新生儿科亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病学习培训课件

亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病新生儿科：日

期：2024年4月26日目录CONTENTS12新生儿缺氧缺血性脑病亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxia-ischemiaencephalopathy，HIE)是指足月和近足月新生儿由于围生期缺氧导致的急性脑损伤，在临床上表现出一系列神经功能异常，病情严重者可留有不同程度神经系统后遗症。我国新生儿HIE的发生率为活产婴儿的3%0~6%o，其中15%~20%在新生儿期死亡，存活者中25%~30%可能留有远期后遗症，包括脑瘫、癫痫、精神障碍.视听障碍以及认知和学习障碍等。目前唯一公认的有效治疗方法是亚低温疗法，主要应用于足月儿中、重度HIE。概述HIE诊断与分度临产时或产时存在导致胎儿和新生儿急性缺氧缺血的病因;新生儿生后短时内出现相应的神经系统表现，至少持续24小时以上;辅助检查证实有急性缺氧缺血后相应改变，包括实验室、神经影像、神经电生理等;除外其他原因所导致的急性脑病和宫内已发生的非急性期脑损伤。中华医学会儿科学分会新生儿学组制订的中国“新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准”，可作为HIE诊断和分度的标准。此标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。临床表现，是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。1.有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次/min，持续5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染）或者在分娩过程中有明显室息史;急性胎儿窘迫多发生在分娩期，多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重，多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。HIE诊断2.出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟仍≤5分；和/或出生时脐动脉血气PH≤7.03.出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥，脑干征状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高。4.排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢病和其他先天性疾病引起的脑损伤。HIE诊断HIE诊断HIE诊断HIE诊断缺氧后脑组织代谢改变：1.脑组细胞膜上钠﹣钾泵、钙泵功能不足，使Na+、水进入细胞内，造成细胞毒性脑水肿；2.Ca2＋通道开启异常，大量Ca2+进入细胞内（钙超载），导致脑细胞不可逆的损害，同时还可激活某些受其调节的酶，引起胞质膜磷脂成分分解，从而进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性；3.当脑组织缺血时，ATP降解，腺苷转变为次黄嘌呤；当脑血流再灌注期重新供氧，次黄嘌呤在次黄嘌呤氧化酶的作用下产生氧自由基；4.能量持续衰竭时，兴奋性氨基酸，尤其是谷氨酸在细胞外聚积产生毒性作用，进一步诱发上述生化反应，引起细胞内Na+、Ca2+内流，自由基生成增多，以及脑血流调节障碍等相继发生，最终导致脑细胞水肿、凋亡和坏死。HIE发病机制的关键的环节是二次能量衰竭和细胞凋亡的发生，特别是迟发性能量衰竭，因此二次能量衰竭之间的潜伏期就是所谓的治疗“时间窗”，目前普遍认为亚低温在缺氧缺血后6小时内开始具有神经保护作用。且启动亚低温治疗的时间越早，保护效果越明显。HIE诊断亚低温治疗新生儿HIE临实施亚低温治疗新生儿HIE临实施亚低温治疗新生儿HIE可显著改善神经发育结局，已经成为HIE常规治疗手段。中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华儿科杂志编辑委员会组织专家制定了“亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病专家共识（2022）”，适用于出生胎龄≥35周的新生儿HIE患者。