膝关节前十字韧带重建术的护理问题及措施

膝关节前十字韧带重建术的健康教育主讲人：1疾病介绍(Diseaseintroduction)2护理原则(NursingPrecautions)3康复指导(Healtheducation)目录Contents主要内容疾病介绍(Diseaseintroduction)解剖生理侧面观前交叉韧带（ALC）又称前十字韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。解剖生理ALC两个纤维主束解剖生理前内侧束------屈曲时紧张后外侧束------伸直时紧张ACL的功能限制胫骨前移，防止过伸对抗内、外翻成角抵抗内、外旋转损伤机制胫骨过度的前后移位膝关节过度的内外旋膝关节过度的屈伸运动断裂部分断裂尤其是屈膝40~50度位的时候前十字韧带损伤常常发生在低速度、减速运动中，膝处在旋转中而非接触性的损伤。外伤史损伤机制过伸应力作用于前叉韧带。屈膝状态下，前内束紧张，后外束松弛。伸膝状态下，前束拉紧低于髁间窝顶。过伸位下的急性损伤，当膝关节继续反屈时，前叉韧带的前1/3断裂。损伤机制下肢落脚、踩实后，上体带动髋部及大腿旋转。1.足球运动员(红箭头表示落脚方向和膝盖旋转方向)落脚+旋转示意图网球运动员滑雪运动员损伤机制膝关节过伸2.损伤后的表现撕裂感疼痛和关节不稳，继而摔倒关节积血，肿胀膝关节周围肌肉保护性痉挛，膝关节自然屈曲关节绞索，“卡住”损伤后的特点前叉韧带断裂6周就属于陈旧性损伤；肿胀和疼痛已经消退或轻微持续的肿胀疼痛；可能只表现为关节不稳，下楼或跑动突然停止时或转身时关节错位。膝关节前十字韧带受伤后，关节会因不正常的动力变化而导致退化性膝关节炎。ACL损伤的诊断方法损伤机制+临床症状+体征+核磁共振或造影核磁共振。抽屉试验(推拉试验)、内外侧活动试验、Lachman-Test(近伸膝位推拉试验)Privot-ShiftTest(胫骨头滑动实验)X射线检查关节镜检查MRIACL检查方法前抽屉试验(AnteriorDrawerTest)ACL检查方法Lachman试验X线平片假象﹗MRI正常前交叉韧带损伤前交叉韧带MRI正常ACL严重损伤的ACL膝关节镜正常断裂损伤急性期的处理Protection---保护Restrictedactivity--制动Ice—冰敷Compression—加压包扎Elevation—抬高损伤急性期的处理Protection---保护1.损伤急性期的处理Ice—冰敷15min/1~2h减少疼痛/肿胀2.损伤急性期的处理Compression—加压包扎减少水肿和出血3.损伤急性期的处理Elevation—抬高促进静脉回流4.ACL损伤的治疗前叉韧带里面没有毛细血管，它的营养物质来源于关节囊内的滑液以及附着在韧带表面的毛细血管网。所以前交叉韧带损伤是不能自愈的。关节内重建是目前的主流治疗方法，手术主要目的，是重建一条新的前十字韧带，以恢复其维持向前稳定的功能。ACL损伤的治疗保守治疗支具制动消炎镇痛药物物理治疗肌力锻炼ACL损伤的治疗ACL损伤的治疗前叉韧带重建术自体肌腱移植：阔筋膜、髌韧带、腘绳肌异体肌腱移植：同种异体骨-腱-骨和肌腱人工材料：永久性假体韧带、韧带加强物、组织内生性韧带ACL损伤的治疗前交叉韧带重建术-手术入路及清理前交叉韧带重建术-定位前交叉韧带重建术-钻取骨隧道前交叉韧带重建术-植入固定前交叉韧带重建术-等距重建前交叉韧带重建术-术后X片护理原则(NursingPrecautions)术前护理休息与活动卧床休息，在床上进行股四头肌等长收缩练习、踝关节旋转运动、床上翻身侧卧的方法。预防深静脉血栓及压疮。掌握有效咳嗽、咳痰的方法及技巧，以预防术后肺部并发症。术前护理2.饮食指导术前1日晚餐以清淡易消化为宜，入睡前需排大便一次，22:00后禁食、水。目的是防止患者麻醉后肛门括约肌松弛将大便排出，增加手术污染的机会，还可以防止术后发生腹胀。术后6h方可进食，由流质饮食逐渐过度到普食。术前护理4.生活指导做好基础护理和皮肤护理保持床单位清洁干燥平整，指导和帮助患者每2h主动或被动翻身一次，按摩身体压迫部位，预防压疮等。术前护理5.锻练指导踝泵功能锻炼；股四头肌收缩锻炼；直腿抬高锻炼等。术前护理踝泵运动Anklepump1.屈伸动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟（图1），然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟（图2），然后放松，这样一组动作完成。稍休息后可再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练五至八次。术前护理踝泵运动Anklepump1.绕环动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度绕环，尽力保持动作幅度最大（图3）。绕环，可以使更多的肌肉得到运动。术前护理股四头肌收缩锻炼2.股四头肌练习方法足用力做上勾和下踩的动作，上勾、下踩一次为一个动作，每隔1小时做10次，每个动作持续5秒钟，逐渐延长动作持续时间。术前护理直腿抬高3.直腿抬高练习方法：平卧于床上，将患肢伸直抬高20-25cm，坚持10秒，然后放松，慢慢将患肢放下，休息5秒再进行练习，每隔2小时至少连续重复10-15次。随着患肢肌力的增强，可逐渐延长抬腿时间。做以上练习时应注意个体差异，避免过度疲劳。术后护理一般护理1.体位及饮食患肢膝下垫软枕,抬高15～20cm左右,保持膝关节接近伸直位,以减轻肿胀密切观察患肢肿胀及肢体血运情况引流管护理术后护理外固定支具Braces的护理2.膝关节支具的主要作用在于提供关节稳定性、防止胫骨病理性移动、对膝关节内结构提供充分保护，抵抗导致膝关节软组织结构破坏的冲击。术后护理外固定支具Braces的护理2.