临床诊断与鉴别诊断教学内容

临床诊断与鉴别诊断

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呼吸系统疾病：

肺炎与其它类似肺炎疾病：

1.肺炎咳嗽、咳痰，发热，病变范围广时可有呼吸困难、呼

吸窘迫，肺实变可有典型体征：叩浊音、语颤增强及支气管

呼吸音等，也可闻及湿性啰音，并发胸腔积液者胸部叩诊浊

音、语颤减弱，呼吸音减弱，胸部X线检查可见实变影，血

白细胞计数增高。

2.肺结核多有全身中毒症状：午后低热、盗汗、疲乏无力、

体重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。X线

可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可

形成肺内播散或空洞。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般

抗菌治疗无效。

3.肺癌无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。白细胞计数

不高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，

经抗菌治疗后炎症消退肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴

结肿大，有时出现肺不张。若经抗菌治疗后肺部炎症不消

散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对

有吸烟史及年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、纤维支气

管镜或痰落细胞等检查以免贻误诊断。

4.急性肺脓肿早期与普通肺炎临床表现相似，但随病情进

展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。X线可见脓腔及气液平

可与肺炎鉴别。

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5.肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉

炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等疾病，可发生咯血、晕

厥，呼吸困难教明显，颈静脉充盈。X可见区域性血管纹理

减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常

见低氧血症及地碳酸血症。D-二聚体、CT动脉造影(CTPA)

