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文档简介

关于慢性胃炎诊疗指南

概念

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变。第2页,共32页,2024年2月25日,星期天

发病机制

本病的病因和发病机制尚不完全清楚,可能是多种因素综合作用的结果。已知幽门螺杆菌(Hp)感染与慢性胃炎关系密切,其他如酗酒、吸烟、十二指肠液反流、自身免疫、药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎。慢性胃炎分类方法很多,我国目前一般分为浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎两大类。伴有中重度肠上皮化生及不典型增生者称为癌前病变,与胃癌发生有明显的关系。本病属于中医学的“胃脘痛”、“痞满”等范畴。第3页,共32页,2024年2月25日,星期天类型浅表性(非萎缩性)胃炎萎缩性胃炎两大类

自身免疫性胃炎(A型胃炎、胃萎缩)

多灶萎缩性胃炎(B型胃炎、胃窦萎缩)特殊型胃炎化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病等所致之胃炎

第4页,共32页,2024年2月25日,星期天

诊断依据临床表现理化检查病理诊断HP检测第5页,共32页,2024年2月25日,星期天临床表现(一、症状)慢性胃炎缺乏特异性的临床表现,多数表现为上胃肠道的消化不良症状,如上腹部饱张、无规律的隐痛、嗳气、胃灼热感、食欲减退、进食后上腹部不适加重等,少数患者可伴有乏力及体重减轻等全身症状。伴有胃黏膜糜烂时,大便潜血可呈阳性,呕血和黑便较为少见。部分患者可无症状。第6页,共32页,2024年2月25日,星期天临床表现(二、体征)大多无明显体征,有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有消瘦、贫血。第7页,共32页,2024年2月25日,星期天胃镜检查(一)浅表性胃炎胃镜所见:①充血性红斑:呈斑片状、斑点状或条状,斑点状充血黏膜与正常黏膜相同出现最为常见,如麻疹患儿的皮肤,内镜描述为红白相间;②黏膜水肿:黏膜肿胀,柔软而湿润,支光度增强,黏膜皱襞增厚,胃小凹结构明显,水肿黏膜较正常苍白;③附着性黏液:附着性黏液由破坏的黏膜组织、炎性渗出物和黏液组成,附着在黏膜上不易剥脱、脱落后黏膜表面常发红或有糜烂;④糜烂和出血:黏膜外的出血如渗血常伴有糜烂,黏膜内的出血可分为陈旧出血和新鲜出血,出血是炎症较重的表现。第8页,共32页,2024年2月25日,星期天胃镜检查(二)萎缩性胃炎胃镜所见:①黏膜颜色改变:多呈灰、灰白或灰黄色,同一部位深浅可不一致,境界常不清,范围或大或小,萎缩范围内也可能残留红色小斑;②黏膜下血管显露:轻者为暗红色的细小血管网,重者可见蓝色的树枝状的大血管;③黏膜皱襞细小或消失;④增生或肠腺化生:黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变,黏膜下血管显露特征可被掩盖。第9页,共32页,2024年2月25日,星期天病理组织学诊断(一)

活检取材

用于临床,建议取2~3块(胃窦小弯1块及胃体小弯1块,或大弯加取1块),用于研究取5块(胃窦2块取自距幽门2~3cm处的大弯和小弯;胃体2块取自距贲门8cm处的大弯和小弯,约距胃角近侧4cm;胃角1块)。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料,以加强临床和病理的联系,取得更多反馈信息。第10页,共32页,2024年2月25日,星期天病理组织学诊断(二)

组织学变化的程度分级对5种形态学变量(Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化生)要分级,分成无、轻度、中度和重度4级。如有异型增生要注明,并分轻度、中度和重度3级。异型增生(上皮内瘤变)为重要的胃癌癌前病变,可分为轻度和重度(或低级别和高级别)两级。异型增生(dysplasia)和上皮内瘤变intraepithelialneoplasia)是同义词。高级别上皮内瘤变包括早期胃癌和重度异型增生。第11页,共32页,2024年2月25日,星期天病理组织学诊断(三)

病理诊断报告

诊断要包括部位特征和形态学变化程,有病因可见的要报告病因,病理要报告每块活检的组织学变化情况,结合内镜所见及活检取材部位作出诊断。第12页,共32页,2024年2月25日,星期天Hp检测于检测Hp的方法有多种,临床常用的方法有5种:①快速尿素酶法;②组织切片染色;③细菌培养;④尿素呼吸试验(13C或14C一尿素呼气试验);⑤血清抗体测定。其他还有一些方法,尚未被临床广泛应用。前三种方法均须通过胃镜取胃黏膜活检进行检测,属有创性检查,后两种方法属无创性检查。前四种方法检测阳性提示有Up的现症感染,常用于诊断有无Hp现症感染及治疗后疗效评价;而血清抗体测定阳性提示既有可能是现症感染,也有可能是既往曾经感染,多用于流行病学的研究,调查在Hp人群中的感染率,而不宜用于诊断有无Hp现症感染及治疗后疗效评价。第13页,共32页,2024年2月25日,星期天诊断(一)

