一例急性胆囊炎的病史简介及护理

急性胆囊炎的护理查房主讲人：01030402病历介绍讨论问题、总结护理问题、护理措施疾病相关知识目录PART01相关知识胆囊的相关知识定义急性胆囊炎(acutecholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。其中90％～95％由胆囊结石引起，5％一10％为非结石性胆囊炎。在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第2位，仅次于急性阑尾炎，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3％~10％。全球5％～15％的人群存在胆道系统结石，其中每年有1％一3％的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。

老年急性胆囊炎患者逐年增多，20%~30%的急性胆囊炎患者年龄为60~80岁，而30%~40%患者年龄＞80岁。

一项对191例急性胆囊炎的研究表明：>80岁的急性胆囊炎的发病率为37.8%

发病率高急性胆囊炎的总病死率为0—10％，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达23—40％

死亡率高临床表现1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初时疼痛多局限于上腹部剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为Murphy(墨菲)征。是急性胆囊炎的典型体征。辅助检查实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。B超：可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。腹部CT：胆囊周围出现的“晕圈”是急性胆囊炎最具有特征性的征象。MRI：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积主要特点起病缓慢：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物较多病情的演变不典型：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显并发疾病多：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔治疗原则1.内科治疗(1)卧床休息、禁食。(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。(3)解痉止痛：常用的药物有阿托品、山莨菪碱(654-2)或丁溴东莨菪碱(解痉灵)。(4)静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和电解质紊乱。(5)抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。2.外科治疗：手术治疗蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎主要包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％~26％，总病死率为0~10％急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳急性胆囊炎的危险因素急性胆囊炎的并发症病因及预后PART02病历介绍病历介绍基本情况姓名：李XX性别：男年龄：101岁入院时间因“双下肢乏力1年半。”于2018-8-7收入院入院诊断大脑动脉粥样硬化现病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，现双下肢屈曲受限，右侧明显。11/9夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温37.6℃。查体右上腹部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗，考虑急性胆囊炎。既往史帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎；类天疱疮过敏史对磺胺类抗生素过敏生命体征BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分四肢活动双下肢屈曲受限，右侧明显。双下肢乏力。跌倒/坠床风险跌倒/坠床风险评估表54分（高危）压疮风险Braden压疮评估量表12分（高危）DVT风险DVT临床诊断评估表1分（中危）吞咽功能标准吞咽功能评估（SSA）25分，误吸风险二级营养评估MNA-SF评分8分（有营养不良风险）自理能力评估ADL评分二便/睡眠睡眠可，大小便不能自理社会支持公费医疗，妻子经常探视护理评估病情进展8-7入院体检：BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、对答切题、检查合作。全身皮肤可见散在小出血点，前胸后背可见散在红疹，双手掌皮肤稍红。咳嗽、咳白色稀痰，量中等化验提示血象不高，胸片未见新发病灶，考虑上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰较前好转右下肢轻度水肿下肢血管彩超提示股浅静脉血栓，应用拜瑞妥抗凝治疗8-20仍少许咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢轻度水肿甲状腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用优甲乐治疗8-29双下肢水肿明显，右侧为著。双手掌再次出现多发米粒样皮疹，伴瘙痒，局部较红考虑类天疱疮再发，已美卓乐加量，同时加用仙特明抗过敏治疗病情进展9-11夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，面色潮红，最高体温37.6℃。查体右上腹部有压痛，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗后好转化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高腹部彩超示：1、胆囊增大、胆囊壁水肿增厚。禁食、心电监测、血糖监测9-12精神较差，反应迟钝，血压低，最低可达83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脉氧饱和度波动在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持续静脉泵入、增加补液量、加温加湿仪治疗、雾化化痰药物治疗。留置胃管、尿管。9-15血压115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脉氧饱和度波动在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰较前减少，为白色稀痰停进食，进食少量白粥水9-16感染指标较前明显下降转肽酶较前升高，天晴甘美护肝治疗腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿体温血糖用药治疗口服复可托美卓乐优甲乐枸橼酸钾仙特明静脉亚胺培南奥硝唑奥美拉唑天晴甘美白蛋白营养袋（力太、安达美、旨维）鑫贝科非静脉爱全乐、特布他林、富露施通达实验室检查辅助检查PART03护理问题2345营养失调-低于机体需要量：与摄入不足有关体温升高：与胆囊感染、炎症反应有关清理呼吸道低效：与痰多、痰粘、病人无力咳出有关潜在并发症：压疮、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等1疼痛：与胆囊感染、炎症反应有关护理问题1、疼痛观察疼痛的性质、程度协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身指导病人进行有节律的深呼吸遵医嘱用药轻柔操作、安抚病人家属支持2、体温升高密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、腹痛情况、水电解质等鼻饲温开水温水擦浴3、清理呼吸道低效加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量翻身拍背适时吸痰4、营养失调遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液平衡每天做好口腔护理监测24小时出入量注意病人皮肤的弹性4、饮食指导禁食→流质→半流质→普食饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日5～7餐为宜，但不宜过饱低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以20～30g/d为宜蛋白质食用要适量，每日50～70g充足的维生素，多供给富含维生素A、B族及维生素C的食物多饮水，每日至少2000ml以上烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法5、潜在并发症保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背静脉高营养支持每天做好口腔护理监测24小时出入量注意病人皮肤的弹性讨论对于基础病多的高龄老年患者急性胆囊炎怎么避免感染性休克？积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视高热、畏寒及WBC计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严重程度直接临床体征和实验室检验指标早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础疾病，对于此应重点关注感谢聆听