等可鉴别。

6.非感染性肺部侵润肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜

酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。

重症肺炎标准：主要标准：1.需有创机械通气2.感染性休克需

血管收缩剂治疗。次要标准：1.呼吸率＞=30次/分。2.氧合指数

＜=250o3.多肺叶侵润。4.意识障碍或定向障碍。5.氮质血症

(BUN＞=20mg/dL).6.白细胞减少。7.血小板减少＜10.0*109

次方。8.低体温＜36摄氏度。9.低血压。符合1项主要标准或3

项次要标准者可诊断为重症肺炎，可考虑收入ICU治疗。

肺脓肿与类似疾病鉴别：

1.肺脓肿有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏

寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血白细胞及中性粒

细胞显著增高，X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平

面。有皮肤创伤感染等化脓病灶，X示双肺多发脓肿考虑血

源性。痰、血培养包括厌氧菌的培养和药敏，对确诊及治疗

有价值。

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2.细菌性肺炎早期肺脓肿与该病及相似，但肺炎链球菌肺炎

多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X示肺叶或段

性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形

成，抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽咳痰加剧并咳出大量

浓痰时应考虑为肺脓肿。

3.空洞性肺结核继发感染空洞性肺结核是一种慢性病，起病

缓慢，病程较长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，

食欲减退或有反复咯血，X示空洞壁较厚，一般无气液平

面，空洞周边炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病

灶，或肺内其它部位的结核播散灶，痰中可找到结核分支杆

菌。合并肺部感染时可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，

且由于大量化脓性细菌繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时

要详细询问病史。若一时难以鉴别可按急性肺脓肿处理，待

急性感染控制后再行胸片及痰菌检查。

4.支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感

染，但该病程有个逐渐阻塞的过程，病程较长，毒性症状多

不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，

抗菌治疗效果不佳。对40岁以上出现肺同一部位反复感

染，且抗菌药物疗效差的患者应考虑支气管肺癌引起阻塞性

肺炎的可能，痰液找癌细胞及纤维支气管镜检查可资鉴别。

肺鳞癌也可发生液化坏死而形成空洞，但一般无毒性或急性

感染症状，X线示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不

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平，空洞周围可见少许炎症侵润，肺门淋巴结可见肿大，故

不难与其鉴别。

5.肺囊肿继发感染囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无

明显中毒症状和脓液。以往的X线片作对照更易于鉴别。

支气管扩张症：

1.支气管扩张症多见于儿童及青年，反复慢性咳嗽、咯脓

痰、咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，

高分辨CT(HRCT)示支气管囊状扩张的影像学改变，可确

诊支气管扩张。

2.慢性支气管炎多发于中年以上患者，在气候多变的冬、春

季节咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，感染急性发作时可

出现脓性痰，但无反复咯血史，听诊双肺可闻及散在干湿啰

音。

3.肺脓肿起病急，高热、咳嗽、大量脓臭痰，X线可见局部

浓密炎症阴影，内有空腔液平急性肺脓肿经有效抗生素治疗

后，炎症可完全吸收消散，若为慢性肺脓肿则以往有急性肺

脓肿病史。

4.肺结核常有低热、盗汗等结核中毒症状，干湿啰音多位于

上肺局部X线及痰涂片检查可作出诊断。

5.先天性肺囊肿X线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴

影，壁较薄周围组织无炎症侵润，胸部CT及支气管造影可

助鉴别。

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6.弥漫性泛细支气管炎有，慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困

难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和CT可见弥漫分布的小结节

影，大环内酯类抗生素治疗有效。

肺结核分类标准与诊断要点：

1.原发型肺结核多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有

结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片示

哑铃型阴影(原发综合征)——原发病灶、引流淋巴管炎和

肿大的肺门淋巴结炎原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕

迹。若X线胸片只见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结

结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿

瘤型或边缘不清、伴有炎性侵泄的炎症型。

2.血行播散型肺结核好发于年轻人，特别是营养不良、患传

染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，成

人也可发生，临床表现结核中毒症状明显，约一半有合并结

核性脑膜炎，胸部X线片及胸部CT检查始为肺纹理重，症

状出现2周左右由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的

粟粒状结节阴影结节直径约2mmo

3.继发型肺结核多发于成人，病程长，易反复，X表现多态

性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰杆菌检查常阳性。

(1).侵润性肺结核多发生于肺尖和锁骨下，典型表现为

结核中毒症状，X线示小片状或斑点状阴影，可融合和形

成空洞。

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(2).空洞性肺结核多有支气管播散病变，可有发热、咳

嗽、咯血和咳痰等表现，痰中经常排菌。

(3).结核球多有卫星灶。

(4).干酪样肺炎(5),纤维空洞性肺结核

4.结核性胸膜炎

肺结核类似疾病鉴别诊断：

1.肺炎主要与继发性肺结核鉴别。肺炎因病原体不同而临床

特点各异，但大都起病急伴发热，咳嗽、咳痰明显，胸片表

现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温

迅速下降，1-2周左右阴影有明显吸收。

2.慢性阻塞性肺疾病多表现为慢性咳嗽、咳痰，有接触有害

物质史，少有咯血，冬季多发，急性加重期可有发热，肺功

能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学可鉴别。

3.支气管扩张症慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反

复咯血，轻者胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷

发样改变，CT可见支气管扩张可确诊。

4.肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸

痛和消瘦等症状，胸部X线片肺癌肿块常呈分叶状，有毛

刺、切迹。癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰

脱落细胞和结核分支杆菌检查是鉴别的重要方法。

5.肺脓肿多有高热、咳大量脓臭痰，胸片示带有液平面的空

洞伴周围浓密的炎性阴影。血象可相应改变。

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6.纵膈和肺门疾病小儿胸腺多在婴幼儿时期多见，胸内甲状

腺多发生于右纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵月鬲，多见于青

年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性，皮样囊肿

和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发于前纵隔。

7.其它发热性疾病伤寒有高热、白细胞计数减少肝脾大等临

床表现，易与血行播散型肺结核混淆，但前者呈稽留热、相

对缓脉、皮肤玫瑰疹，血尿便的培养检查和肥达试验可确

诊。败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细

胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。

慢性支气管炎的鉴别

1.慢性支气管炎咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个

月，并连续2年或2年以上者，并排除其它慢性气道疾病。

2.咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，尘灰、油烟、冷空

气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素

治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

3.嗜酸性细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改

变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上易误诊，诱

导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加》=3%可以诊断。

4.肺结核结核中毒症状，痰液找抗酸杆菌及胸部X线片可

鉴。

5.支气管肺癌多数有长期吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去

有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表

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现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全

消退，痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明

确。

6.肺间质纤维化临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有

气短感，仔细听诊胸部下后侧可闻及爆裂音。血气分析示动

脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不高。

7,支气管扩张症典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯

血，胸部X片常见肺纹理粗乱或呈卷发样。CT可鉴。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的鉴别诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病吸烟等高危因素史，慢性咳嗽、咳痰，