诊断要点病史、体检评估胃炎对人体的影响程度:消化不良症状的有无、严重程度;找出可能的病因或诱因:药物、酒精、胃十二指肠反流。内镜镜下分类:慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎。如同时存在乎坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流,则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。病变分布及范围:胃窦、胃体、全胃。第14页,共32页,2024年2月25日,星期天诊断(二)

诊断依据浅表性胃炎:红斑(点、片、条状),黏膜粗糙不平,出血点或斑;萎缩性胃炎:黏膜呈颗粒状,万方数据黏膜血管显露,色泽灰暗,皱襞细小。第15页,共32页,2024年2月25日,星期天诊断(三)

诊断书写格式除表明胃炎类型、分布范围外,对病因也尽可能加以描述。如浅表性胃炎伴糜烂、胃窦为主、Hp阳性。第16页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(一)

一般治疗饮食宜选用富营养、少刺激、易消化的食物,避免吸烟、酗酒、咖啡、浓茶以及对胃有刺激的药物。消除患者疑虑,调整精神情绪,保持心情乐观、舒畅、平和,确立积极健康的生活态度。第17页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(二)西医治疗抑酸或制酸剂适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度选用H2受体阻断剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等),质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等),制酸剂(胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝等)。胆汁结合剂适用于各类胃炎伴胆汁反流者,有消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁(达喜、威地镁)等,后者兼有抗酸、保护黏膜作用。根除Hp治疗适用于Hp阳性者:(1)胃黏膜糜烂、萎缩病变的慢性胃炎;(2)有胃癌家族史者;(3)伴糜烂性十二指肠炎者;(4)有消化不良症状的慢性胃炎,目前推荐方案是铋剂、PPI加2种抗生素组成的四联方案,特别适用于发达城市、中心地区Hp耐药较高的地方;而对于广大农村、边远地区和社区基层Hp耐药较低的人群,则仍可采用铋剂或PPI加2种抗生素组成的三联疗法。为克服耐药,提高Hp根除率,可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或口腔洁治等形成新的四联疗法。黏膜保护剂适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。常用的药物有铋剂(丽珠得乐、果胶铋等)、硫糖铝、康复新液、米索前列醇(喜克溃)、复方谷氨酰胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。促动力剂适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为主者,常用药物有多潘立酮、莫沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。助消化药适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低,或食欲减退等症状为主者,常用药物有胃蛋白酶、泌特、得每通等。其他抗抑郁药和镇静药适用于睡眠差、有明显精神因素者。常用药物有三环类抗抑郁药(阿米替林、多虑平等)、选择性5-HT再摄取抑制药(帕罗西汀、盐酸氟西汀、西酞普兰、)

、选择性5-HT

及NE

再摄取抑制药(

文拉法辛)

等。第18页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(三·一)

中医治疗:辨证论治

本病辨证应分清缓急、寒热、虚实、气血及所涉及的脏腑。慢性胃炎虽多呈慢性起病,但病程中可有急性加重。急性起病或加重者,多因外感寒邪,或恣食生冷,或暴饮暴食;起病渐发者,常由肝郁气滞,或脾胃虚弱。第19页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(三·二)

中医治疗:肝气犯胃证证候:胃脘胀痛,痛连胁背,嗳气痛轻,气怒痛重,胸脘痞闷,嘈杂吞酸,排便不畅,善喜叹息,舌边红苔白,脉沉弦。治法:疏肝理气,和胃止痛。方药:四逆散合金铃子散加减:醋柴胡12g,炒白芍15g,枳壳12g,甘草6g,延胡索12g,炒川楝子9g。加减:胃部灼热,嘈杂泛酸,加黄连6g,吴茱萸3g,海螵蛸15g以清胃;不思饮食,脘胁胀满,加茯苓12g,白术12g,陈皮6g以健脾;嗳气呃逆,加旋覆花(包煎)6g,代赭石(先煎)24g以降逆;胃酸多,加海螵蛸30g,煅瓦楞子(先煎)30g以制酸。中成药:①气滞胃痛冲剂,冲服,1次5g,1日3次;②胃苏冲剂,冲服,1次5g,1日3次。第20页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(三·三)

