支气管哮喘的护理新进展

支气管哮喘的护理新进展

重庆医科大学儿童医院呼吸科2ormorechildrenarelikelytohaveasthmaInaclassroomof30children哮喘---全球性疾病世界上有1.5亿哮喘病人用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和全世界每年死于哮喘的病人有18万之多我国哮喘患者2000万…….1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反响性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法哮喘的定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症这种气道炎症导致气道高反响性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限临床上表现为反复发作性喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等病症，常在清晨或夜间发作或加重多数患儿可经治疗缓解或自行缓解病因尚不完全清楚多因素参与遗传因素特应质〔Atopy〕多基因遗传,遗传度70-80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性呼吸道感染吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂食物性的变应原：鱼、吓、蛋、奶运动精神因素气候变化药物诱发因素哮喘的发病机制免疫学发病机制神经内分泌调节机制免疫学发病机制Th亚群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-

IL-4IL-5IL-4–IgE-I型变态反响肥大细胞IgE各种炎症因子组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进哮喘发作IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反响性

气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)

哮喘存在:-肾上腺素能受体功能降低,迷走张力亢进神经调节遗传倾向环境因素气道炎症气道高反响性气道狭窄临床病症水肿支气管痉挛粘液分泌呼吸道感染过敏原运动精神免疫学发病机制神经调节机制病理改变1.急性发作期〔exacerbation)2.慢性持续期(persistent)3.临床缓解期(remission)临床分期咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长,呼气相的哮鸣音急性发作期表现定义：哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者-哮喘危重状态临床表现：

呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺哮喘持续状态(statusasthmaticus)患儿，男，14岁反复哮喘严重发作桶状胸肺功能检查

1.舒张试验

2.激发试验皮肤过敏原试验嗜酸性细胞计数血清IgEX线检查血气分析辅助检查哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致

的各种病症病史除外其他喘息性疾病反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽发作时以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长支气管舒张剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病对病症不典型的患儿，可采用：试验：万托林吸入；肾上腺素；FEV115%〔+〕儿童哮喘咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间或清晨发作，无感染症或长期抗生素无效支扩剂〔万托林〕咳嗽缓解〔根本诊断条件〕个人或家庭过敏史、气道高反响性、皮肤变异原〔+〕辅诊除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘鉴别诊断毛细支气管炎支气管异物肺结核治疗原那么原那么：坚持长期、持续、标准、个体化发作期：快速缓解病症、抗炎、平喘持续期：抗炎、降低气体高反响性、防止气道重塑、防止触发因素、自我保健

哮喘发作的治疗流程初始评估初始治疗重新评估中度：反响良好回家治疗1-2小时内反响不完全住院治疗

重度：住院治疗或监护病房短效吸入型2受体冲动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2冲动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素长期预防药物哮喘的药物治疗吸入短效2受体冲动剂：沙丁胺醇吸入长效2受体冲动剂福美特罗、沙美特罗，持续8～12小时口服长效2受体冲动剂福美特罗〔安通克〕、盐酸丙卡特罗〔美普清〕、帮备2受体冲动剂2冲动剂的作用原理气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛去除力改善呼吸肌的收缩力糖皮质激素

口服：强地松1～2mg/kg/日(<40mg)X1~7天静脉：琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg/次甲基强的松龙1～2mg/kg/次每日2～3次

吸入激素吸入激素：丙酸倍氯米松〔必可酮〕丙酸氟替卡松〔辅舒酮〕丁地去炎松〔普米克〕辅舒酮+沙美特罗〔舒利迭〕普米克+福美特罗〔信必可〕吸入剂型：压力定量吸入气雾剂〔pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入糖皮质激素作用机理干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成减少微血管渗漏抑制细胞因子合成增加气道平滑肌对2冲动剂的敏感性降低气道高反响性其他药物氨茶碱3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分钟，每6～8小时重复，重症：0.6~0.9mg/kg/hX3h维持，血浓度：5～15g/ml,如>20g/ml,即发生不良反响抗胆碱能药物-溴化异丙托品雾化溶液：每1ml含药物250ug=6岁，每次，每日3次>6岁，每次，每日3次抗生素其他治疗

