胫骨平台骨折

LGGROUPsystemofficeroom【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】胫骨平台骨折的外科治疗胫骨近端关节内骨折，胫骨近端骨折，胫骨近端关节面骨折学，以胫骨平台骨折的offer骨平台骨折与骨折脱位的重要性。他们回顾了190例胫骨近平台骨折型损伤，而在骨折脱位中90％有交折脱位出现的腓神经损伤是单纯骨折者的两倍两个或两个以上的严重损伤：膝部结构及股骨远端和胫骨近端骨结构。累及股骨远端及胫骨近端关血管损伤发生率为25％，骨—划时，准确地确定骨折类型及由交通事故、严重撞击伤所致；而运动伤、坠落伤及其他轻度暴尤其易发生于老年骨质疏松病人中。极高能损伤性骨折，常为髁粉碎性骨折及骨干广泛性粉碎骨折，且合并干骺端与骨干的HohlMoore分类最初由Hohl提出，后来由Moore和Hohl改良为目前所常用图1)。这种分类方法区分了5种类型原发性骨折及5种类型骨折脱Hohl到这种分类方法在分类中具有较好的中间等级，它反映了伴损伤的程度，有利于评价预后。大部分作者建议：同时修复近端图12、Schatzker胫骨平台骨折分类(图2)F撑钢板固定。分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者，如果压缩超过5~8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位。在干骺端植骨“整块”垫高央压缩骨折质完整，易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于V髁骨折特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑钢板及松质骨。骨干分离的平台骨折斜行骨折。由于骨干和干骺端分引治疗，大部分应用支撑钢板及松质骨螺丝钉治疗。如果双髁钢板固定。最近，提倡用钢针及钢丝固定治疗这些难以处理的3、Hohl和Moore胫骨平台骨折脱位分类HohlMoore损伤外，更常见的是半月板损伤，这一般I的2％增加至V型的50％，总平均发IHohl种，它占胫骨平台骨折-位上观察明显，有一骨折线在冠状横切面dy些骨折-X上观察是稳定的，虽然对它们能用伸直位石膏固定或在有限方法予以治疗，但我们常用闭合复位及经皮螺丝钉固定，以改善复位并允许患肢在管型支具内早期活动，并予以持续8~10周的保护性的负重锻炼。如需常在伸直位复位并用骨折块间螺丝钉固定。合并韧带损伤者，可沿骨平台，骨折线在髁间棘之下延伸至对侧关节间室，此点区别折中出现对侧副韧带受累，结果导致腓骨近端骨折或脱位。这种确定有无潜在的韧带损伤，应力试验是管型支具固定治疗，密切随访并延迟负重。不稳定或复位欠佳放下复位并在韧带损伤修复后，用骨折块间螺丝钉固定，管型骨折这种类型损伤占全部骨折—脱骨折。常见交叉韧带之一或两个都发生断裂。虽然半月板损伤定关节唇、修复撕脱的髂胫束及侧副韧带。交叉韧带的修复或加伤占所有骨折-都是不稳定的。这种损伤导致对侧侧副韧带复合体及多数的(75脱或撕裂，胫骨发生半脱位，造成股骨髁压迫前部、后部或中部采用石膏固定治疗直至韧带愈合。如需手术，取髌旁人路，清理较大骨块，修复交叉韧带及对侧的侧副韧带。术后活动很大程度e骨折中伴发有神经血管损伤，同时侧侧副韧带复合体由于双髁骨折而被撕裂，髁，由交叉韧带所提供的稳定性随之消失。虽然有人建议采用双重，推荐钢板固定用于粉碎更严重的平台骨折，而拉力螺丝钉骨折。