健康管理基本过程与策略（健康管理学课件）

健康信息采集与档案建立请输入标题内容三维目标知识目标能力目标思政目标掌握健康信息的来源与收集方法熟悉健康信息的管理了解健康档案的内容与管理能独立开展健康信息收集工作能建立与管理健康档案在进行健康信息收集的过程中注重保护信息，保护被收集者个人隐私，要注重询问的口语与语气目录010203健康信息的来源与收集方法健康信息的管理健康档案的内容与管理健康管理基本过程01健康信息的来源与收集方法第一节健康信息采集与档案建立一、健康信息的来源与收集方法（一）健康信息的来源健康信息是指与人的健康相关的各类信息的总和。

人口基本信息健康信息

医疗卫生服务信息等

（一）健康信息的来源（二）健康信息的收集方法1、调查问卷法：问卷的设计2、访谈法：通过谈话直接获得信息3、直接观察法：体检、实验室检查等。02健康信息的管理二、健康信息的管理（一）数据录入便于录入、便于核查、便于分析（二）数据核查统计分析软件确定最大值和最小值；原始数据核对（三）信息整理汇总分类；资料汇编；资料分析（四）信息储存按规定分级存储；容灾备份；管理条件（服务器要求）（五）信息更新主动就诊；关联模块；健康访视；健康体检等（六）信息利用个体层面：个人健康管理计划、监测、效果评价。群体方面：群体健康问题、目标人群、危险因素、干预计划健康信息利用应遵循原则：1、分类利用

2、授权利用

3、个人利用03健康档案的内容与管理三、健康档案的内容与管理健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。具体内容：主要包括个人的生活习惯、既往病史、诊治情况、家族病史、现病史、历次体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归情况等。

它是一个连续且全面的记录过程，通过其中详细完整的健康记录，为每个人提供全方位的健康服务。

（一）健康档案的内容全科医疗健康档案在内容上分为3个部分：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案

1.个人健康档案：是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录，主要由以问题为导向的诊疗记录（POMR）和以预防为导向的周期性健康检查记录两个部分组成。个人健康档案在全科医疗中应用多，使用价值也最高。 个人基本资料包括：①人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况等；②健康行为资料：如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等；③临床资料：既往史、家族史、各种实验室检查结果、免疫接种及周期性健康检查记录、心理评估等资料。问题目录：疾病，症状，心身、社会、行为（如失业、丧偶、偏离行为）、经济等问题。放在档案首页，医生可迅速获取信息。问题描述（接诊记录）：是病人每次就诊情况的详细记录。是POMR的核心部分。包括：S：主观资料

O：客观资料A：对健康问题的评估

P：针对患者健康问题制定的处理计划

病程进展记录：慢性病长期监测，连续记录。周期性健康检查：运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别、健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。

2.家庭健康档案

家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭事件、问题描述和家庭各成员的个人健康档案。家庭事件主要描述家庭生活周期各阶段存在或发生的重大生理、心理和社会问题，如新婚、孩子出生、离异、亲属亡故、疾病、空巢、退休等。

3.社区健康档案社区健康档案包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况等。社区的健康状况包括社区健康问题的分布、社区居民健康危险因素评估、社区疾病谱、疾病年龄性别职业分布、死因谱等。（二）健康档案的管理1、健康档案的建立遵循自愿与引导相结合的方式，以保护服务对象的隐私为主。2、健康档案的保管

采用16位编码制进行统一编码，统一管理（唯一编码）保存原则：专人、完整、安全、方便查阅。环境要求：防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫。新医改方案提出：要逐步在全国建立统一的居民健康档案，并实施规范管理。3、健康档案的使用

首次建档

复诊：了解－更新－归档。转诊记录/会诊记录/住院记录随访健康体检请输入标题内容三维目标知识目标能力目标思政目标理解健康体检的概念、内容和临床意义理解健康体检报告能制定健康体检的计划能正确解读健康体检报告明确健康体检对国民经济社会的意义目录01020304健康体检的概述健康体检的内容及临床意义健康体检计划制定及体检注意事项健康体检报告及健康体检后续服务01健康体检的概述一、健康体检的概述健康体检的概念健康体检的由来及在我国的发展健康体检是以健康维护为目的身体检查。原卫生部2009年颁发的《健康体检管理暂行规定》提出，健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况，早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。

健康体检是采集受检者健康信息的主要途径；是发现疾病、预防疾病、延缓疾病进展和自我保健的重要措施；也是健康管理的基础和前提。

1961年英国著名专Dr.Horace.Dobel首先提出：1947美国医药协会首次提出“健康体检”的概念。定期的身体检查可以预防罹患疾病及死亡。机关事业单位年度体检制度；观念的改变：从寻找疾病--寻找健康风险；体检场所的改变：2009年8月《健康体检管理暂行规定》，专一多样化体检中心职能从单纯健康检查--健康管理转变。健康体检的重要性健康体检的局限性老年性疾病过早发生在青少年中疾病与健康知识和保健意识密切相关，健康教育程度起着重要的作用。

信息准确性、敏感性和特异性、一次性和系统性、仪器设备和专业能力的影响；费用的影响；分析的误差一、健康体检的概述02健康体检内容及临床意义常规身体健康检查是目前体检机构最常见的体检内容。拓展检查项目包括亚健康检测、体适能测试、心理测评等。一、健康体检的概述常见体检项目及临床意义

