坐位-平第四肋

卧位-平腋中线

测量血压时袖带的注意事项

袖带缠绕的松紧要合适以能放入一手指为宜；袖带缠绕过松或不均匀，测得的血压值偏高；袖带缠绕过紧，所测得的血压值偏低。异常血压的护理要点

1、密切监测血压2、观察病情3、休息与活动4、环境5、情绪6、饮食7、健康教育

本讲重点学习内容及技能要求1、能确认异常脉搏的观察要点2、掌握脉搏测量部位，能采用正确方法测量脉搏3、理解影响血压的因素及血压正常值4、熟悉高血压、低血压的判断标准5、能采用正确方法测量血压6、能正确记录脉搏、血压思考题案例：周爷爷，77岁，高血压、冠心病史8年，入院时血150/90mmHg，经治疗后略有下降，现在规律服药，昨晚爷爷情绪紧张，焦虑，睡眠差。对老人的血压有什么影响？呼吸的评估与护理第四节呼吸及其生理意义

机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration）。维持机体新陈代谢

机体功能活动必需的基本生理过程之一一、呼吸的生理变化（一）正常呼吸1.正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/分钟，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。2.呼吸与脉搏的比例为1∶4～1∶5。3.男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。一、正常呼吸及生理性变化

（二）生理性变化

1.年龄年龄越小，呼吸频率越快,如新生儿呼吸约44次/分钟。2.性别同年龄的女性呼吸比男性稍快。3.运动由于剧烈的运动机体代谢增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠时呼吸则减慢。（二）生理性变化4.情绪强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒、害怕、悲伤或兴奋等可刺激呼吸中枢引起呼吸加快或屏气。

5.气压气压的变化也会影响呼吸。人处在高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便代偿性地加深加快。6.其他环境温度升高可使呼吸加深加快。

1.呼吸过速（tachypnea）

呼吸频率超过24次／分称为呼吸增快，也称气促。一般体温每升高１℃，呼吸频率大约增加3～4次／分。二、呼吸评估（一）呼吸频率异常

呼吸频率低于12次／分，称为呼吸减慢。2.呼吸过缓（bradypnea）

（二）深度异常

1.深度呼吸[Kussmaul’s呼吸]

一种深而规则的大呼吸。增加的[H+]呼吸感受器呼吸深大二氧化碳排除调节血液酸碱平衡2.呼吸深度异常——

浅快呼吸

一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。

（三）呼吸节律异常潮式呼吸又称陈－施（Cheyne-Stokes）呼吸间断呼吸又称毕奥（Biot’s）呼吸点头呼吸：吸气时头随呼吸上下移动叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸伴叹气声异常呼吸的观察----节律异常潮式呼吸表现：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～30s）后，重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。潮式呼吸的周期可长达30s至2min异常呼吸的观察-----节律异常

间断呼吸又称毕奥（Biot’s）呼吸。表现：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。（四）声音异常

蝉鸣样（strident）呼吸表现：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音常见于喉头水肿、喉头异物等。鼾声（stertorous）呼吸表现：呼吸时发出一种粗大的鼾声，多见于昏迷或一些神经系统疾病的患者。（五）形态异常

胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强

正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强

正常男性及儿童腹式呼吸为主。疾病可造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。

（六）呼吸困难

呼吸困难（dyspnea）：病人可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。

三种类型：吸气性、呼气性、混合性吸气性呼吸困难

特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症。原因：上呼吸道部分梗阻气流入肺不畅吸气时呼吸肌收缩肺内负压极度增高三凹症常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难

特点：呼气费力，呼气时间延长原因：下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿

混合性呼吸困难

特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加原因：广泛肺部病变呼吸面积换气功能呼吸困难

异常呼吸的观察与护理要点

评估患者的健康状况

适当的休息与活动

注意营养与水分

吸氧

心理社会的支持

健康教育（一）呼吸测量目的：判断呼吸有无异常、监测变化、了解呼吸功能、协助诊断、提供医护依据。评估：病人情况、影响呼吸测量的因素用物准备：表（有秒针）、记录本、笔、必要时备棉花。病人准备

体位舒适，情绪稳定。

保持自然呼吸状态。环境准备整洁、安静、安全。

三、护理措施呼吸的测量

观察呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难

计数正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测１min

危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。

记录：先记录在记录本上,再转录呼吸的测量

将手放在患者诊脉位似诊脉状

观察患者胸部或腹部起伏，一起一伏为一次呼吸

正常脉搏测30秒，乘以2呼吸的测量危重病人呼吸微弱不易观察时，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数;1min后记数，计数1min。（二）清除呼吸道分泌物的护理措施有效咳嗽扣击体位引流湿化与雾化吸痰体位引流

将患者置于特殊的体位，借助作用使肺部及深部支气管的痰液引流至较大的支气管而咳出痰液的方法。吸痰法目的：清除分泌物、维持呼吸道通畅用物准备：电动吸引器、试管、治疗盘内存所需用物；必要时备开口器、舌钳、电插板等。病人准备：理解目的，愿意合作，有安全感。环境准备：整洁、安静、安全机械吸引（三）氧气疗法

氧气疗法（oxygenictherapy）：是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。1.缺氧分类和氧气疗法的适应证

低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧2.缺