白三烯受体拮抗剂

抗过敏药物

特异性免疫治疗

免疫调节剂－－因反复呼吸道感染诱发喘息发作者哮喘持续状态的处理给氧2受体冲动剂糖皮质激素抗胆碱能药物氨茶碱硫酸镁其他治疗机械通气机械通气的指征

持续严重呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善

PaCO2>=65mmHg哮喘患者的护理教育正确认识哮喘

有一个健康的心理

提高哮喘患者的生活质量

教育目的教育的方式门诊教育：一对一的教育方式媒体宣传：发放哮喘宣传资料和健康教育手册集体教育：哮喘学习班、组织哮喘冬令营或夏令营网络宣传、定点教育及医生教育护理教育内容哮喘的根底知识哮喘发作时的家庭护理了解哮喘病症加剧的表现熟悉常用治疗哮喘的药物消除患者对吸入激素副作用的担忧哮喘发作时的家庭护理首先了解哮喘发作先兆熟悉哮喘发作时表现能简单及时紧急自我急救家长要镇静，给小孩有平安感仔细回想医生的医嘱或查看治疗方案立即吸入万托林气雾剂室内通风，防止抗原刺激注意半卧或坐位哮喘病症加剧的表现用峰速仪监测PEF值假设低于80%预计值或个人最正确值临床出现咳嗽、呼吸困难、胸闷时立即快速吸入万托林气雾剂，20分钟不缓解，就应到医院就诊吸入疗法的优点局部作用异常强大起效快副作用小定期门诊随访半年、一年复查骨密度和皮质醇根据病情补钙或调整吸药剂量消除患者对吸入激素副作用的担忧护理管理专科护士就必须指导患者或家属用药的方法并讲解本卷须知制定个体化的治疗方案发放哮喘日记给病人留下专科的咨询，经常联系热情接待复诊病人，给予关爱、给予温暖，聆听他们的倾诉，保持良好的伙伴关系建立良好的医患伙伴关系给哮喘患者留下咨询病人可通过方式咨询治疗和护理中的一些问题追踪随访病人，提醒病人定期随访及坚持用药，了解哮喘的控制情况，也有利于病人预约医生建立咨询每天早晚用峰流速仪监测一次PEF值定期作肺功能检测以了解哮喘的控制情况为临床医生制定抗炎剂吸入剂量提供依据监测哮喘严重度峰流速仪的应用绿灯——走黄灯——注意红灯——危险寻找过敏原，进行脱敏治疗，疗程为1年半—3年，或者5年加强锻炼,调节免疫力减少呼吸道感染的时机以减少哮喘发作防止和去除诱发因素

正确掌握吸入技术吸入疗法

目前治疗哮喘的最好和大力提倡推广的方法通过射流或雾化吸入装置使药液化成极小的气雾粒让患儿吸入适合病情较重或不能配合正确使用pMDI的婴幼儿及其他各年龄组患儿和成人常用药物有0.5%万托林溶液,剂量0.25-1ml；爱全乐空气压缩泵

体积小、重量轻便于使用，还适合病人在家中使用

空气压缩泵或氧气雾化适应症：轻-中度发作的哮喘和缓解期的哮喘使用方法：护士应教会每个病人掌握“一摇、二呼、三吸气、四屏气〞的方法优点：体积小；便于携带；能反复定量给药；不必定期消毒定量雾化吸入器〔pMDI〕1、移开喷口的盖，如下图拿着气雾，并用力摇匀。气雾剂的四步吸入方法〔一〕气雾剂的四步吸入方法〔二〕2、轻轻地呼气直到不再有空气从肺内呼出，然后立即……气雾剂的四步吸入方法〔三〕3将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。气雾剂的四步吸入方法〔四〕4屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。假设需要多吸一剂，应待至少一分钟后在重做第二、三、四步。用后，将盖套回喷口上。

辅助MDI的装置

—储雾罐储雾罐的种类吸入方法：先将药物喷到储雾罐，然后通过反复屡次吸气将药物吸入到肺内优点pMDI+储雾罐克服了pMDI的缺乏延长了pMDI喷嘴的距离减少了喷出气体对口咽部的瞬间刺激提供了药物的存储空间提高了药物的疗效，减少了药物的不良反响pMDI+储雾罐适应症：轻-中度发作的哮喘和缓解期的哮喘使用方法：现场示教优点干粉吸入器的价格虽然较高，但操作简便对病人的协同性的要求较低，故病人易接受干粉吸入器〔DPI〕三步吸入法方便易接受旋松并拔出瓶盖旋松并拔出瓶盖拿直药瓶，握住底部红色局部和药瓶中间局部，向某一方向转到不能在转时原路返回，当听到“咔嗒〞一声时，说明一次剂量的药粉已装好先呼气*，将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴用力吸气，然后将装置从口中拿出，继续屏气，5秒钟后恢复正常呼吸用完请盖好保护瓶盖每次吸完后请及时盖好保护瓶盖，不要随意地拧动吸嘴，禁止随意拆装每次吸药后及时漱口，以减少药物在口咽部的沉留

2岁—雾化吸入或pMDI+带面罩的储雾罐〈4岁—雾化吸入或pMDI+储雾罐

〉4岁—亦可试用干粉剂吸入