HIE的亚低温治疗是指采用主动降温的方法，使体核温度降低到33.0~34.0℃，并维持72h，然后缓慢复温，以达到神经保护效果。国际多中心大样本研究证实亚低温治疗新生儿HIE能够显著降低病死率，同时可降低存活者不良神经发育结局和脑瘫的发生率，随访到学龄前期亚低温治疗的保护效果仍然存在。亚低温治疗纳入标准①出生胎龄≥35周和出生体重≥2000g②胎儿或复苏成功后的新生儿出现缺氧缺血证据，满足以下4项中的任意1项:.有胎儿宫内窘迫的证据如子宫和（或）胎盘破裂、胎盘早剥、脐带脱垂或严重胎心异常变异或晚期减速;.5minApgar评分≤5分，.脐血或生后1h内动脉（不能获得动脉血标本时，可用毛细血管血或静脉血代替）血气分析pH≤7.10，或碱剩余≥-12mmol/L;.出生后需正压通气>10min。③神经功能评估提示存在中度以上的HIE。亚低温治疗纳入标准为同时满足①、②和③亚低温治疗新生儿HIE临实施亚低温治疗亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病专家共识（2022）推荐：不建议轻度HIE患儿常规进行亚低温治疗，基于病情动态观察和脑电图结果在充分考虑利弊的情况下决定是否启动亚低温治疗。■轻度HIE患儿同样存在神经发育障碍，多表现为轻微脑功能障碍、孤独症谱系障碍、行为异常、社会适应障碍、学习困难、语言发育延迟等，这些需要更长的随访时间才能发现。目前，部分新生儿重症监护病房对轻度HIE患儿也进行亚低温治疗，且有逐渐增加趋势。■轻度HIE患儿给予亚低温治疗可显著降低磁共振成像检查的异常率，提示轻度HIE患儿可能从低温治疗中获益。轻度HIE患儿是否从亚低温治疗中获益仍需要进行设计良好的大样本随机临床试验来证实其安全性和疗效。①存在严重的先天性畸形;②颅脑创伤或中、重度颅内出血;③全身性先天性病毒或细菌感染；④临床有自发性出血倾向或血小板计数<50x109/L。亚低温治疗相对禁忌症亚低温治疗新生儿HIE需要较强的危重症监护技术和治疗措施，需要具有新生儿重症监护床单位（包括心电监护、经皮脉搏氧饱和度、无创或有创血压监护，床旁血糖监测、血气分析设备、温度监测设备）和基本的支持治疗设备（如新生儿保温设备、有创呼吸支持治疗、循环功能支持、肠外营养支持、惊厥管理）；可进行头颅磁共振成像检查。亚低温治疗新生儿HIE临实施临床实施前的准备：1.新生儿放置在远红外辐射式抢救台或暖箱中，优先使用远红外辐射式抢救台。2.关闭远红外辐射式抢救台或暖箱电源。3.新生儿尽量裸露，除去新生儿身体部位一切可能的加温设施。4.监测心电、氧饱和度、血压和体温，可使用aEEG监测脑功能。5.建立动、静脉通路。6.完善治疗前检查：常规ECG，血常规，CRP，血气分析，乳酸，血电解质（钠、钾、氯、钙）,血糖，肝、肾功能，凝血功能，头颅B超。亚低温治疗新生儿HIE临实施亚低温治疗新生儿HIE临实施亚低温治疗新生儿HIE临实施亚低温目标温度亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病专家共识(2022)推荐:临床状态不稳定患儿经过积极对症支持治疗，病情稳定后可启动亚低温治疗且目标温度为35℃，随后根据患儿临床状态调整目标温度。如果出现下列情况应暂缓启动亚低温治疗:(1)严重低氧血症、严重肺动脉高压。(2)低血压、休克等循环功能障碍、心率持续小于80次/min或出现心律失常。(3)严重贫血，特别是血红蛋白<90g/L。(4)出血倾向或凝血功能障碍:如活化部分凝血活酶时间>正常值2倍。这些患儿应首先给予对症和支持治疗，等待病情稳定后启动亚低温治疗，目标温度可调高到35℃，如果病情仍稳定，逐渐将目标温度调到34℃。如果亚低温治疗过程中出现上述所列情况或者连续12h尿量<1ml/(kg·h)，也应积极处理，可首先调高目标温度0.5~1.0℃，同时给予对症和支持治疗，如果症状不能缓解应尽快启动复温。亚低温治疗新生儿HIE临实施并发症（安全性）心排指数下将心律失常肺炎/败血症

凝血功能异常

局部寒冷损伤

复温是高温损伤

以上并发症均非常少见亚低温治疗新生儿HIE临实施亚低温治疗期间的监护败血症的识别与管理早发性败血症与HIE部分表现类似如反应差、窘迫、低Apgar评分，应注意鉴别:低温治疗可能会增加脓毒症风险，可考虑应用广谱抗生素，但排出感染后应尽早停用抗生素;低温治疗发生硬肿症，应注意热卡供应不足、感染、胎龄/体重低、温度设置过低等。亚低温治疗新生儿HIE临床实施复温方法：缓慢复温，复温速度≤0.5℃/h，复温时间≥5h有关亚低温治疗如何复温的临床研究缺乏。国际多中心临床研究均采用缓慢复温，复温的时间≥5h，体温上升≤0.5℃/h。快速复温可能引起低血容量性休克、高血钾、凝血功能障碍、血糖紊乱、惊厥和低血压等。因此应对肛温、生命体征、神经系统症状和体征进行密切监测。如果出现上述情况应暂停复温，维持原