签约人群健康管理专项方案

******中心卫生院签约人群健康管理方案一、通常人群健康管理（无偿服务终生）1、建立个人健康档案（电子），签署家庭医生服务协议，已建档要进行修改完善。2、管理健康档案：调取健康档案，依据复诊情况，立即更新、补充对应统计内容。二、0-6岁儿童健康管理1、新生儿访视：新生儿家庭访视，上门服务，问询通常情况、预防接种、新生儿疾病筛查情况；为新生儿测量体温、体重、进行体格检验等；进行喂养指导、疾病预防、口腔保健指导。建立《母子健手册》、居民健康档案；签署家庭医生服务协议，6岁后转入一般人群健康档案（电子）实施动态化管理。2、满月健康管理满月后立即到卫生院接种乙肝疫苗第二针，问询新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，测量体重、身长、头围、体格检验、进行喂养指导、疾病预防指导。3、3月龄健康管理问询上次随访到此次之间婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检验、进行生长发育、心理行为发育评定，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。4、6月龄健康管理问询上次随访到此次之间婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检验、血常规（血红蛋白检测）、听力筛查（行为测听法），中医饮食起居指导，传授摩腹和捏脊方法，进行生长发育、心理行为发育评定，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。5、8月龄健康管理问询上次随访到此次之间婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检验、血常规（血红蛋白检测），仅用于6月龄未检测儿童），进行生长发育、心理行为发育评定，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。6、12月龄健康管理问询上次随访到此次之间婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检验、听力筛查（行为测听法），中医饮食起居指导，传授摩腹和捏脊方法，进行生长发育、心理行为发育评定，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。7、18月龄健康管理问询上次随访到此次之间婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检验、血常规（血红蛋白检测），中医饮食起居指导，传授按揉迎香穴、足三里穴方法，进行生长发育、心理行为发育评定，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。8、24月龄健康管理问询上次随访到此次之间婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检验、听力筛查（行为测听法），中医饮食起居指导，，传授按揉迎香穴、足三里穴方法，进行生长发育、心理行为发育评定，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。9、30月龄健康管理问询上次随访到此次之间婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检验、血常规（血红蛋白检测），中医饮食起居指导，传授按揉四神聪穴方法，进行生长发育、心理行为发育评定，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。:10、36月龄健康管理问询上次随访到此次之间婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检验、听力筛查（行为测听法），中医饮食起居指导，传授按揉四神聪穴方法，进行生长发育、心理行为发育评定，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。11、4岁儿童健康管理问询上次随访到此次之间膳食、患病情况，进行体格检验和心理行为发育评定，血常规检验（或血红蛋白）、视力筛查，合理膳食、生长发育、疾病预防、意外伤害预防、口腔保健指导。12、5岁儿童健康管理问询上次随访到此次之间膳食、患病情况，进行体格检验和心理行为发育评定，血常规检验（或血红蛋白）、视力筛查，合理膳食、生长发育、疾病预防、意外伤害预防、口腔保健指导。13、6岁儿童健康管理问询上次随访到此次之间膳食、患病情况，进行体格检验和心理行为发育评定，血常规检验（或血红蛋白）、视力筛查，合理膳食、生长发育、疾病预防、意外伤害预防、口腔保健指导。三、孕产妇健康管理1、孕早期健康管理在孕产妇孕13周前建立《母子健康手册》；签署家庭医生服务协议；分娩结束后，转入一般人群健康档案（电子），实施动态化管理（终生）；做出健康评定（既往史、家族史、个人史、观察体态、精神等；辅助检验无偿1次（通常体格检验、妇科检验、血常规、血型、尿常规、肝功效、肾功效、乙型肝炎表面抗原、梅毒血清学试验、HIV抗体检测）；进行孕早期生活方法，心理和营养保健指导，避免致畸原因，提前预约下次产前检验时间。2、孕中期健康管理（16-20周）通常体格检验、产科检验、血红蛋白、尿蛋白检验，进行孕中期生活方法，心理和营养保健指导，如属高危孕产妇，联络转诊，并在两周内随访转诊结果，预约下次产检时间，并通知和督促产前筛查、产前诊疗。3、孕中期（21-24周）通常体格检验、产科检验、血红蛋白、尿蛋白检验，进行孕中期生活方法，心理和营养保健指导，如属高危孕产妇，联络转诊，并在两周内随访转诊结果，预约下次产检时间，并通知和督促产前筛查、产前诊疗。