考虑到采用双侧髁钢板固定需广泛的手术显露，且常发位，并采用经皮穿针的三角外固定架或Ilizarov。就V型双髁骨折而言，软组织的处理必须极其小心Muller骨平台骨折分为关节外骨折(typeA)，单髁骨折(typeB)及双髁骨折(tyPeC)。，包括确切的受伤机制、病人的全身内科情况、年龄及功能和经细的体格检查以发现伴发的韧带损伤、神经血管伤、骨—。如果临床上疑有骨—确方法测量骨—伤的骨折，或骨折—检查。伴有明显血管损伤的病人应迅速地送往手术室，进行血、侧位、双斜位及断层X线片。仅用常规方法或计算机轴X，常会变成为另外一种类型。胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜100~150，故拍摄前后位X线片时，应使所投照的射线束向尾侧成角100~150，以便所受到的损害一般比X线片上所显示的情况要更广泛。交叉着点可被撕脱，使其成为关节内的游离骨块。关节面的粉碎性角并可能被翻转。半月板周边常撕裂，并且部分或全部半月板治疗目的包括恢复关节的外形轮廓、轴向对线、关节的稳定选择手术治疗时，固定必须足够稳定以允许早期活动，所选用并发症降至最低。伴有膝关节不稳定、韧带损伤、明显的关节骨折和合并骨—治疗。对于关节面骨折，其关节功能恢复程度通常与骨大多数作者指出，对于移位型骨折而言，影响其长期效果及法选择的最主要的因素是骨折移位和压缩的程度。关节面骨折的可接受移位程度mmhe超过5mm或轴向对线不良超过50者都列人手术治疗指证。大部分学者同意当塌陷mm非手术治疗，这包括应用铰链型膝关节支具固定，并进行早期活动和延迟负重，一般都能获得比较满意的结果。当关节面塌陷在5~8mm时，手术或手术治疗在很大程度上取决于病人的年龄及对膝关节活动的要求。如果为好静的病人，适合于非手术治疗；如果为年轻的或者爱活动的病人，则尝试进行创伤后关节炎是由于残余的关节不稳或轴向对线不良所致，而不大。关节不稳定是手术治疗的另一指证，此类不稳定可由韧带陷或骨折块的水平移位所致。韧带损伤在胫骨平台骨折中发生率为10％~33％。根据Rasmussen的观点，手术的主要指证不是测量骨折块或关节面塌陷。采用的方法包括：充分显露的关节切开、关节面重建钢板螺丝钉固的关节切开经皮螺丝钉固定或针式外固定架固定术；闭合手法复位是用管型支具以及牵引下早期活动等。没有一种方法能常规地用于例病人必须根据个体情况作具体分析评估。严重的粉碎性骨折采用不到最佳内固定效果，反而需要术后制动，常导致关节既不稳定又牵引治疗胫骨髁骨折，通常能够早期活动，但常残留明显的关节畸在侧副韧带修复后，应采用夹板制动数日，然后进行膝关节早期主动活动。一般应延迟负重直到骨折出现愈合时，约8~10周。在100例胫骨平台骨折回顾定治疗；不稳定的内髁骨折或双髁骨折者，则初期采用其他方他们发现这些应用闭合复位和管型支具治疗的骨折结果到晚期的X线片征象与其功能结果间几乎没有什么相关性。复位Sannieto折时的解剖作用，建议某些类型骨折可以安全地采用对采用这种支具治疗的106例胫骨近端骨折进行了研究，发现无论的状况经常决定着骨折在负重下的成角趋势及其功能状况。腓骨完因为有腓骨的支撑，并不进一步塌陷；相反，合并腓骨骨折的外髁骨的支撑，外髁有塌陷的倾向并可出现外翻。当近端腓骨骨折且移会发生进一步塌陷或成角；然而，如果腓骨完整，则内髁常出现塌关节镜或X线电视透视指导下，经皮采用牵引及复位位的髁边缘用闭合手法整复，不能使其复位至股骨髁下的支撑位置I骨折部位。许多外侧劈裂骨折可固定。如果外侧髁骨折合并腓骨头骨折，采用侧方支撑钢板整复不能将塌陷的关节骨折块复位，而需要通过一个皮质骨后用大的松质骨螺丝钉或支撑钢板固定。