一般性检查如发育、营养、身高、体重等；

物理检查：包括内科、外科、耳鼻咽喉科、皮肤科等；

化验检查：包括血液检查、尿液检查、大便常规检查等；

影像检查：包括彩色超声波检查、X线检查等；

电生理检查包括心电图、肺功能等；

其他还包括健康需求调查问卷、病理检查等。一、健康体检的概述一般性检查及物理检查检查项目及明细分类临床意义一般检查营养了解身体发育等一般功能状况，诊断肥胖症，高血压筛查发育身高、体重、腰/臀围血压皮肤内科胸部、心肺检查了解胸部、腹部、心肺肝脾的功能状况，有无肿大、触痛等异常腹部、肝脾触诊，肝肾叩诊外科四肢及脊柱检查通过检查淋巴结有无肿大，对感染性疾病、非感染性疾病、结核、肿瘤进行判断淋巴结甲状腺检查肛门及直肠检查五官科眼、耳、鼻、咽喉了解耳鼻咽喉、眼的相关性疾病，有没结膜炎、眼底动脉硬化等口腔科口腔了解口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈等相关疾病化验检查检查项目及明细分类临床意义血常规白细胞计数、血红蛋白等了解有无炎症、贫血、过敏性疾病、凝血功能、血液系统疾病、肿瘤等相关性疾病肝功能总蛋白、白蛋白、球蛋白胆红素、谷丙转氨酶发现肝脏损伤、评估肝脏功能状态肾功能肌苷、尿素氮、尿酸包括肾小球滤过功能、肾小管重吸收、酸化等功能。体检一般只检查肌苷、尿素氮、尿酸血脂甘油三酯、总胆固醇高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇用于评估受检者的脂肪代谢水平及血脂代谢紊乱评价、动脉粥样硬化性疾病危险性预测和营养学评价血糖空腹血糖及餐后血糖血糖检测是目前诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标糖化血红蛋白糖化血红蛋白的水平反映了近2-3个月的平均血糖水平乙肝两对半表面抗原、表面抗体E抗原、E抗体、核心抗体用于乙肝病毒感染诊断及了解病毒复制情况ABO血型了解血型肿瘤标志物检测甲胎蛋白测定（AFP）早期发现肝癌，必须再配合临床及其它检查，怀孕也会升高癌胚抗原测定（CEA）大肠/直肠癌、胰瘤、乳癌、胃癌、肺癌EBV(IgA)鼻咽癌筛查早期发现鼻咽癌。阳性：表示三个月內曾受病毒感染或家族性遗传前列腺特异性抗原（PSA）常见于前列腺癌或前列腺肥大尿常规尿白细胞、尿红细胞、尿蛋白、尿糖酮体等了解有无尿路感染、血尿，尿糖、尿蛋白等，筛查泌尿系统的疾病、糖尿病、肿瘤等疾病大便常规+潜血用于肠道感染性疾病、肠道寄生虫病、消化吸收功能过筛试验、消化道肿瘤过筛试验、黄疸的鉴别诊断等阴道分泌物检测（白带常规）主要用于诊断女性生殖系统炎症、肿瘤及判断雌激素水平等影像检查