赠送以下课件第1课时第2课时第1课时猜谜语叫虎不是虎，生来有四足，爱在墙角住，专吃蚊蝇虫。壁虎壁虎：又名守宫。吃蚊蝇和飞蛾，是有益的动物。眼睛大而没有眼睑，所以眼睛永远是睁开的。全身有小鳞，指、趾下有许多瓣膜，能在墙壁、天花板或光滑的地方爬行。遇到敌害时，尾巴会自己掉下来迷惑敌人，不久会再生出一条尾巴来。壁bì壁虎墙qiánɡ墙壁看一看图，你能猜出小壁虎最喜欢待在哪里吗？21

小壁虎借尾巴读了课文题目，你想知道什么？为什么借？向谁借？结果如何？初读课文这篇课文和我们以前学的课文有什么不同？课文没有全部注音，那我们怎样才能读懂这个故事呢？识字方法查一查：查生字表猜一猜：看图和联系上下文问一问：问老师、家长、同学听一听：听老师、同学读整体感知对照图片找出对应的自然段，按图片读课文。第1、2自然段第3自然段第4自然段第5自然段第6自然段第7自然段“小鱼姐姐，您把尾巴借给我行吗？”“不行啊，我要用尾巴拨水呢。”找出借尾巴时的对话，读一读。“牛伯伯，您把尾巴借给我行吗？”“不行啊，我要用尾巴赶蝇子呢。”“燕子阿姨，您把尾巴借给我行吗？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢。”我会说小壁虎为什么借尾巴？分别向谁借？结果怎么样？小壁虎在墙角捉蚊子，一条蛇咬住了他的尾巴。小壁虎一挣（zhènɡ），挣断（duàn）尾巴逃走了。

没有尾巴多难（nán）看哪！小壁虎想：向谁去借一条尾巴呢？课文解读咬yǎo咬苹果断duàn折断蚊wén蚊子怎么猜出这些生字的读音呢？结构：部首：书写指导：左右扌左右结构，用手捉，是提手旁，左窄右宽，左高右低。第九笔撇的收笔穿插到提的下方，最后一笔捺写得较舒展。zhuō捉捉住捉走演一演“一挣”是怎样的动作？谁能表演一下？没有尾巴多难看哪！小壁虎想：向谁去借一条尾巴呢？小壁虎心里很难过谁能以朗读的形式将小壁虎难过的心情表现出来？我会说请同学们用上“因为……所以……”说说小壁虎借尾巴的原因。因为

，所以

。没有尾巴多难看哪！小壁虎想：向谁去借一条尾巴呢？小壁虎的尾巴被蛇咬断了他想去借一条尾巴第2课时温故知新壁墙蚊咬断捉请你帮小壁虎捉住飞蛾吧！小壁虎为什么要借尾巴？因为__________________

________，所以__________。小壁虎的尾巴被蛇它要借尾巴咬断了练习说话小壁虎都向谁借尾巴了？小鱼老牛燕子小壁虎爬到哪儿见到他们的？小河边房檐下大树上用“先……然后……最后……”说话。小壁虎先爬到

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借尾巴。然后小壁虎爬到

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借尾巴。最后小壁虎爬到

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借尾巴。小河边小鱼大树上老牛房檐下燕子感悟理解“小鱼姐姐，您把尾巴借给我行吗？”“不行啊，我要用尾巴拨水呢。”小河边你+心=您演一演动作表演：“摇”“拨”。朗读建议动作做准确表演有表情对话合角色小结小鱼没有将尾巴借给小鱼，是因为小鱼要用尾巴拨水。“牛伯伯，您把尾巴借给我行吗？”“不行啊，我要用尾巴赶蝇子呢。”大树上“燕子阿姨，您把尾巴借给我行吗？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢。”房檐下“掌握方向”：燕子的尾巴就像船的舵、飞机的尾翼，能起到平衡身体、掌握方向的作用。演一演同桌合作，将对话表演出来。表演提示：做动作、有表情、记对话练习说话小壁虎来到（），向（）借尾巴，（）要用尾巴来（）。他们的尾巴有什么作用？小鱼老牛燕子用尾巴赶蝇子拨水掌握方向（）不能借给小壁虎尾巴，因为（）。仿编故事假如小壁虎继续向其他动物借尾巴，它会来到什么地方，向谁借，怎样借，能不能借到？小壁虎爬呀爬，爬到（）。他看见（），小壁虎说：“（），您把尾巴借给我行吗？”（）说：“不行啊，我要用尾巴（）。”小壁虎借不到尾巴，心里很难过。他爬呀爬，爬回家里找妈妈。“傻孩子，你转过身子看看。”“我长出一条新尾巴啦！”转zhuǎn____zhuàn____转身旋转shǎ没有借到尾巴的小壁虎心情怎么样？难过长出新尾巴的小壁虎心情又是怎样的？高兴我会填故事中（）次出现“爬呀爬”，说明小壁虎爬的时间（），爬的路程（）。小壁虎就是在“爬呀爬”的过程中长出（）的。借不到尾巴怎么办？当被敌害追赶的时候，如果身体的一部分被敌人抓住了，一些动物就会用弄断部分肢体的办法来保全性命，使身体的其他重要部分不受损伤而逃走，它们被弄断了的部分还能再长出来。这在动物学上叫作“再生”。小壁虎借不到尾巴，心里很难过。他爬呀爬，爬回家里找妈妈。小壁虎把借尾巴的事告诉了妈妈。妈妈笑着说：“傻（shǎ）孩子，你转过身子看看。”小壁虎转身一看，高兴得叫了起来：“我长