4、孕晚期（28-36周）自我监护方法指导，自然分娩、母乳喂养指导，孕期并发症、合并症防治指导，高危孕产妇，立即联络转诊。5、孕晚期（37-40周）自我监护方法指导，自然分娩、母乳喂养指导，孕期并发症、合并症防治指导，高危孕产妇，立即联络转诊。6、产褥期健康管理要在产妇出院1周内到家中访视，开展产褥期健康管理，体格检验、妇科检验、保健指导、异常产妇到原分娩机构检验。四、65岁以上老年人健康管理1、健康管理建立个人健康档案（电子），实施动态化管理，签署家庭医生服务协议，生活方法和健康情况评定。解读体检汇报，依据体检结果进行对应健康指导。2、体检服务进行体格检验：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、血常规、尿常规、心电图、黑白B超、肝功效（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶总胆红素）、肾功效（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度蛋白胆固醇、高密度蛋白胆固醇、心电图；腹部B超（肝、胆、胰、脾）。3、中医药服务提供中医体质辨识，依据不一样体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等进行对应中医药保健指导。五、高血压健康管理1、建立个人健康档案（电子），实施动态化管理，签署家庭医生服务协议，针对疾病进行健康教育。2、体检服务体格检验（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、每三个月测量血压一次，整年不低于4次，对第一次出现血压控制不满意，或出现药品不良反应难以控制和出现新并发症或原有并发症加重患者，提议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。若不需要紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状，了解服药情况，问询疾病情况和生活方法，包含心脑血管疾病、糖尿病吸烟、喝酒、饮酒、运动、摄盐情况等；测量体重、心率、计算体质指数（BMI),对血压控制满意，预约下次随访。六、糖尿病健康管理1、建立个人健康档案（电子），实施动态化管理，签署家庭医生服务协议，针对疾病进行健康教育。2、体检服务体格检验（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、每三个月测量血压一次，整年不低于4次，对第一次出现血糖控制不满意，或出现药品不良反应难以控制和出现新并发症或原有并发症加重患者，提议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。若不需要紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状，了解服药情况，问询疾病情况和生活方法，包含心脑血管疾病、糖尿病吸烟、喝酒、饮酒、运动、摄盐情况等；测量体重、心率、计算体质指数（BMI)检验足背动脉搏动，对血糖控制满意，预约下次随访。七、严重精神障碍患健康管理1、建立个人健康档案（电子），实施动态化管理，签署家庭医生服务协议，针对疾病进行健康教育。2、体检服务取得监护人和（或）患者本人同意后，每十二个月进行一次健康查体，包含通常检验体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、血常规（含白细泡分类）、转氨酶、血糖、心电图等；依据病情增加随访次数，进行危险性评定，检验患者精神情况，包含感觉、知觉、思维情感和意志行为，自知力等、问询和评定患者疾病，社会功效情况、了解服药情况及各项检验结果等。3、随访服务病情不稳定患者，对症处理后立即转诊到上级医院，必需时汇报当地公安部门，2周内了解其诊疗情况，对未能住院或转诊患者，联络精神专科医师进行对应处理，并在居委会人员、民警共同帮助下，2周内随访。病情基础稳定患者，若危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功效情况最少有首先较差，首先应判定是病情波动或药品疗效不佳，还是伴有药品不良反应或躯体症状恶化，分别采取在要求剂量范围内调整现用药品剂量和查找原因对症诊疗方法，2周内随访。若处理后病情趋于稳定，可维持现在诊疗方案，3个月时随访，达成稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。病情稳定患者，若危险性为0级，且精神症状基础消失、自知力基础恢复、社会功效处于通常或良好，无严重药品不良反应，躯体疾病稳定，无其它异常，继续实施上级医院制订诊疗方案，3个月时随访。每次随访依据患者病情控制情况，对患者及其家眷进行有针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助。八、肺结核健康管理1、建立个人健康档案（电子），实施动态化管理，签署家庭医生服务协议，针对病人及家眷进行肺结核防治知识宣传教育。2、对可疑肺结核患者开具“双向转诊单”推荐到定点机构检验；3、接到上级专业机构管理肺结核患者通知后、72小时内访视患者，确定督导人员，提醒患者按时取药和复诊。对患者居住环境进行评定，告诉患者及家眷做好防范工作，预防传染。4、告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要立即就诊。若72小时内2次未随访到患者，则将访视结果向上级专业机构汇报。5、患者服药每次全部要在医务人员或家庭组员督导下服药。6、医务人员最少每个月统计1次对患者随访评定结果；评定是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。了解患