气短或呼吸困难（标志性症状），喘息等临床表现，桶状

胸、肺部叩诊过清音（肺气肿）、呼气音延长等体征及肺功

能检查方可确诊。功能检查不可逆的气流受限：吸入支气管

舒张药后FEV1/FVC<70%及FEVK80%预计值，是COPD诊断的

必备条件。少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时

EV1/FVC<70%,而FEV1>=80%预计值，在排除其它疾病后，

亦可诊断为COPDo

2.支气管哮喘多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特

征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状

经治疗后可缓解或自行缓解。喘息的气流受限多为可逆性，

其支气管舒张试验阳性，某些患者可能合并患有该两种病，

表现为气流受限不完全可逆，从而使两病难以区分。

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3.支气管扩张反复咳嗽、咳痰特点，常反复咯血，合并感染

时大量咯脓性痰液，查体常有肺部固定性湿罗音。肺部X片

显示肺纹理增粗或呈卷发样，CT可见支气管扩张改变。

4.肺结核结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，X可发现病

灶。

5.弥漫性泛支气管炎大多见于男性非吸烟者，几乎所有患者

均有慢性鼻窦炎，X线及CT可显示弥漫性小叶中央结节影

和过度充气征，红霉素治疗有效。

6.支气管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，痰中带血，或原有满行么

咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病

变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气

管镜检查以至肺活检，有助于明确诊断。

COPD的并发症：

1.慢性呼吸衰竭低氧血症和（或）高碳酸血症。

2.自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发

缙，患者肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或者消失，应考

虑合并自发性气胸，X线片可确诊。

3.慢性肺源性心脏病由于COPD肺部病变引起肺血管床减少

及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室

肥大，最终发生右心功能不全。

支气管哮喘鉴别诊断：

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1.支气管哮喘诊断标准：1）.反复发作喘息、气急、胸闷或咳

嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上感、运

动等有关。2）.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相

为主的哮鸣音，呼气相延长。3）.上述症状可经治疗缓解或

自行缓解。4）.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳

嗽。5）.临床表现不明显者（如无明显喘息或体征）应有以

下三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳

性；②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异率＞=20%。符合

1）-4）条或4）、5）条者，可诊断为支气管哮喘。

2,左心衰羯引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）该病患者

多有高血压、冠心病、风心病和二狭等病史和体征。阵发性

咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮

鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情

许可行胸部X片时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴

另晨若一时难以鉴别，可雾化吸入b2肾上腺受体激动剂或

静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或

吗啡，以免造成危险。

3.COPD多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有

加重期。患者多有长期吸烟史或接触有害气体的病史。有肺

气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。

4.上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、

复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭

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窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部

可闻及哮鸣音。据临床病史，特别是吸气性呼吸困难，胸部

摄片等可鉴别。

5.变态反应性肺侵润见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸

性粒细胞增多侵润等。

肺血栓栓塞症（PTE）鉴别诊断：

1.肺血栓栓塞症诊断：

肺血栓栓塞症危险因素：包括任何可以导致静脉血液淤滞、静

脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。包括原发因素（遗传

变异引起）和继发因素（包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、

吸烟、长期卧床、肥胖和高龄等）。

辅助检查：一、血气分析示低氧、低碳酸血症，D二聚体强阳

性（＞500mg/l）。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三

角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性

肺纹理减少等.小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液

和肺动脉高压而出现相应的影像学改变（见肺源性心脏病）0X

片以鉴别胸部其它疾病。三、心电图检查：急性肺栓塞的典型

EKG改变是QRS电轴右偏.肺型P波，SI,QIIITIII型（即I导

联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置）。但典型改变的阳

性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内

出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。

四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分

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支有无阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示

