急性呼吸衰竭

关于急性呼吸衰竭第2页,共43页，2024年2月25日，星期天定义外呼吸功能严重障碍动脉氧分压（arteryoxygenpressure,PaO2）<60mmHg伴有或不伴有PaCO2增高生理功能紊乱代谢障碍第3页,共43页，2024年2月25日，星期天病因气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉第4页,共43页，2024年2月25日，星期天第5页,共43页，2024年2月25日，星期天第6页,共43页，2024年2月25日，星期天分类低氧血症（hypoxemia)型PaO2<60mmHg急性高碳酸血症(hypercapnia)型PaCO2>50mmHg混合型第7页,共43页，2024年2月25日，星期天病理生理肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加第8页,共43页，2024年2月25日，星期天通气功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2≈PaCO2第9页,共43页，2024年2月25日，星期天弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO2PaCO2第10页,共43页，2024年2月25日，星期天通气/血流比例正常

肺泡通气量/肺血流量

(4.2L)(5.0L)0.84异常＞0.84＜0.84肺泡无效腔增加功能性短路通气/血流比例失调低氧血症二氧化碳蓄积第11页,共43页，2024年2月25日，星期天通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%第12页,共43页，2024年2月25日，星期天第13页,共43页，2024年2月25日，星期天分流小结通气分布不均或血流分布不均通气和血流配合不当有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至0.01有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达10以上，有的仍接近0.84各部分肺泡的V/Q比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围第14页,共43页，2024年2月25日，星期天肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心内的心小静脉正常占心排出量的

2%-3%似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡完全无通气真性分流：解剖分流＋似解剖分流分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变，

吸氧无效第15页,共43页，2024年2月25日，星期天临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜凝血功能胃肠道肾功能代谢高碳酸血症其他第16页,共43页，2024年2月25日，星期天低氧所致的神经系统症状眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：<28mmHg，出现精神错乱

<19mmHg，意识丧失

<12mmHg，生命垂危第17页,共43页，2024年2月25日，星期天心血管系统表现心血管心率增快，血压升高心律失常（窦缓、期前收缩）周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧肺小动脉收缩通气血流比例正常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰第18页,共43页，2024年2月25日，星期天呼吸系统表现低PaO2主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、漫呼吸停止第19页,共43页，2024年2月25日，星期天低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO2<50mmHg，紫绀凝血功能：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC

胃肠道：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒第20页,共43页，2024年2月25日，星期天急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常第21页,共43页，2024年2月25日，星期天原发疾病的临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒第22页,共43页，2024年2月25日，星期天诊断病史临床表现血气分析影像学检查纤维支气管镜第23页,共43页，2024年2月25日，星期天治疗原则呼吸支持病因治疗控制感染维持循环营养支持预防措施第24页,共43页，2024年2月25日，星期天呼吸支持疗法保持呼吸道通畅面罩吸氧、辅助或控制呼吸人工气道建立氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度机械通气保证肺泡通气改善换气功能第25页,共43页，2024年2月25日，星期天第26页,共43页，2024年2月25日，星期天机械通气模式呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP）压力支持通气(PSV)双水平气道正压(BiPAP)压力调节容积控制通气(PRVCV)成比例辅助通气(PAV)适应性支持通气(ASV)第27页,共43页，2024年2月25日，星期天病因治疗气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒第28页,共43页，2024年2月25日，星期天控制感染切断入路：手、呼吸机、操作重要手段：排痰膨肺细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位第29页,共43页，2024年2月25日，星期天维持循环系统稳定循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、通气机监测指标S-G导管：CO,PA,PCWP,SVO2PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLWTEE维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等第30页,共43页，2024年2月25日，星期天第31页,共43页，2024年2月25日，星期天营养支持营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩营养支持方式胃肠道：胃管、空肠静脉：脂肪乳第32页,共43页，2024年2月25日，星期天并发症预防脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调第33页,共43页，2024年2月25日，星期天急性肺损伤和ARDS第34页,共43页，2024年2月25日，星期天概述血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤肺泡实变弥漫性肺泡纤维化ALIARDS急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变第35页,共43页，2024年2月25日，星期天ALI和ARDS病因

肺直接损伤

肺外间接损伤胃内容物误吸脓毒症肺部感染胸部以外的多发性创伤、烧伤创伤（肺挫伤）休克吸入毒性气体急性胰腺炎放射线输血相关性急性肺损伤淹溺体外循环脂肪栓塞等第36页,共43页，2024年2月25日，星期天基本病理变化渗出纤维增生液体细胞蛋白肺泡纤维化肺间质纤维化支气管周围浸润第37页,共43页，2024年2月25日，星期天基本的病理生理变化肺毛细血管通透性增加：肺水肿肺呼吸功能变化肺内分流：表面张力高、肺萎陷，肺微血栓弥散障碍：肺泡水肿、透明膜形成、肺纤维化通气障碍：肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞肺循环功能变化：肺动脉压增加肺小动脉痉挛：缺氧、酸中毒、内毒素肺毛细血管网栓塞：白细胞、血小板第38页,共43页，2024年2月25日，星期天发病机制致病因子单核吞噬细胞系统炎性细胞因子释放炎性介质肺血管内皮细胞肺水肿第39页,共43页，2024年2月25日，星期天临床表现症状：呼吸困难，呼吸快，缺氧，发热体征：“三凹症”，低氧血症、肺部干、湿罗音影像：胸部X－线片（无表现、纹理增强、肺水肿）检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性细胞、蛋白含量增多血气：PaO2/FiO2≤300mmHg第40页,共43页，2024年2月25日，星期天诊断ALI诊断标准急性起病PaO2/FiO2≤300mmHgX－线胸片：双肺浸润影肺动脉楔压（PAWP)≤18mmHgARDS诊断标准PaO2/FiO2≤200mmHg第41页,共43页，2024年2月25