膝关节支具预防性支具康复性支具功能性支具首先确定合适的大小尺寸解开所有的固定粘带调整和固定粘扣带，使其起到牢固固定的作用调整粘扣带时，要从接近膝关节的两边开始固定24小时佩带，通常要维持6-8周使铰链轴与膝关节活动轴在一条线上数字调节盘正对膝关节术后护理佩戴膝关节可调式支具的护理3.体位的护理：术后患肢佩戴支具，调整并锁定到0度，用30厘米高的软枕垫于小腿近足跟处，膝关节下方悬空，足尖和膝关节尽量向正上方，避免外旋，使患肢呈过伸中立位。术后屈膝容易造成伸膝受限。术后前6周强调休息时将膝关节固定在完全伸直位疼痛的观察和护理：观察引流的情况、关节局部张力、足背动脉搏动、皮肤、感觉防止腓总神经受伤：合适的尺寸、衬垫皮肤的护理：小毛巾的使用术后护理佩戴膝关节可调式支具的护理3.注意事项：患者在支具伸膝位的保护下方可行走，下床活动和休息时支具调整并锁定到0度伸直位，避免关节突然大幅度屈曲，造成重建的韧带松弛。术后护理心理指导4.耐心为病人讲解相关知识，经常深入病房，态度和蔼，语言亲切，动作轻柔，技术娴熟，充分运用治疗性语言和非治疗性语言性的沟通技巧，对病人出现的疼痛等表示理解和同情，以取得病人的信任，让病人感到人间真情与温暖，帮助他们解决实际问题，消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心，争取早日康复，在医护人员精心治疗和相互配合中使病人达到满意治疗和护理最佳效果。康复指导(Healtheducation)功能锻炼早期、激进的康复功能锻炼是关键防止关节组织的纤维化防止关节活动受限防止关节僵硬功能锻炼注意事项：佩戴支具4~6周，相邻关节尽早开始锻炼肌肉力量的提高是膝关节稳定性的关键因素，肌肉锻炼应贯穿整个过程，每次应有酸胀疲劳的感觉功能锻炼后给予冰敷正视疼痛、肿胀的问题个性化调整功能锻炼第一阶段：术后1-7天（术后水肿期）1.手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；尝试进行股四头肌等长收缩练习。术后1-3天：术后24小时可扶双拐脚不着地行走（仅限去厕所！）踝泵：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。股四头肌等长收缩练习：即大腿肌肉绷紧与放松。腘绳肌等长收缩练习：患腿用力下压所垫枕头。功能锻炼第一阶段：术后1-7天（术后水肿期）1.术后4-7天：关节活动度练习：一般每2日只进行一次，屈膝练习与伸膝练习分开练习。屈膝练习：去除支具，坐于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，足跟紧贴床边达到既定的角度后保持1~2分钟不动。伸膝练习：患侧足跟下垫枕头，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出。功能锻炼第一阶段：术后1-7天（术后水肿期）1.行走训练术后2～3d扶拐下地行走，但是患腿要在护具（屈伸角度分别为10°、10°）保护下并且不负重。术后4d增加负重及平衡，在护具保护下站立，双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到双足站在地上时负重相同逐渐至可用患腿单足站立。如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走5min/次，2次/d，注意不要完全负重行走，行走时要扶拐，而且手术膝关节只负重体质量的1/3。功能锻炼第二阶段：术后2-3周（最大化保护期）2.肌力练习之前。关节活动度练习：一般每2日只进行一次，如果患膝皮温高，越练膝关节越僵硬，一天不如一天，先停止屈膝训练，尽快门诊复查。（注：单纯皮温高没有问题）坐位抱膝练习：术后2周屈膝达到95度，术后3周屈膝达到100度。方法：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。2）伸膝练习：同术后4-7天功能锻炼第三阶段：术后4周（控制行走阶段）3.肌力练习：其它项目同上，直抬腿、侧抬腿、后抬腿，一次抬腿时间大3分钟，10次∕组，2组∕天。新项目：卧位“勾腿”练习，10次-20次∕组，2组∕天。关节活动度练习：1)坐位抱膝练习：术后4周达到屈膝105度2)伸直练习：同术后4-7天。功能锻炼第四阶段：术后7-12周（中期保护阶段）4.负重练习：术后7周开始负重及平衡：保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取达到双腿完全负重站立。5分钟/次，1次/天。肌力练习：其它项目同上，直腿抬，在腿上加负荷，20次/组，1组/天。卧位“勾腿”次练习无痛可加负荷，20次/组，2组/天。关节活动度练习：一般每2日进行一次，如果患膝皮温高，越练膝关节越僵硬，一天不如一天，应停止屈膝训练，尽快门诊复查。功能锻炼第五阶段：术后13-24周（恢复到主动活动阶段）5.适应性训练：功率自行车力量和协调性训练平衡和稳定性训练：平衡训练、跳上跳下练习、平衡本体感练习跑步机步行训练灵活性训练：膝绕环练习、侧方移动训练、侧向跑步或后向跑步、垂直跳等、可训练专业性体育活动出院指导出院前应向患者及家属详细介绍出院后有关事项，告知复诊时间及日常生活、锻炼中的注意事项。出院后需休息3-4周、日常生活自理后可扶拐适当户外活动，避免剧烈运动。出院后仍需遵照医嘱配带支具10-12周，以保证关节稳定和功能的恢复。保持伤口清洁干燥，伤口全愈方可洗澡。出院指导手术后三周内可能出现肿胀、关节腔积液，可适当减少活动量，多卧床休息，并抬高患肢进行股四头肌收缩练习，以利于肿胀消退和积液吸收。如关节肿胀经休息后仍不能缓解，则应到医院来及时就诊。术后复查：术后1个月、3个月、6个月、1年复查，如恢复良好以后不再复查，如有异常随时就诊。感谢聆听