段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振（MRI）：可显示肺动

脉或左右分支的血管栓塞。七、放射性核素肺通气/灌注（V/Q）

扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。八、肺动脉造影

（CPA）：CPA是目前诊断PE最可靠。的方法，可以确定阻塞的

部位及范围程度。有一定创伤性。1）、临床症状高度可疑

PE,肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除PE者；2）、准

备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：

1）、血管超声多普勒检查2）、放射性核素静脉造影可发现下

肢血栓形成。

诊断：一、有存在肺栓塞的危险因素的患者，尤其是有下肢

静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：1）.突发原因

不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绡，又不能用原有的心肺疾

病所解释2）.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。

3）.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、

昏厥或心律紊乱4）.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过

抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE

的可能。

二、对可疑的病人作进一步检查。如经薄层螺旋CT或超高速薄

层CT增强扫描，或ECT（肺通气/灌注扫描），不能确诊或排涂

PE者，应争取进一步做肺动脉造影（CPA）。

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三、需要与急性心肌梗塞、急性左心衰竭、支气管哮喘、气

胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。

2.冠心病(心绞痛、心肌梗死)一部分PET病人因血流动力学

变化，可出现冠脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛

样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞

痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠脉

硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时ECG和心肌酶水平有相应的

特征性的动态变化。需注意，两病有时合并存在。

3.肺炎当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现

肺不张、肺部阴影，尤其是合并发热时，易被误诊肺炎。肺炎

有相应肺部及全身感染的表现，如咯脓性痰液、寒战、高热、

外周白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等抗菌治疗有效。

4.特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓

塞性肺动脉高压(CTEPH)通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右

心衰羯需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查可显示

CTEPH有肺动脉腔内阻塞证据，而特发性肺动脉高压则无肺动

脉腔占位证据。CTEPH亦需与其它类型肺动脉高压相鉴别。

5.主动脉夹层PTE可出现胸痛，部分患者可出现休克，需与主

动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常示纵

膈增宽，心血管超声和胸部CT造影可见主动脉夹层征象。

6.其它原因所致晕厥PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管

性晕厥及心律失常等其它原因所致晕厥相鉴别。

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7.其它原因所致胸腔积液PTE可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔

积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心衰等其它原因所致胸腔积液

相鉴别，其它各自疾病特点及胸腔积液检查有助鉴别。

8.其它原因所致休克PTE所致休克属心外梗阻性休克，表现为

动脉血压低而静脉血压升高，需与心源性、低血容性、血容从

新分布性休克等相鉴别。

肺源性心脏病鉴别诊断：

1.肺心病患者有慢性支气管炎、肺气肿、其它胸肺疾病或肺

血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不

全，如P2>A2,颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉返流征阳

性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、胸片及超声心动

图有右心肥大的征象，可以作出诊断。

2.冠心病此二病均常见与于老人，有诸多相识处，且常有两

病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表

现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高血脂症、糖

尿病史，则更有助于鉴别。体检、X线、ECG、超声心动图检

查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠

心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查

和相应辅检加以鉴别。

3.风心病风心病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖

瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病

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史，其它瓣膜二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、

超声心动图有特殊表现。

4.原发性心肌病本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，

无肺动脉高压的X线表现。

胸腔积液的诊断与鉴别诊断：

一.确定有无积液中量以上积液诊断不难，症状和体征教明

显。少量(0.3L)仅表现肋膈角变钝，有时可与胸膜粘

连混淆，侧卧位片液体可散于肺外带。体征上需与胸膜增

厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，语音传到

增强。B超、胸部CT等检查可确定有无胸腔积液。

二.区别漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺可区别液体性质。

漏出液外观清澈透明，无色或淡黄，不凝固；渗出液外观

颜色深，呈透明或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行

凝固。两者划分标准多根据比重(1.018)、蛋白质含量

(30g/L)、细胞数(50*109/L)，小于以上界限为渗出

液，反之为了漏出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。

三.寻找胸腔积液的原因漏出液多见于充血性心力衰竭，多

为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起

假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸

腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔

积液多伴全身水肿。如不符合以上特点，或伴有发热、胸

痛等特点应进行诊断性胸腔穿刺。我国渗出液最常见的病

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因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸

痛减轻或消失，但出现气急），并伴有干咳、潮热、盗

汗、消瘦等结合中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间

皮细胞＜5%,蛋白质多大于40克/L,ADA及Y干扰素增

多，沉淀找结核杆菌或培养可阳性，但阳性率仅20%。胸

膜活检阳性率可达60-80%,PPD试验强阳性。老年患者可

无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。类肺炎性胸

腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的，如积

液为脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等

症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺

实质的侵润影，伙伴肺脓肿和支气管扩张的表现然后出现

胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草绿色甚或脓性，白

细胞明显增高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，

诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染致积脓，多与未能有

效控制感染，病原菌直接侵袭胸膜有关，常见致病菌为金

黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆

菌、肺炎克雷伯杆菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可合

并结核分枝杆菌或真菌。急性脓胸常表现高热、胸痛；慢

性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指等。胸

水呈脓性、粘稠；涂片染色找到细菌或脓液细菌培养阳

性。恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常有肺癌、乳

腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤

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包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年常见，

有胸部钝痛、咯血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量

大、增长迅速,CEA>20ug/L,LDH>500U/L,胸水脱落细胞

学检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜

等检查有助于进一步诊断和鉴别。疑为其它系统肿瘤应进

行相应检查。

气胸诊断与鉴别诊断：

1.气胸病因分类：自发性、外伤性、医源性气胸；临床分

类：闭合性（单纯性）、开放性（交通性）、张力性（高

压性）气胸。突发一侧针刺或刀割样胸痛，伴有呼吸困难

并有气胸体征（少量气胸体征不明显，听诊呼吸音减弱可

有重要意义，大量气胸时气管向健侧移位，胸部隆起，呼

吸运动及触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸

音减弱或消失），即可作出初步诊断。X线及CT显示气

胸线（外凸弧形细线条形阴影，线外透亮度增高，无肺纹

理，线内为压缩的肺组织）是确诊依据。在无条件或病情

危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确

处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存

在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气胸腔内压力的

变化以判断气胸类型。自发性气胸尤其是老年人和原有心

肺慢性基础疾病者，临床表现酷似其它心肺疾病，必须认

真鉴别。

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2.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病两者均有不同程度的气