检查项目及明细分类临床意义腹部B超乳腺（女）了解乳腺大小、形态、有无乳腺增生、乳腺肿瘤等。肝、胆、胰、脾更清晰的检查肝脏、胆囊、胆管、脾脏、胰腺、双肾、前列腺等是否异常病变发生双肾、输尿管、膀胱了解肾结石、结核、肾积水、输尿管结石、泌尿系统肿瘤等前列腺（男）了解前列腺大小、形态、有无前列腺增生以及前列腺肿瘤等子宫、附件（女）了解子宫附件的形态、大小、环位、胎位、卵泡成熟度以及有无子宫卵巢肿瘤等双侧颈动脉了解颈动脉血流、有无动脉硬化斑块等胸正位片数字化计算机摄影①检查肺炎、肺结核、肺部肿瘤；②检查心脏形态、大小、有无动脉硬化等核磁共振头颅+脑血管、颈椎胸部、腹部三维成像，检查相应部位疾病彩色多普勒脑血流图脑血管血流、频谱形态以及杂音等。心脏彩超查心脏形态、大小、血流、各瓣膜运动情况、心肌是否肥厚、心功能等。上消化道内镜检查（胃镜）包括食管、胃、十二指肠的检查，用于食管、胃、十二指肠相关疾病诊断、治疗等电生理检查及其他特殊检查检查项目及明细分类临床意义心电图用于心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心脏疾病的检查动态心电图可提供受检者24小时的动态心电活动信息，用于心悸、气促、头昏、晕厥胸痛、心律失常、心肌缺血的判断等03健康体检计划制定及体检注意事项健康体检计划制定个人体检团体体检其他体检个人体检套餐设计应突出个性化特点。可先了解受检者的年龄、性别、检查目的和要求、既往健康状况、生活习惯、工作生活环境和状态，过去疾病史、家族史、既往体检结果以及费用控制要求制定全面且有针对性的体检套餐。一般包括：一般检查项目、物理检查、化验检查（肝功能、肾功能、血脂、血糖、尿酸、肿瘤指标等）、心电图、腹部B超、胸部X线以及其他必要的深度专项检查项目。团体体检套餐设计突出普遍性特点，即体检套餐涵盖群体普遍存在的健康问题，照顾到职业因素对健康的影响来制定合理的体检计划。可结合调查问卷、受检单位既往的体检汇总和受检单位体检费用的控制情况制定。一般包括：一般检查项目、物理检查、化验检查(肝功能、肾功能、血脂、血糖、尿酸、肿瘤指标等)、心电图、腹部B超、胸部X线检查等。如果是招工体检、入学入托体检、驾驶员体检、征兵体检、婚前体检、工伤鉴定体检、或用于科研方面的体检，则根据受检者的具体要求和体检的特殊性来制定有针对性的体检方案。针对不同人群，制定健康体检计划应有所不同，体检目的和体检用途不同，健康体检计划也不同。体检注意事项1）体检前3-5日饮食宜清淡。体检前一日晚上8点后停止进食，避免剧烈运动，可少量饮水，保持充足睡眠。体检当日早晨空腹（不进食，不饮水）。2）如有发热、感冒等急性病症，体检另行安排。3）糖尿病、高血压、心脏病、哮喘等慢性病患者，体检当日不要中断服药，可带上药物，在抽血及空腹检查项目（如腹部肝胆胰脾B超，胃镜等）做完后即刻服药。体检前体检注意事项4）体检当日勿佩戴金属饰品，勿佩戴隐形眼镜以便眼科检查；勿携带贵重物品；年龄偏大的或行动不便者安排家人陪同。5）做内镜或其他可能需要做组织病理检查项目者，须提前一周停服阿司匹林等抗凝药物。体检前体检注意事项1）受检者须按约定时间准时到体检中心体检。2）在体检中心前台领取体检项目指引单，体检结束后确认有无漏检项目。3）抽血、空腹B超（肝、胆、胰、脾）以及胃镜等检查后方可进食。体检中体检注意事项4）既往有晕针史者，抽血时须向护士说明以便采取保护措施。5）空腹抽血后，请按压针孔5分钟后方可放松，切忌揉搓。6）进行泌尿系统（膀胱、前列腺）或腹部妇科B超检查时，请于检查前充盈膀胱(不解小便)，如觉得小便不胀，可多喝茶水或饮料。体检中体检注意事项7）糖尿病尤其是血糖控制不良患者，由于长时间禁食，有可能导致低血糖等急性并发症，因此，糖尿病患者应随身携带糖果、果汁、饼干等食物，以备不时之需。8）与医生做有效沟通。对既往存在的疾病或需定期复查的问题，告知医生，以便提醒医生做重点观察和比对，提高检查质量。体检中体检注意事项1）对体检结果如有疑问，请及时与体检医生沟通咨询，必要时可以及时弥补。2）一次体检未发现异常并不代表完全没有潜在疾病，若出现疾病临床症状，应及时就诊体检后体检注意事项1）勿穿裙装、紧身衣服及有金属框架的文胸。2）体检当日请勿化妆以免影响诊查结果。3）妇科检查或阴道B超检查仅限于已婚或有性生活者。未婚女性如有特殊要求必须做妇科检查或阴道B超检查，须在体检导引单上签字确认方可检查。女士特别提醒体检注意事项4）妇科检查及妇科阴道B超检查前须排尽小便。5）拟怀孕或可能已受孕者，请预先告知医护人员，勿做X光和妇科阴道B超检查。6）月经期间不宜做妇科检查，不宜做尿液及大便常规检查，待经期结束后再补检。女士特别提醒04健康体检报告及健康体检后续服务健康体检报告的解读，是指医生或健康管理师通过适当的方式(面对面或电话等）对受检者的体检结果进行综合分析讲解。通过全面系统的讲解，使受检者了解自己身体的基本状况，身体存在哪些问题，这些问题发生的原因，对身体的危害以及防治措施。强调重要健康问题的随访时间和频次。对明确诊断的疾病或需要明确诊断的疾病，指导受检者专科就诊，进一步检查和治疗。解读体检报告时注意尽量使用通俗易懂的语言和形象的比喻为受检者讲解，使其能够充分理解问题所在。体检报告的解读健康体检报告后续服务（1)健康咨询：健康咨询侧重于解答个体和群体针对体检结果提出的各种问题，对这些问题进行原因分析和具体的预防干预措施。（2）健康教育：健康教育侧重于通过知识和技术传播，影响个体和群体的行为，从而达到消除影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康的目的。（3)健康问题跟踪随访：对于体检的异常结果，提醒受检者定期复查，对于重要的问题，比如血压、血糖的监测，肺小结节和乳腺肿块的跟踪随访，强调定期复查的重要性，并明确复查的具体时间和注意事项，及时提醒。(4)就医指导和服务：对于明确诊断的疾病，指导患者到相关专科就诊进一步诊治。提供相关科室专家门诊信息，预约挂号方式或帮助预约挂号，帮助联系住院等一系列就医指导和服务（5)疾病自我管理指导：疾病自我管理的前提是患者的健康理念和尊医依从性，疾病自我管理的基础是提高患者的医学知识，自我管理的重点是持之以恒的不懈努力。健康体检报告后续服务

改变人们的健康观念是很困难的。通过体检让受检者接受健康教育，让大家明白健康的金钥匙就掌握在自己手里，而不是把健康交给医生。每个人都要发挥自己的主观能动性，提高依从性，在医生的帮助下，才能达到维护健康的目的。同时要让受检者明白维护自己的健康也是对社会和家庭负责。健康体检报告后续服务健康风险评估请输入标题内容三维目标知识目标能力目标思政目标理解健康风险评估的定义、原理和应用能说出健康风险评估的应用