传统的复位是通过进行，而最近一胫骨平台骨折(SchatzkerⅡ型和Ⅲ型)。er骨折治疗可能相当困难，这个课题最近在矫形外科领域已骨折(SchatzkerV型)、合并干骺Schatzker骨折、合并严重的闭合性软Tscheme或Ⅲ型)、骨-用牵引或管型支具等闭合方法来维持关节复位及轴向对位钢板固定等传统治疗方法需要广泛的组织剥离显露，可进一步为23％；内外侧均使用钢板固定的11例骨折中8例发生了伤口裂口及间接复位技术；外侧采用支撑钢板固定，内侧采用双的防滑移钢板而不是宽厚的内侧支撑钢板作为辅助固定，试图减的治疗，手术由有经验的外科医生按照彻底清创、即刻坚固内固闭伤口等标准规程操作，无不愈合或深部感染发生；根据骨折病形钢针外固定架作为复杂性胫骨平台骨折的终极于关节面骨折的增强固定。置于膝下的外固定架能够维持关节复固定架固定所需软组织剥离最小，从理论上经开放的伤口等方法，能够对骨折进行复位并穿针部位感染的危险。通常穿针部位的感染都较口服抗生素治疗，但是，关节周围钢针感染所引起的继发性化脓性关节炎亦有报剖学研究显示，置于距关节14mm之内的钢钉和钢针，可能位于关节囊之内。为了们的许多病人的钢针可能在关节囊内，但是没有发生化脓性关节炎；而Marsh，S台骨折是可接受的治疗方法(图WatsonSchatzkerⅥ型胫骨平台骨折应用Ilizarov外固定架治疗，其中1ov复杂的胫骨平台骨折，开放性骨折占38％，其中也有1例(2％)发生复杂的57例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，采用Ilizarov16活动度平均为790。针外固定架是治疗复杂性胫骨平台骨折的另一种方法，常辅以松折复位。不熟悉环形钢针固定技术的外科医生较容易掌握这一方干骺端骨折，应用半针外固定架可能达不到像小张力钢针那样的碎或者软组织损伤很严重，在急诊处置时难以准确复位及定。在这种情况下，可用跨越膝关节的半针外固定架作为暂时的固定，也可以此极固定。这种固定方法在保持肢体轴向对线的情况下允许病人活动。在Marsh，S引复位后的X线摄片，并对CT或MR进行全面彻底的分析，这内植物和复位器械，而且也可以明确需要植骨的量。另外，术前计拆卸，从而保证膝关节能屈曲900屈曲膝关节，使得髂胫束滑向股骨外侧髁后外侧平台。利用肢体的重量作牵引。准备好C臂透视机，需延伸，再向深部分离外侧肌肉起点和髂胫束纤维直至骨表面的视野看清关节面。撕裂的半月板应由于胫骨结节内侧的皮肤非常薄，因此除非绝对需要，切口口不能直接位于接骨板或螺钉的表面，或是没有生命的组织。对于双髁骨折，较大的后内侧骨块需要良好的复位和支持泛地暴露骨折(图8)。后内侧切口是在鹅内侧边缘。简单的骨折可以用一块DCP3．5、LC-是内侧还是外侧，应避免任何多余的骨膜下暴露，否则会造胫骨。仔细地剥离骨膜以暴露骨折线。间接复位的概念，利用骨折块与软组织的连接如韧带来复一个或两个大的牵引器置于轻度屈曲的膝关节上。依靠韧带整复骨折线间完成加压(图9)。面，最好找到原始骨折线。外侧髁骨块可以依靠其所附，可以看见塌陷的关节面。如果损伤造成一个节暴露，可以间接地观察关节面。从下向上完整地抬起骨块使关骺端区域所出现的骨缺损必须用自体松质骨填充或用皮质松质骨B，用长的骨盆复位钳加压。用克氏针初步固定开找到原始骨折线推子轻轻地抬起，推子可以通过骨折线或在皮质上开一个小窗而引入。最重要的是，关节面上抬后后期塌陷。另外，也可使用骨替代物。