促和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘

患者常有哮喘阵发性发作史，COPD患者的呼吸困难多呈

长期缓慢进行加重，当哮喘和COPD患者突发严重呼吸困

难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果

不佳，应考虑合并气胸可能，X线有助鉴别。

3.急性心悸梗死患者亦有突发胸痛、胸闷，甚至呼吸困

难、休克等临床表现，但常有高血压、冠心病病史。体

征、ECG、X线检查、血清酶学检查有助鉴别。

4.肺血栓栓塞症大面积肺栓塞可突发起病，呼吸困难，胸

痛，烦躁不安，惊恐甚至濒死感，临床酷似自发性气胸，

但患者有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静

脉炎、骨折、术后、脑卒中、房颤等病史，或发生于长期

卧床的老年患者，胸部X、CT等可鉴。

5.肺大疱位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误

诊为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而

气胸多突然发病。影像学，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形透

光区，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。

肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。

而气胸为胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。

6.其它消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等偶可见急性

胸痛、上腹痛及气促等亦应与自发气胸相鉴别。

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原发性支气管肺癌诊断与鉴别诊断：

1.原发性支气管肺癌重点排查高危因素人群及有下列可疑

征象者：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无

效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；短期内持续或

反复痰中带血或咯血且无其它原因可解释；反复发作的同

一部位肺炎，特别是肺段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无

中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不

显著；原因不明的四肢关节疼痛或杵状指；影像学提示局

限性肺气肿或段叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺

门阴影增大；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生

改变；无中毒症状的胸腔积液尤其是呈血性及进行性增加

者。有上述之一表现者应值得怀疑，需进行CT等必要的

辅助检查。

2.肺结核1).肺结核球多见于年轻患者，病灶多位于上肺

尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边缘清楚，密度

高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节病灶，多

年不变；2).肺门淋巴结结核易与中央型肺癌相混淆，

多见于儿童、青年，多有结核中毒症状。结核菌素试验阳

性，抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成年，病灶发

展快，呼吸道症状比较明显，抗结核治疗无效。3).急性

粟粒性肺结核应与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。通常

粟粒性肺结核患者年龄较轻，有发热等结核中毒症状，呼

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吸道症状不明显。X线表现为细小、分布均匀密度较淡的

粟粒样结节病灶。而细支气管肺泡细胞癌两肺多有大小不

等的结节状播散病灶，边界清、密度较高，进行性发展和

增大，且有进行性呼吸困难。

3.肺炎若无毒性症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，

或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。肺部慢

性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤也易与肺癌相混淆。

但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易

伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。

4.肺脓肿起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳

嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线片表现为均匀的大片

状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白

细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为刺激性

咳嗽、反复血痰随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿

块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查

和痰脱落细胞学检查可鉴别。

5.纵隔淋巴瘤颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等

全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞学检查

阴性。

6.肺部良性肿瘤支气管腺瘤、错构瘤等。

7.结核性渗出性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别。

呼吸衰竭病因及分类：

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1.病因气道阻塞性病变、肺组织病变、肺血管疾病、胸廓

与胸膜病变、神经肌肉疾病。

2,分类动脉血气分析分类：I型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰

竭，血气分析特点是Pa02<60mmHg,PaC02降低或正常，主

要见于肺换气障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害

或肺动-静脉分流）疾病，如肺部严重感染性疾病、间质

性肺疾病、急性肺栓塞等。II型呼吸衰竭即高碳酸性呼

吸衰竭，血气分析特点是Pa<60Hg,同时伴有

PaC02>50mmHgo系肺泡通气功能不足所致。若单纯通气不

足，低氧血症和高碳酸血症的程度平行，若伴有换气功能