能分析健康风险学会多角度分析问题，培养理性思维目录010203健康风险评估的定义与目的健康风险评估的基本原理与技术健康风险评估的种类和应用01健康风险评估的定义与目的健康风险评估（HRA）定义一种方法或工具，用于描述和估计某一个体或群体未来发生某种特定疾病，或因为某种特定疾病导致健康损害甚至死亡的可能性的方法或工具。是对个人的健康状况及未来患病和/或死亡危险性的量化评估。这种分析过程目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于作出明确诊断。健康风险评估（HRA）定义的解释对健康状况的判断对未来患病和/或死亡危险的测算评估的结果以量化的形式表示健康风险评估的目的（简）将健康数据变为健康信息

信息处理后的数据

健康信息与人的健康有关的信息健康风险评估的目的（具体）帮助个体综合认识健康风险健康危险因素：机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素健康危险因素多元化多种危险因素无病症鼓励和帮助人们修正不健康的行为

制订健康指导方案和个体化的干预措施

健康风险评估的目的（具体）评价干预措施的有效性评价：客观实际与预期结果进行的比较测量：健康干预依从性健康评价指标及经济评价指标准确的信息健康管理人群分类

其他目的：保险核保、服务管理健康管理人群分类分类标准健康风险的高低医疗花费的高低方法：健康风险评估方法：根据卫生服务利用水平根据设定的阈值或标准举例：根据医疗花费进行健康管理人群分类卫生服务利用水平设定的阈值或标准住院次数急诊次数门诊次数……医疗花费位于人群的前10%现患某种慢性病（如糖尿病）自我报告健康状况差自我报告服用多种药物……举例：根据人群分类结果制定健康管理基本策略卫生服务

利用水平偶尔利用者不经常利用者经常利用者疾病管理需求管理生活方式管理02健康风险评估的基本原理与技术健康风险评估的基本原理与技术基于评价个人，以问卷表方式搜集个人生活方式及健康危险因素信息，完成风险评估分析。针对个人，由于某一种或几种特定原因造成的死亡或患病风险给予定量的预测或评价。通过提供健康教育和/或健康咨询服务，能够帮助个人改变一个或多个健康危险因素，进而降低患病或死亡的危险。

三个基本模块：问卷危险度计算评估报告HRA的工作原理生理生化数据：身高、体重、血压、血脂等生活方式：吸烟、膳食、运动个人或家族健康史其他危险因素：精神压力态度和知识方面的信息：知识态度HRA——问卷问卷的主要组成个人自行填报或由医务人员提供，保证数据的准确性！HRA——风险计算疾病危险性评价及预测有两种方法1、建立在单一危险因素与发病率的基础上。相对危险性加权分数典型的美国卡特中心及美国糖尿病协会的评价方法。2、建立在多因素数理分析基础上，采用统计学概率理论的方法来得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。

常见的健康风险评价以死亡为结果，现已扩展到以疾病为基础的危险性评价。评估报告1）健康风险报告的要求：客观反映、分清主次、顺序排列、结合社会环境、针对未发病者。报告的种类多样，理想的HRA报告包括一份给受评估者个人的报告和一份总结了所有受评估者情况的人群报告。个人报告包括：健康风险评估的结果、健康教育信息。2）健康风险评估报告的内容：受评估者的主要健康信息及体检指标的本次汇总及与上次评估所录入健康信息进行前后对比。疾病风险评估结果、危险因素状况、可改善的危险因素提示三部分内容。

评估报告个人健康信息汇总报告疾病风险评估报告评估报告3）健康风险评估的分析：个人风险和参考风险的对比分析①定风险项（风险因素）：

②可改变因素建议；不可改变项建议：

③确定风险等级，分为A+、A、B、C、D五个级别。4）健康风险的评估的结果：说明发病风险高于参考风险的疾病，指未来3－5年高发的疾病。确认的疾病，指评估对象在评估过程中确认已经发生的和曾经发生过的疾病。5)健康风险报告的形式：文字、图表、影像等等，尽可能通俗易懂。

03健康风险评估的种类和应用临床评估：体检、门诊、入院、治疗；健康与疾病风险评估：状态及危险性评价；健康过程及结果评估：并发症，预后；生活方式及行为健康评估；公共卫生监测与人群健康评估。健康风险评估按照应用领域可分为：按对象分健康风险评估的种类个体评估群体评估健康风险评估的种类一般健康状况评估疾病风险评估健康功能评估HealthRiskAppraisal(HRA)DiseaseSpecificHealthAssessmentHealthOutcomeAssessment按功能分一般健康风险评估

问卷调查，价格相对便宜，使用上简单易行通过量化、系统的方法来组织和传达疾病预防与健康维护的信息，倾向于强调可以修正的健康危险因素可以增加个人改善健康的动力可以提供人群数据，对主要的健康问题和危险因素进行总结和概括可在一定程度上帮助提高健康管理项目的参加率特点一般健康风险评估不提供完整的病史不能代替医学检查不能诊断疾病不评估社会或环境危险因素

HRA本身不能构成一个健康管理项目局限性HRA不是一个人未来健康状况的预言家！

HRA描述的是：

具有一定特征的一群人的死亡率或发病率！

疾病风险评估选择的病种一般为人群高发、危害严重、现代医学对之有较好干预/控制效果的疾病流行病学的研究成果发现和确定与该疾病发生有关的危险因素，危险因素在预测模型中。模型应具有较好的正确性和准确性：预测的结果应和实际观测的结果具有一致的方向性和较好的相关性和敏感性。注意疾病风险评估与健康管理策略人群进行分类健康低风险高风险患病治疗