中医治疗:寒邪客胃证寒邪客胃证证候:胃凉暴痛,遇冷痛重,纳呆喜热,口淡乏味,或有寒热表证,泛吐清水,大便稀溏,小便清长,舌淡苔白,脉弦紧。治法:温胃散寒,理气止痛。方药:良附丸合香苏饮加减:高良姜6g,香附9g,紫苏12g,荆芥穗9g,生姜6g,厚朴12g。加减:恶寒发热,头痛身痛,加防风9g,白芷9g,淡豆豉9g以发汗解表;兼夹食滞,加枳实12g,炒莱菔子15g,焦三仙30g,鸡内金12g以行滞消食;胃寒轻症,可予生姜红糖汤。中成药:胃气止痛丸,口服,1次6g,1日3次。第21页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(三·四)

中医治疗:饮食伤胃证证候:伤食胃痛,脘腹饱胀,厌食拒按,嗳腐酸臭,恶心欲吐,吐后症轻,大便不爽臭,舌苔厚腻,脉弦滑。治法:消食导滞,下气宽中。方药:枳实导滞丸合保和丸加减:枳实12g,炒莱菔子15g,大黄(后下)6g,焦三仙各12g,鸡内金12g,厚朴9g,半夏曲12g。加减:恶寒发热,加广藿香12g,紫苏叶9g,荆芥穗9g以解表;呕恶呃逆,加橘皮6g,生姜3g,姜半夏9g,旋覆花(先煎)6g以降逆。中成药:①加味保和丸,口服,1次6g,1日3次;②越鞠保和丸,口服,1次6g,1日3次。第22页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(三·五)

中医治疗:湿热阻胃证证候:胃脘热痛,胸脘痞满,口苦口黏,头身重着,纳呆嘈杂,肛门灼热,大便不爽,小便不利,舌苔黄腻,脉滑数。治法:清化湿热,理气和胃。方药:连朴饮加减:黄连6g,黄芩9g,厚朴12g,法半夏9g,广藿香12g,陈皮9g,茯苓12g,滑石9g。加减:湿重,加薏苡仁15g,佩兰12g,荷叶9g以化湿。中成药:肠胃康冲剂,冲服,1次1包,1日3次。第23页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(三·六)

中医治疗:瘀血停胃证证候:胃痛如割,痛久拒按,痛处不移,呕血黑便,入夜痛甚,痛彻胸背,食后痛重,舌底脉络紫暗,舌质暗红或有瘀斑,脉弦涩。治法:活血化瘀,理气和胃。方药:丹参饮合失笑散加减:丹参15g,蒲黄(包煎)9g,炒五灵脂(包煎)9g,砂仁(后下)6g,檀香4.5g,三七粉(冲服)3g。第24页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(三·七)

中医治疗:脾胃虚寒证证候:胃凉隐痛,喜按喜热,纳少便溏,畏寒肢冷,得食痛减,遇冷痛重,餐后饱胀,口淡流涎,舌淡有齿痕,舌苔薄白,脉沉细迟。治法:益气健脾,温胃止痛。方药:黄芪建中汤合理中汤加减:炙黄芪15g,党参12g,炒白术12g,桂枝9g,白芍15g,干姜6g,延胡索12g,大枣6g,炙甘草6g。加减:泛吐清水痰涎,加陈皮6g,姜半夏9g,茯苓12g以温化痰饮;兼嘈杂泛酸,加海螵蛸15g,煅瓦楞子(先煎)15g,吴茱萸3g以温中和胃;脾阳虚甚,加附子(先煎)9g,去桂枝改用肉桂6g以温脾助阳。中成药:①理中丸,口服,1次9g,1日2次;②温胃舒胶囊,口服,1次4粒,1日2次。第25页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(三·八)

中医治疗:胃阴亏虚证证候:胃热隐痛,口干舌燥,大便干燥,手足心热,纳呆干呕,空腹症重,似饥不食,舌红少津,裂纹无苔,脉细数。治法:养阴生津,益胃止痛。方药:益胃汤合芍药甘草汤加减;北沙参15g,麦冬9g,生地黄15g,玉竹9g,白芍30g,川楝子9g,佛手9g,甘草6g等。加减:灼痛嘈杂反酸,加黄连6g,少佐吴茱萸1g以辛开苦降;肝火伤阴,加牡丹皮9g,栀子9g,石斛15g以养阴清火;阴虚伴有气郁者,以一贯煎加减治之。中成药:养胃舒胶囊,口服,1次4粒,1日2次。第26页,共32页,2024年2月25日,星期天治疗(三·九)

中医治疗:单方验方海螵蛸、浙贝母等分研细末,口服,1次3g,适用于胃脘痛泛酸明显者。香附6g,高良姜3g,水煎服,适用于胃脘痛寒凝证和气滞证。三七粉3g,延胡索粉2g,沉香粉1g,分1~2次冲服,适用于胃脘痛气滞血瘀证。第

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