障碍，则低氧血症更为严重，如COPD。发病急缓分类：

急、慢性呼吸衰竭。按发病机制分类：通气性呼吸衰竭和

换气性呼吸衰竭。泵衰竭：驱动或制约呼吸运动的中枢神

经系统、外周神经系统和神经肌肉组织以及胸廓统称为呼

吸泵的这些部位的功能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭，

泵衰竭主要表现为通气功能障碍，表现为II型呼吸衰

竭。肺衰竭：肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼吸

衰竭称为肺衰竭，肺组织和肺血管病变常引起换气功能障

碍，表现为I型呼吸衰竭。严重的气道阻塞性疾病如

COPD影响通气功能障碍，造成II型呼吸衰竭。

急性呼吸衰竭诊断：

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除原发疾病和低氧血症及C02潴留导致的临床表现外，呼衰

的诊断主要依靠血气分析。而结合肺功能、肺部影像学和纤

维支气管镜等检查对于明确呼吸衰竭的原因至为重要。

循环系统疾病：

心血管病的分类：

一、病因分类1.先天性心脏病（先心病）2.后天性心

脏病：①动脉粥样硬化（冠心病）②风湿性心脏病

（风心病）③原发性高血压（高心病）④肺源性心脏

病（肺心病）⑤感染性心脏病⑥内分泌病性心脏病

⑦血液病性心脏病⑧营养代谢性心脏病⑨心脏神经

症⑩其它：如药物或化学制剂中毒、结缔组织疾

病、神经肌肉疾病、放射线、高原环境或其它物理

因素引起的心脏病，心脏肿瘤和原因不明的心肌

病。

二、病理解剖分类1.心内膜病2.心肌病和（或）心律

失常3.心包疾病4.大血管疾病。

三、病理生理分类1.心力衰竭（心肌机械收缩和舒张功

能不全）2.休克3.冠状循环功能不足4.乳头肌功

能不全5.心律失常6.高动力循环状态7.心脏压塞

8.其它：体动脉或肺动脉、体静脉或肺静脉压力增

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高或降低；体循环与肺循环之间，动脉与静脉之间

的血液分流。

诊断心血管病时，需将病因、病理解剖和病理生理分类

诊断先后同时列出。例如诊断风湿性心瓣膜病时要列

出：①风湿性心脏病（病因诊断）②二尖瓣狭窄和关闭

不全（病理解剖诊断）③心力衰竭④心房颤动（以上为

病理生理诊断）等。

心力衰竭的类型：左心衰（肺循环淤血）、右心衰（体循环淤

血）和全心衰；急性和慢性心衰；收缩性和舒张性心衰。

心衰的分期和分级：

分期A期：心衰高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心衰

的症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心悸毒

性药物等，可发展为心脏病的高危因素。B期：已有器质性心

脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心衰症状。C期：器质性

心脏病，既往或目前有心衰症状。D期：需要特殊干预治疗的

难治性心衰。

分级（美国纽约心脏病学会NYHA）——按诱发心衰症状的活动

程度将心功能的受损状况分为四级。实际上NYHA分级是对C期

和D期患者症状严重程度的分级。I级：患者患有心脏病，

但日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困

或、心绞痛；II级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休

息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸

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困或、心绞痛；111级：心脏病患者体力活动明显受限，小于

平时一般活动即引起上述症状；IV级：心脏病患者不能从事任

何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加

重。

慢性心衰症状和体征：

一、左心衰以肺淤血及心排血量降低表现为主。症状

1.不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难（最

早）、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和急性肺水

肿。2.咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫痰）、咯血。

3.乏力、疲倦、头晕、心慌（非特异性）。4.少尿

及肾功能损害症状。体征1.肺部湿性啰音（侧卧

位下垂侧明显）02.心脏体征：基础心脏病固有体

征外，尚有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及

舒张期奔马律。

二、右心衰以体静脉淤血表现为主。症状1.消化道

症状。2.劳力性呼吸困难。体征1.水肿（身体最

低垂的部位先出现，对称，可凹陷）。2.颈静脉

征、肝颈静脉反流征阳性。3.肝脏肿大伴压痛。4.

心脏体征：原有心脏病相应体征，三尖瓣关闭不全

的反流性杂音。

三、全心衰。

慢性心衰的诊断及鉴别诊断：

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1.慢性心衰综合病因、病史、症状、体征及客观检查作出诊

断。首先要有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征

(不同程度呼吸困难、颈静脉怒张、肝大、水肿等)是诊断

心衰的重要依据。

2.支气管哮喘左心衰夜间阵发性呼吸困难，常称之为“夜间

阵发性呼吸困难”应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年

人有高血压或慢性心瓣膜病病史，发作时必须坐起，重者肺

部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；而后者多见于青少

年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘液

痰后呼吸困难可缓解。

3.心包积液、缩窄性心包炎由于静脉回流受阻同样可引起颈

静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应据病史、心脏及周围

血管体征进行鉴别，超声心动图可确诊。

4.肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰鉴别除基础心脏病

体征有助鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上

腔静脉回流受阻体征。

急性心力衰竭(AHF)的临床严重程度KiIIip分级：

I级：无AHF；II级:AHF,肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马

律；III级：严重AHF,严重肺水肿，满肺湿罗音；IV级：心

源性休克。

心律失常的分类：

、冲动的形成异常

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（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停