疾病控制

并发症需求管理疾病及其并发症管理风险评估健康

促进疾病

预防降低风险急性期治疗疾病管理疾病风

险评估方法疾病风险评估直接源于流行病研究成果:前瞻性队列研究—生存分析法—寿命表分析法对以往流行病研究成果的综合分析(循证医学)—Meta分析法—合成分析法选择要预测的疾病（病种）；不断发现并确定与该疾病发生有关的危险因素；应用适当的预测方法建立疾病风险预测模型；验证评价模型的正确性和准确性。疾病风险评估步骤评价疾病的危险性与疾病相关的危险因素高血脂

血糖控制无效体力活动少

超重高血压

腰围饮食因素年龄

性别家族史糖尿病冠心病中风高血脂

高血压低运动水平

吸烟糖尿病

体质指数/腰围饮食因素

紧张的生活方式年龄

性别家族史高血脂

体质指数高低运动水平

紧张的生活方式高血压

过度饮酒吸烟

年龄心脏病史

性别疾病危险性评价模型糖尿病冠心病中风10 20 30 40 50 60 70 80 90

0.67 1.4 2.3 4.1 6.2 9.5 13 23 41

百分位数患病概率(%)某人的患病危险性（绝对危险性）与人群的比较(平均水平第25百分位)相对危险性与绝对危险性的区别可降低的危险度achievablerisk将个人所有可修正的危险因素修正到目标水平（如吸烟者已经戒了烟，高血压者已经将其血压降到了140/90mmHg以下）计算出来的危险度。目的：

展现个人可改善的健康风险空间，

鼓励和帮助人们修正不健康的行为。疾病风险评估一般为人群高发、危害严重、现代医学对之有较好干预/控制效果的疾病；流行病学的研究成果发现和确定与该疾病发生有关的危险因素；模型应具有较好的正确性和准确性；预测的结果应和实际观测的结果具有一致的方向性和较好的相关性和敏感性。注意：健康功能评价生命质量：又称生存质量、生活质量，是以社会经济、文化背景和价值取向为基础，人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力、以及个人整体情形的一种感觉体验。（较普遍适用的定义）人们对自己生活状况的感受和理解生命质量评估健康相关生命质量：是指在病伤、医疗干预、老化和社会环境改变的影响下人们的健康状态，以及与其经济、文化背景和价值取向等相联系的主观体验。研究内容生命质量评估个人生活事件（确定因素）与个人健康状态和主观满意度（变化因素）间的关系从生理、心理和社会生活三方面测定个人功能生命质量评估生命质量研究的目的主要在于：

测量个别患者及人群的健康状况定量比较人群健康状况的变化定量比较患者及人群健康状况的变化评价由于疾病带来的负担和对生活质量造成的影响对治疗进行临床及经济学的评价为卫生政策制定和卫生资源的合理利用提供依据生命质量评估躯体健康心理健康社会功能个人体能和活力的反映，活动受限、体力活动适度性、卧床时间、自感体力状况。情绪反应、心理感受、情感控制、意识能力社会交往、社会支持评估内容：生命质量评估疾病状况对健康的总体感受主诉、体症、生理测定与病理检查个体对自身健康状况的评价和主观满意度及幸福感，综合评价，反映个体生命质量的总变化。反映个人特定需求的满足程度及对自身生活的综合感觉状态。评估内容：生活质量评估特点评价内容具有综合性常是主观指标多采用自我评价生活质量评估特点评价结果具有时变性，常用作卫生保健、健康促进等

的效果指标多采用各种量表进行测量一般性生命质量调查问卷、临床生命质量测定方法、特殊病种生命质量调查表典型代表：—国家标准生活质量测定量表、SF-12、SF-36—各种特异行为功能量表生命质量评估(SF-36)

美国波士顿健康研究所研制是一种有36个项目的健康调查方法，由患者对自己健康状况进行自我评价生命质量评估适用于普通人群的生命质量测量、临床试验及研究、卫生政策评价内容分成8个方面，八个维度，生理健康和精神健康，最低分值35分，最高分值为145分SF-36健康状况量表社会功能(SF)情感角色（RE)心理健康（MH)躯体健康或平常社会活动中的情感问题的影响力。哪种程度的情感问题会引起他们在工作或其他日常活动中工作量或运动量减少，缺席，或工作不认真。焦虑、抑郁、行为或情感控制力丧失等心理状态。反映了八个健康理念：SF-36健康状况量表生命力(VT)躯体功能（PF)躯体角色（RP)精力和疲劳的频数来获得自我满足感躯体活动受限的程度在工作或其它平常活动中躯体健康受限的程度，引起他们工作或平常活动缺勤的时间数量，以及引起他们完成工作或其它平常活动的困难反映了八个健康理念：SF-36健康状况量表疼痛或不舒服感的频率以及在平时活动中由于疼痛而受干扰的程度。对自己目前健康状况的总体评价，对疾病的易感性，以及对未来健康的期望。反映了八个健康理念：机体疼痛(BP)总体健康(GH)行为方式评估评估现在，不预测未来评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力主要目的：识别不健康的行为方式，提出