的骨块，可以使用若干枚的空心螺钉，配合在骨块尖部板固定(图12)。在粉碎性骨折(B3和C2)或骨质疏松病例中，仅足够的支持，这时需加用支持接骨板。“筏形接骨板”允许使的塌陷骨块。这些螺钉可以通过或不通过支持接骨板置人，需干骺端(骨干骨折-图12单纯的劈裂骨折(B1)，可以用拉力螺钉固定。远端皮质骨螺钉加垫圈可以确实防止骨块的尖部向远端的复位必须采用微创技术并且用碎片间加压来固定，可以用混A关节面移位很小的骨折B1或C1最适合使混合型外固定架。关节面骨块可以用一或两枚松质骨螺钉固定(1)关节外A型骨折，允许采用骨牵引、石膏等保守疗法固定矫形。对于高能量骨折A3)，则需要手术治疗。如果软组织条件允许，可用简单的DCP接骨板。高能量骨折伴严重软组织损伤适合使用混合型外固定支架远端则可以采用斯氏钉。这样，一(2)胫骨髁劈裂骨折(B1型)“单纯使用螺钉”裂或楔形骨折。所有其他情况则需要接骨板扶持。外侧平台的单纯劈B骨折复位，然后采用经皮固定。用一或两关节面的下方置入，并且在骨折块的尖部使用抗滑螺钉或接骨板(3)单纯压缩骨折(B2型)能涉及任何部位的关节面，可以通过CT或MR明确塌陷部位的复位可以直接或通过关节镜观察到。通过有限的外侧暴露在个导针经过此小窗可以到达塌陷的关节面骨块。用带弧度的骨陷的骨块。填人植骨块并用经皮空心螺钉固定(图11)。(4)劈裂—压缩骨折(B3型)并关节面塌陷，即劈裂—学研究对于明确塌陷关节面的部位及范围至关重要。还必须重半月板损伤。塌陷骨折复位后用克氏针临时固定。用松质骨拉力螺4)。拉力螺钉可以与接骨板联合或分别使持，防止关节面重建后的再次移位。任何骨缺损均应用白体松(5)内侧平台骨折／但往往是由高能量暴力所致。可能伴有半月板撕裂，韧综合征。如果骨折不是粉碎性的或移位很小，用大螺钉和支持接骨板固定通常就可以了。如果骨折是粉碎性的并用经皮治疗法，尤其是有内侧髁后侧劈裂的楔形骨折。修复髁钉固定撕裂的韧带或用钻头在胫骨前方皮质钻孑L后钢丝环形螺钉和支持接骨板在骨块之间建立加压固定LT接骨板在骨块之间建立加压固定(6)双髁骨折(C型)C骨髁。这一类型的特点是骨折涉及内外侧平台(C1，CC粉碎骨折之外，干骺端可能与骨干分离。在这中，要的是限制对已经十分脆弱的软组织造成额外损伤。牵引可折的对位，大的经皮复位钳可以改善髁间骨块的位置甚达到完全可以通过后内侧的单独切口先固定内侧平台(通护内侧平台的复位，用一块或1/3管状接骨板，应用抗滑固定模式来固定(图16a、b)。然后，更粉碎的外侧平台通过标准的外侧髌骨旁切口暴露。必须注意保留最脆及胫骨结节内侧的皮肤。外侧平台骨折的复位原则在前面已经L形接骨板、胫骨支持接骨板或LC(DCP)支撑这一侧(图16c要很好地计划，无论是内固定还侧髌骨旁切口用L形接骨板、胫骨支持接骨板或LC(DCP)支撑固(7)合并髁部骨折的韧带修复韧带及交叉韧带损伤比已发现的更为多见，如果未予治疗，尽管创伤性关节炎的发病率增加。胫骨平台骨折中韧带损伤的发生率为4％~33％，而骨折-见，常伴有无移位的或局部塌骨折。应力位X线片对诊断有帮助。在对30例经手术修复的胫骨平台骨折的前rSchatzkerⅣ型骨折。这组病例的软组织损伤发生率与Tscherne和Lobenhoffen44例的结果相似，这144例胫骨平台骨折也是经手术治疗，并证实有软组织损伤BenneRBrowner在术前及术后行膝关节应力检查，以便发现韧带损伤。胫骨平Hopp平台骨折合并交叉韧带损伤者预后较差，常常残留明显的膝关节松弛。如间隆起骨折并移位，在切开复位髁部骨折的同时必须将其复位固定。可通过骨其缝合固定，或者骨折块足够大时可用小螺丝钉固定。