赠送以下课件跳水是中国体育运动项目的强项之一，但是在俄国作家列夫·托尔斯泰的笔下，跳水却有着完全不同的意义，让我们走进小说《跳水》。17跳水第一课时第二课时

列夫·托尔斯泰，19世纪末20世纪初俄国最伟大的文学家，也是世界文学史上最杰出的作家之一，他的文学作品在世界文学中占有第一流的地位。代表作有《安娜·卡列尼娜》《战争与和平》《复活》以及自传体小说三部曲《幼年》《少年》《青年》等。第一课时sìwéihǔzīliě我会认朗读课文扫清障碍肆桅杆唬吓龇咧嘴撕瞄开准sīmiáo牙放肆帽桅钩扭咧舱我会写sōu

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虎口边唬识字方法换一换：例图片识字：

瞄咧咧开sōu艘造句：一艘小船在湖面划行，十分惬意。注意这里是“叟”。易写错肆sì造句：雪花像绽放的礼花，天地间肆意地飘洒。注意这里是两横。船舱跳水比赛识字游戏呜咽醒悟顶端逃脱放肆桅杆词语解释他的怪异举动引得我们哈哈大笑。哈哈大笑：形容开怀地大笑起来。本文指小猴子模仿人的动作，逗得大家大笑起来。哭笑不得：哭也不是，笑也不是。形容处境尴尬，不知如何是好。本文指船长的儿子对猴子的行为感到哭笑不得。猴子把小孩的帽子挂在桅杆上，孩子们哭笑不得。默读课文，想想这个故事的起因、经过和结果，把下面的内容填写完整，再讲讲这个故事。（课后第一题）水手拿猴子取乐猴子戏弄孩子，孩子走上横木船长命令孩子跳水，孩子得救结果经过起因整体感知故事中水手们的表现如何推动情节的发展？船长的办法又好在哪里呢？下节课我们一起去研读！yì