改善建议注：体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、职业活动。共同点：消耗能量！高血压、糖尿病、肥胖、高血脂重点膳食评估目的是评估个人及人群的营养状况，出具有益的营养及膳食建议基础是膳食调查，膳食调查的方法主要有膳食回顾及血、尿的生化分析膳食回顾的常用工具是食物频率调查表（foodfrequencyquestionnaires,FFQ）膳食评估常用的测量工具包括：24小时膳食回顾、膳食日记、FFQ，优缺点各异同体力活动一样，膳食数据的收集及分析没有“金标准”膳食评估多通过软件进行，后者依赖于营养数据库精神压力评估产生基础：科学研究揭示精神压力与健康结果之间的关系定义、测量、评估精神压力均存在不同程度的困难，随着研究和理论的不断发展逐步深入精神压力评估有3种不同的方法：心理生理方法、访谈和客观评分法（InterviewandNarrativeRating）、自报法（最常用）。精神压力评估自报法包括3种类型：应激源评价、心理反应性评价、认知评价。典型量表：

—应激源评价：生活事件（如离婚、升迁），“社会再适应评定量表”(SocialreadjustmentRatingScale,SRRS)

—心理反应性评价：焦虑、抑郁……“明尼苏达多相人格量表”

(MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory,MMPI)

—认知评价：个体从自己的角度对遇到生活事件的性质、程度和可能的危害情况作出估计。健康风险评估的应用个体健康评估

针对个体的健康状况、健康危害和疾病风险的评估通过比较实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间的差别来进行。以直观的方式告知被评价者现存危险因素的危害及根据建议改变危险因素后死亡危险降低的程度，增强行为干预的效果。健康风险评估的应用群体健康评估一是针对不同人群的危险程度评估，找重点防治对象。将人群分为健康组、危险组和一般组。将危险水平最高的人群列为重点防治对象。

二是危险因素属性分析可控或不可控；健康干预、健康教育。

三是分析单项危险因素对健康的影响。健康风险评估的应用健康保险领域的应用

健康风险评估是健康保险机构，尤其是商业健康保险机构核保的重要工具。其他应用

如传染病风险评估、职业病风险评估等等，广泛应用。健康干预方案与评价三维目标知识目标能力目标思政目标掌握方案设计的基本程序熟悉方案设计的原则了解健康干预概念及意义能针对特定人群设计健康管理方案能针对健康管理方案开展相对应的健康干预在设计健康管理方案时，站在需求者的角度，体现人文关怀在开展相对应的健康干预时，要注重循序渐进，有耐心目录01020304健康干预概念及意义方案设计的原则方案设计的基本程序健康管理效果评价01健康干预概念及意义健康和疾病的可干预性健康干预的概念

健康干预：是指对影响健康和不良行为的生活方式等危险因素进行处置的措施手段，包括健康咨询与健康教育，营养与运动干预、心理与精神干预、健康风险控制与管理，以及就医指导。是针对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测和干预的全过程。干预可有多种形式，具体包括：个体干预、群体干预、临床干预、药物干预、行为干预、生活方式干预、心理干预、综合干预等。健康干预的意义1．降低疾病风险2．控制疾病进展

美国的健康管理经验证明，通过有效的主动预防与干预，按照医嘱定期服药的几率提高了50%，健康管理服务对象的综合风险降低了50%。3．减少医疗费用

一级预防和早期的干预是疾病控制最为有效和性价比最高的手段。数据证实，在健康管理方面投入1元，相当于减少3～6元医疗费用的开销。如果加上劳动生产率提高的回报，实际效益可达到投入的8倍。02方案设计的原则方案设计：制定干预计划－实施计划－评价方案1．目标原则明确的总目标和可行性的具体目标2．整体性原则将单个项目和整个卫生发展规划相一致3．前瞻性原则考虑发展趋势，具有一定的先进性。4.动态原则事先考虑变化和应对，追踪方案进程，科学地调整。５.从实际出发原则制定切合实际方案６.参与性原则多方参与，最大程度达到预期效果。03方案设计的基本程序1.健康问题分析目的：客观评估目标人群健康与疾病方面的主要问题，找出与健康问题相关的社会环境因素。

常用方法为流行病学、统计学方法。采用能直接反映健康状况的指标。出生率、死亡率、生育率、发病率、患病率、伤残率等。国外学者提出5D指标：死亡率、发病率、伤残率、不适、不满意。2.健康问题的影响因素分析

主要分析生物因素、环境因素、行为和生活方式因素和卫生服务因素，对各类危险因素在疾病发生过程中的重要性，重点对可控的行为和生活方式进行分析。确定优先干预的影响因素，重点可控的行为和生活方式。3.确定优先干预的健康项目

优先干预项目：指对健康影响大、与行为关系密切、该行为具有最可变性、并相对具有支持改变该行为的外部条件的项目。评估行为的预期干预效果。

确定优先项目应遵循以下两项原则：①重要性原则：如发病率高；受累人群比例大；致残、致死率高；危险因素分布广；群众关切度高等。②有效性原则：健康效益明显、有明确客观指标、可定量评价可随访观察、操作简便易行成本效益较好、干预对象容易接受。确定干预目标

1.总体目标：是宏观的、远期的、较为笼统的和不需要量化目标。如高血压的健康管理计划总目标是“控制高血压，减少高血压并发症，提高高血压患者的生活质量”2.具体目标：可归纳为具体的；可测量的；可完成的；可信的；有时间性的。具体目标必须回答4个“W”和2个“H”，即：Who——对谁？What——实现什么变化？When——在多长时间内实现这种变化？Where——在什么范围内实现这种变化？Howmuch——变化程度多大？Howtomeasure——如何测量这种变化？3.具体目标的分类制订：（1）健康目标：如几个月后的体重或血压控制（2）行为目标：人群或个体行为生活方式的改善（3）教育目标：如，表述“某社区高血压患者健康管理项目实施一年后，90%的高血压患者知晓高血压的危害”制订干预策略（1）围绕目标人群的特征及预期要达到的目标（2）健康干预策略的内容健康教育策略：如信息交流、技能培训等；社会策略：如政策、法规、制度等；环境策略：即通过改变社会环境、人文环境、自然环境来影响目标人群的重点行为。制订干预策略（3）健康干预策略的方法随诊指导讲座和培训发放印刷和电子教育材料社区活动建立相应制度改善健康环境提供卫生服务04健康管理效果评价健康管理效果评价的内容与指标