前交叉韧带中部撕裂者节松弛应行晚期重建。急性内侧副韧带中部撕裂，经疗常可获得满意愈合。修复韧带需增加手术显露及术后制动，导致发生膝关节此，较少急诊修复内侧副韧带的损伤。侧副韧带损伤后应该采用铰如果修复内侧副韧带，需另做一切口。韧带损伤已修复且髁部骨折管型石膏将膝关节固定于屈膝450位。虽然胫骨髁部骨折固定后最是如果同时修复了急性侧副韧带损伤，那么活动必须延迟。对于此腿管型石膏维持固定2周直到缝线拆除时，然后改用限制膝关节伸定，允许膝关节屈曲而限制其过伸，我们发现这是术后处理的有效(8)胫骨平台骨折关节镜辅助复位及固定节镜手术的软组织剥离较少，提供了极好的关节面显露，并能BuchkoJohnson关节镜手术方法，患肢置于股部固定架上，上气囊止血带关节前外侧，并在关节间隙上方约2cm处，以便外科医生能向下看节显露及有利于关节灌洗。如果关节镜泵用于关节囊外骨折(SchatzkerI予以切开显露，以防止冲洗液外渗进入软组及到外渗。关节应被彻底地灌洗，抽出关节内积血，去除游离的骨断评估后，撤出关节镜泵，或使用无水关节镜技术进行复位。如果折部位，可用钩将其钩出。半月板撕裂通常可以修复，应按常规操陷的骨折块，以便将一枚克氏针插入移位的骨折块内。然后，骨折压器将其抬高，复位的情况可经关节镜准确地观察到，所形成的骨基磷灰石充填。经皮拧入松质骨螺丝钉进行固定。骨质疏松患者可aHolzachSchatzkerI，Ⅱ和Ⅲ型胫骨平台骨折为主要治疗对象，其结果显示优良率为80％~100％。(9)髌骨植骨用于胫骨外髁粉碎性骨折外髁的关节面。此手术方法不适合于髁部的劈裂骨折或一般的塌陷Jacobs的13例膝关节，结果均满意。膝关节均无痛且稳定，伸膝活500到正常范围不等。我们曾用这种方法治疗了几例严重的粉碎性术用于一般方法不能治疗的少数骨折。对于髁部的重建，我们的观WilsonJacobsX线片上没有见到髌骨移植后所发生的缺血性坏死或髁部的塌陷有1例移植的髌骨因被修整得较薄而发生缺血性坏死、塌陷，其他胫骨髁融为一体。这种手术只用于严重塌陷及粉碎性髁部骨折，而WilsonJacobs性剥离切下节面交界处劈开，将较大的且关节面形状较好的外侧部分植入外侧髁其软骨面朝上。髌骨的内侧部分可修成小的骨块，并填塞于已重建的但我们用2枚横穿的克氏针或松质骨螺丝钉固定此移植骨块(图19)。Lee形”骨块充填这样的骨缺损。骨块的内侧凹面作为新的髁上于增加移植骨的稳定性。此种移植骨块被牢固地楔形嵌紧，任何残骨条填塞。我们对此手术的经验有限，对年龄较大者、发生创伤性节完全伸直位。术后当天即可开始行股四头肌的舒缩锻，可允许轻微的膝关节屈伸活动锻炼。一旦病人能够良好地控制下EX(10)腓骨头植骨用于胫骨双髁骨折Kumar自体腓骨头植骨治疗5例严重的粉碎性胫骨双髁骨折。其结果：优3后1年失访；无感染、血栓并发症或腓神经麻痹。对于用标准的拉法治疗的、严重的粉碎性胫骨外侧平台骨折，他们建议采用本方气之前，静脉内预防性应用抗生素。采用Es-march做前中线直切口，长约20cm。胫骨结节常，先在胫骨结节上预钻孔，便于用拉力螺丝钉重新固定韧带做半月板下切开，进入胫骨外侧边缘。做筋膜切开平台铰链状打开(图20A)，尽可螺丝钉暂时固定。通过骨膜下分离显露腓骨头，并截取腓骨近cmB细分离解剖避免损伤腓神经，环形剥离腓骨保留股二头肌及外侧副韧带等结构的连续性。如果需要，从腓骨植骨样的突起。将腓骨头插入胫骨缺损区，使腓骨关节面位于骨缺损区的C整至合适的倾斜角度及高度，将其用克D，填塞平台所有空隙处(图20E)。将翻关闭包围