搏

（二）异位心律

1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室

性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）

2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室

性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑

动、颤动；心室扑动、颤动

二、冲动传导异常

（一）生理性干扰及房室分离

（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻

滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）

（三）房室间传导途径异常预激综合征

按发生时心率快慢分类：快速心律失常、缓慢性心律失常

按心律失常发生原理分类：冲动形成异常、冲动传导异常

快速性心律失常：期前收缩（房性、交界性、室性期前收缩）

、心动过速［窦性、房性、交界性（AVNRT,AVRT）、室性

心动过速］、扑动（心房、心室）、颤动（心房、心室）。

缓慢性心律失常：1.窦性缓慢性心律失常：窦性心动过缓、窦性

心律不齐、窦性停搏;2.传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室

传导阻滞及室内传导阻滞;3.逸搏心律：房性、交界性和室性逸

搏心律。

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心律失常的原因：

器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒、心脏以外的疾病、自

主神经异常

心律失常的症状：

主要取决于：心率、心律、基础心脏病、心律失常类型。

心律失常的诊断方法：

体格检查、心电图、动态心电图、食道心房调搏、病史、心内

电生理检查。

心律失常的治疗：

病因、病理治疗；药物治疗；电复律、除颤；手术；RFCA（射

频导管消融）；起搏器。

抗心律失常药物：

I类：阻滞Na+通道

Ia（适度）：奎尼丁（APDf）、普鲁卡因胺；

Ib（轻度）：利多卡因、慢心律又名美西律（APDJ）、苯妥

英钠；

Ic（明显）：心律平（APDf）o

II类：P-B普奈洛尔、美托洛尔

III类：K+通道阻滞剂（延长APD）胺碘酮、索他洛尔、多非利

特

IV类：钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米、地尔硫卓

其它：洋地黄、ATP、MgS04、KCI

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期前收缩（早搏）——是最常见的心律失常，可以起源于窦房

结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室

性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心

脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。

房性前期收缩诊断：

特征：

1.于II导联可见一提前出现的P'波，P'-R间期＞0.12秒;

2.P'后QRS波群正常；

3.其后代偿间歇不完全。

交界性早搏（交界性期前收缩）诊断：

特征:

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1.提前出现的正常的QRS波群，无窦性P波，其前面有逆行

P'波,P'-R间期＜0.12秒；

2.其后代偿间歇不完全。

室性期前收缩诊断：

特征：

1.提前出现的增宽（3格）变形的QRS波群，其前无提前的

P波或无相关P波，T波多与主波方向相反；

2.呈二联律（完全性代偿间期）。

期前收缩的治疗：

房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药

物，有症状者用B阻断剂和钙通道阻滞剂。

交界性期前收缩：同房性期前收缩。

室性期前收缩的处理：

无器质性心脏病室性期前收缩的治疗：一般无需治疗。症状明

显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺

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激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以B受体阻滞剂为

主。

需要紧急处理的室性期前收缩：

1.急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内：

①.频发室性期前收缩(每分钟超过5次)；

②.多源室性期前收缩；

③.成对或连续出现的室性期前收缩；

④.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(Ron

T)o

2.慢性器质性心脏病：治疗基础疾病；B-受体阻滞剂；

乙胺碘吠酮。

3.急性心肌缺血：改善缺血状况，首选利多卡因，无效则

改用B-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物。

窦性心动过速诊治：

窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和

病理状况下。也可由药物引起。一般针对原发病及诱因治

疗。

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窦性P波规律出现，PR间期及QT间期相应缩短，频率为

101―160次/分。

房性心动过速诊断：

分为：心房内折返性心动过速、自律性增高性房性心动过速

（常见于洋地黄中毒）和紊乱性（多源性）房性心动过速，可

呈阵发性或持续性。

常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病、大量饮

酒、洋地黄中毒、低血钾及各种代谢障碍。

自律性增高性房性心动过速心电图特点：

①心房率通常为150—200次/分钟；②P波形态与窦性者不

同，在II、III、aVF导联通常直立；③常出现二度I型或II型

房室传导阻滞，呈现2：1房室传导阻滞，呈现2：1房室传导

者亦属常见，但心动过速不受影响；④P波之间的等电线仍存

在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑤刺激迷走神经不能终

止心动过速，仅加重房室传导阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加

速。

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心房内折返性心动过速心电图特点：

1.适时的房性期前收缩可诱发及终止发作。

2.频率通常为100〜150次/min,部分可＞160次/min。

3.P'波多出现在QRS波之前，呈突发、突止。

4.刺激迷走神经的方法（如颈动脉窦按压，大多不能终止心动

过速）O

5.可合并房室传导阻滞使心室率慢于心房率，但心动过速不

终止。

紊乱性（多源性）房性心动过速心电图特点（成人）：

⑴在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P'波，P'波清

楚可见。没有一种P'波被认为是主要的，即无主导起搏点。

（2）p，-P，间期有等电位线，Pz-P，间期、R-R间期完全不等。

（3）PZ-R间期不等多变。

⑷心房率为100〜250次/min,一般在160次/min以上偶有低于

100次/min者。较通常的房性心动过速慢。其发作也大多非突然

开始、突然终止。极少数也可呈突然发作、突然终止。

⑸常伴有较明显的房室传导阻滞，故心室率亦较慢。

（6）心房激动P'波均可下传到心室，但也偶有P'波不能下传到

心室者。

（7）QRS波形态多在正常范围内，偶也可有束支传导阻滞的波形。

房性心动过速的治疗：

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