行为影响因素评价：健康知识知晓率、健康行为技能水平

行为生活方式评价：行为流行率、行为改变率、健康行为方式合格率。

健康风险评估：

健康状况评价：健康状况指标等

生活质量评价：

社会经济评价：健康干预效果评价的目的和意义确定方案的先进性与合理性；为制定活动目标、方法、策略和措施提供客观依据；掌握项目进展情况；了解项目设计的不足；推广项目获得支持与合作；通过评价提高工作人员水平。影响评价结果可靠性的因素

时间因素、测试或观察因素、回归因素、选择因素、失访健康干预效果评价的类型1．形成评价

形成评价指在方案执行前对方案内容所作的评价。形成评价的内容包括：了解目标人群的各种基本特征和特点了解干预策略、活动的可行性对问卷进行预调查及修改和完善形成评价的方法包括：文献档案；专家咨询；专题讨论；目标人群预调查；现场观察等。2．过程评价

过程评价是在各项工作的进展中全过程监督。过程评价的指标一般包括活动经费执行率、项目活动执行率、干预活动覆盖率、干预活动暴露率、目标人群满意度、有效指数等。过程评价1

针对个体的评价内容*哪些个体参与健康教育项目？*在项目中运用了哪些干预策略和活动？*这些活动是否在按计划进行？*计划是否做过调整？为什么调整？如何调整的？*目标人群对干预活动的反应如何？是否满意并接受？*是用什么方法了解目标人群的反应的？目标人群对各种干预活动的参与情况如何？*项目资源的消耗情况是否与预计一致？不一致的原因是什么？*改进建议过程评价2

针对组织的评价内容*项目涉及哪些组织？*各组织之间是如何沟通的？*他们参与项目的程度和决策力量是如何？*项目执行档案、资料的完整性、准确性如何？过程评价3针对政策和环境的评价内容*项目涉及哪一层的政府？*具体与政府的哪些部门有关？*在项目执行过程中有无政策环境方面的变化？这此*变化对项目有什么样的影响？*在项目进展方面是否与决策者保持良好沟通？3．效果评价

效果评价是目标人群健康相关行为及其影响因素的变化，评价的焦点在于方案对目标人群知识、态度、行为的直接影响。

效果评价的内容包括：①倾向因素：目标人群的卫生保健知识、健康价值观念和态度；②促成因素：个人保健技能、卫生服务或实行健康行为的资源可及性；③强化因素：目标人群采纳健康相关行为时获得的社会支持，及其采纳该行为后自身的感受。④健康相关行为：干预前后目标人群的健康相关行为是否发生变化，改变量是多少，各种变化在人群中的分布如何。

效果评价的常用指标包括卫生知识均分、卫生知识合格率、卫生知识知晓率（正确率）、信念流行率、行为流行率、行为改变率等。效果评价方案1：不设对照组的前后比较设计

比较项目实施前后目标人群自身情况的变化，评价产生的效应与结局。

效果＝干预后指标值－干预前指标值

优点：简单易行，节省人力、物力。缺点：受干扰因素影响大适用：干预周期短的计划效果评价方案2：类实验设计

又称社会实验研究设计，设立与干预组相匹配的对照组，比较干预组干预前后自身的变化、对照组同期自身的变化，以及两组变化量的差异，确定健康教育/健康干预项目的效果和结局。4．结局评价

结局评价是评价健康干预方案的最终目标是否实现。主要包括对健康状况和生活质量的评价。对健康状况的评价包括：生理和心理健康指标；疾病与死亡指标。生活质量评价包括：生活质量指数，即PQLI指数；美国社会健康协会指数，即ASHA指数；日常活动量表，即ADL量表；生活满意度指数量表，即LSI量表。

5．总结评价

总结评价是综合形成评价、过程评价、效应评价、结局评价以及各方面资料做出的总结性的概括，能全面反映健康干预项目的成功之处与不足，为今后的计划制订和项目决策提供依据。生活方式管理三维目标知识目标能力目标思政目标理解生活方式管理的概念、特点和技术能运用生活方式改变的技术形成三级预防的健康观正确管理日常生活方式目录0102生活方式管理的概念生活方式管理的特点03健康行为改变的技术01生活方式管理的概念生活方式管理的概念卫生服务的角度生活方式管理是指以个人或自我为核心的卫生保健活动。该定义强调个人选择行为方式的重要性，因为后者直接影响人们的健康。生活方式管理通过健康促讲技术，比如行为纠正和健康教育，来保护人们远离不良行为，减少健康危险因素对健康的损害，预防疾病，改善健康。与危害的严重性相对应，膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力等是目前对国人进行生活方式管理的重点。02生活方式管理的特点健康管理显现的经济价值以个体为中心，强调个体的健康责任和作用以预防为主，有效整合三级预防与其他的健康管理策略联合进行选择什么样的生活方式纯属个人的意愿或行为。我们可以告知人们什么样的生活方式是有利于健康应该坚持的，比如不应吸烟，如果吸烟应该戒烟；不应挑食、偏食而应平衡饮食等。预防是生活方式管理的核心，其含义不仅仅是预防疾病的发生，还在于逆转或延缓疾病的发展历程（如果疾病已不可避免的话）。与许多医疗保健措施需要付出高昂费用为代价。相反，预防措施通常是便宜而有效的，它们要么节约了更多的成本，要么收获了更多的边际效益。