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（）课堂演练一、读拼音，写词语。撕咬逗乐一艘航船瞄准海鸥更加放肆艘颗顶只条支根块一（）帽子一（）猴子一（）横木一（）甲板一（）帆船一（）炮弹一（）绳子一（）步枪顶只根块艘颗条支一、选择合适的词语填空。三、根据课文内容填空。“跳水”这个故事发生在一艘环游世界正往回航行的轮船上，船上有船长、水手、孩子和猴子。由于水手拿猴子（），使猴子很（）；猴子放肆起来就去（）；孩子就去（）猴子，一直追到了（），处境非常危险，船长看到了就（）孩子跳水，使孩子脱险，最后得救了。取乐放肆拿孩子的帽子追桅杆顶端逼

上节课，我们学习了“跳水”这课的生字，词语，初步感知了本文的主要内容，这节课让我们继续走进文本，感知猴子、孩子、船长之间的“精彩片段”！第二课时

阅读课文第一段，思考：这段写了什么内容？从哪些地方看出猴子非常放肆？猴子为什么会放肆起来？互动课堂

这一天风平浪静，水手们都在甲板上。进行环境描写，为下文“跳水”做铺垫。故事起因一只猴子在人群里钻来钻去，模仿人的动作，惹得大家哈哈大笑。它显然知道大家拿它来取乐，因而更加放肆起来。......水手拿猴子取乐，猴子更加放肆。

课文多次描写水手们的“笑”，把相关语句找出来，说说这几次“笑”与故事情节发展的联系。(课后第二题)故事经过猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己头上，很快地爬上了桅杆。突发状况，让人意想不到。很快地迅速、敏捷水手们又大笑起来，只有那个孩子哭笑不得，眼巴巴地望着猴子坐在桅杆的第一根横木上。生气无奈~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手们的大笑刺激了孩子的情绪孩子吓唬它，朝着它大喊大叫。猴子不但不理，还撕的更凶了。表示递进关系，突出猴子的放肆。……不但……还……他不但不听同学的劝告，还变得变本加厉。水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。他脱了上衣，爬上桅杆去追猴子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~他们的笑声加上猴子的戏弄，使得孩子更加生气，致使孩子做出冲动的举动——爬上桅杆去追猴子。水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。他脱了上衣，爬上桅杆去追猴子。此时孩子可能在想些什么呢？我太没有面子了，我一定要追上这只可恶的猴子，抢回帽子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~———————————水手们的笑

推动了情节发展“你逃不了！”孩子一边追赶一边喊。突出孩子要追上猴子拿回帽子的决心和信心。读句子，一边读一边想象当时的画面。

爬到了桅杆的顶端，它用后脚勾住绳子，把帽子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的顶端，扭着身子，龇牙咧嘴做着怪样。猴子越来越放肆，孩子忍无可忍。孩子气极了，他的手放开了绳子和桅杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去取帽子。这时候，甲板上地水手全都吓呆了。处境危险~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手们的表现说明了孩子处境的危险。孩子只要一失足，直摔到甲板上就没命了。即使他走到横木上拿到了帽子，也难以回转身来。有个人吓得大叫了一声，孩子听到叫声往下一望，两条腿不由得发起抖来。突出孩子进退两难，处境危险。千钧一发危在旦夕迫在眉睫万分危急词语积累（哪些词语可以用来形容孩子的处境）正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一支枪，立刻瞄准儿子，道：“向海里跳！快！不跳我就开枪了！”“向海里跳！不然我就开枪了！”说一说父亲此时的心情。担心焦急故事结果正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一支枪，立刻瞄准儿子，道：“向海里跳！快！不跳我就开枪了！”“向海里跳！不然我就开枪了！”故事结果说明船长说话语气的强硬，逼迫孩子跳水的决心。用五个“！”和两次“开枪”有什么意义？扑通一声，孩子像颗炮弹一样扎进了海里。二十来个勇敢的水手已经跳进了大海。等孩子一上来，水手们就立刻抓住了他，把他救上了甲板。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~这两句对水手的描写表明了事情的结局——孩子得救了。在那个危急时刻，船长是怎么想的？他的办法好在哪里？(课后第三题)因为发现自己的儿子处境危险，如果孩子横木上走回去，就有跌下来的危险，摔到甲板上必然粉身碎骨，没有生还的可能；而跳入水中，既不会伤害到身体，又有水性好的水手们能迅速地打捞他，使他能够脱离危险。从当时的情形来看，跳水是最好的办法。这是船长的思维过程。如果孩子没有跳水，父亲会不会开枪？为什么？船