03健康行为改变的技术健康行为改变的技术生活方式管理可以说是其他群体健康管理策略的基础成分。生活方式的干预技术在生活方式管理中举足轻重。在实践中，4种主要技术常用于促进人们改变生活方式。（1）教育：传递知识，确立态度，改变行为。（2）激励：通过正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚等措施进行行为矫正。（3）训练：通过一系列的参与式训练与体验，培训个体掌握行为矫正的技术。（4）营销：利用社会营销的技术推广健康行为，营造健康的大环境，促进个体改变不健康的行为。单独应用或联合应用这些技术，可以帮助人们朝着有利于健康的方向改变生活方式。实践证明，行为改变绝非易事，形成习惯并终生坚持是健康行为改变的终极目标。在此过程中，亲朋好友、社区等社会支持系统的帮助非常重要，可以在传播信息、采取行动方面提供有利的环境和条件。健康需求管理请输入标题内容三维目标知识目标能力目标思政目标理解健康需求管理概念及影响因素熟悉健康需求管理实现途径和方式能结合生活实例，实现健康需求管理能够站在需求者角度，实现人文关怀目录01020304健康需求管理的概念健康需求管理实现途径影响需求管理的主要因素需求管理的实现方式01健康需求管理的概念一、健康需求管理的概念需求管理概念实质目标需求管理包括自我保健服务和人群就诊分流服务，帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病。是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务的合理利用帮助个体减少昂贵的、临床并非必须的医疗服务，通过电话、互联网等方式来指导个体正确选择医疗服务来满足自己的健康需求。02健康需求管理实现途径二、健康需求管理实现途径两种实现途径对需方需求管理对供方需求管理一、是通过对需方的管理来实现。二、是通过对供方的管理来实现。

能够降低实际住院和门诊、急诊服务的利用率，减少服务利用和医疗服务费的同时，不降低医疗服务的质量，且能在一定程度上改善患者的满意度。

主要是通过管理型保障来实现，如通过全科医生将服务引导到费用相对低廉的社区卫生服务机构、利用评估等手段对需求实施管理。03影响需求管理的主要因素三、影响需求管理的主要因素1、患病率

反应人群中疾病的发生水平。2、病人偏好

强调病人在医疗服务决策中的重要作用。3、感知到的需要

个人是否需要寻求医疗服务，是影响卫生服务利用的最重要的因素。主要包括：个人感知到的疾病的严重性、个人独立处理疾病问题的能力以及个人对自己处理好疾病问题的信心4、健康因素以外的动机

如个人请病假的能力、残疾补贴、保险中的自付比例、疾病补助等都能影响人们寻求医疗服务的决定。这四种因素明显影响人们的医疗消费需求。04需求管理的实现方式四、需求管理的实现方式常用方法常用手段1、自我保健服务（电话咨询，体检的结果解答）2、就医服务（预约专家、联系住院床位等）3、转诊服务（联系医疗机构、预约专家等）4、健康课堂（派专家到客户企业等）2、寻找手术的替代疗法帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健/干预等1、开展健康教育

提供24小时电话免费咨询服务，通过互联网等多种管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务来满足自己的健康需求案例：某军队医疗系统开发的需求管理方案通过自我保健教育等来加强参加人的健康信心、健康知识水平和健康行为。

参加人六个月后健康知识增加了，处理小毛病的自信提高了，对健康行为的实践和寻求预防性服务的承诺也增加了，他们对医疗系统的看法也改变了。疾病管理请输入标题内容三维目标知识目标能力目标思政目标理解疾病管理的概念和内容熟悉疾病管理的过程和步骤能说出疾病管理的流程培养团队协作精神和提高人际沟通能力目录01020304疾病管理的定义疾病管理的内容、目标，特点和方式疾病管理机构体系要素疾病管理的过程和实施01疾病管理的定义一、疾病管理的定义美国疾病管理协会：疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性（病人自我管理）。为患有特定疾病（慢性病）的个体和群体提供需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。

该协会进一步表示，病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为（如坚持服药、饮食和症状监控等）。病人必须每天和医护人员交流自己的疾病状态。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。02疾病管理的内容、目标，特点和方式二、疾病管理的内容1、人群识别；2.循证医学的指导；3、医生与服务提供者协调运作；4、病人自我管理教育；5、过程与结果的预测和管理；6、定期报告/反馈。二、疾病管理的目标

加强患者和医生之间的沟通，通过健康产业链的各组织和部门间的相互协作，提供持续、优质的健康保健服务，以提高成本效益或得到最佳效果，并在此基础上提高疾病好转率和目标人群对健康服务的满意度。三、疾病管理的特点和方式特点：1、目标人群是患有特定疾病的个体2、关注个体与群体连续性的健康状况与生活质量

（不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量）3、强调医疗卫生服务及干预措施的综合协调方式：临床和非临床相结合的干预方式03疾病管理机构体系要素三、疾病管理机构体系要素（1）建立信息系统：包括资料收集、整理和管理等资料库建立的一系列内容（2）持续的质量改进系统（CQI)：有三个重要的组成部分：患者、医务人员和信息系统。（如高血压患者经过管理后，治疗率、控制率、并发症发生率、转诊