2016年临床基因扩增检验实验室质量手册

目录

实验室公正性说明

修订页

第一章质量方针

分子生物实验室组织结构图

分子生物实验室设置平面图

第二章管理程序文件

程序管理文件编码目录JS-LJ-SMP0000-000

实验室内务管理程序JS-LJ-SMP0001-000

实验室人员配置及培训程序JS-LJ-SMP0002-000

实验室质量控制管理程序JS-LJ-SMP0003-000

仪器设备管理程序JS-LJ-SMP0004-000

临床标本的管理程序JS-LJ-SMP0005-000

实验室生物防护与安全管理程序JS-LJ-SMP0006-000

实验室文件、记录的管理程序JS-LJ-SMP0007-000

实验耗材购买、验收、储放程序JS-LJ-SMP0008-000

抱怨处理程序JS-LJ-SMP0009-000

仪器设备校准程序JS-LJ-SMPOO10-000

实验室检测结果报告程序JS-LJ-SMP0011-000

检验过程中发生故障时的应急处理程序JS-LJ-SMP0012-000

实验室清洁消毒程序JS-LJ-SMP0013-000

文件修改程序JS-LJ-SMP0014-000

肿瘤分子检测实验室标准操作规程文件编码目录JS-LJ-S0P0000-000

石蜡包埋组织DNA提取标准操作规程JS-LJ-S0P0001-000

石蜡包埋组织样本RNA提取标准操作规程JS-LJ-SGP0002-000

血液DNA提取标准操作规程JS-LJ-S0P0003-000

口腔拭子/唾液DNA提取标准操作规程JS-LJ-S0P0004-000

组织DNA提取标准操作规程JS-LJ-S0P0005-000

组织RNA提取标准操作规程JS-LJ-S0P0006-000

反转录标准操作流程JS-LJ-SGP0007-000

基因mRNA表达检测标准操作规程JS-LJ-S0P0008-000

EGFR基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-S0P0009-000

KRAS基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOPOO10-000

BRAF基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOPOO11-000

PDGFRA基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOPOO12-000

叶酸基因多态性Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOPOO13-000

基因SNPQ-PCR标准操作规程JS-LJ-SOPOO14-000

lpl9qLOH标准操作规程JS-LJ-SOPOO15-000

MGMT甲基化标准操作规程JS-LJ-SOPOO16-000

样本脱包、分类、编号、登录、发放标准操作规程JS-LJ-SOPOO17-000

临床标本采集、验收、拒收标准操作规程JS-LJ-SOPOO18-000

临床标本保存标准操作规程JS-LJ-S0P0019-000

试剂质检标准操作规程JS-LJ-S0P0020-000

实验结果有效性判断标准操作规程JS-LJ-S0P0021-000

室内质量控制标准操作规程JS-LJ-SOP0022-000

室间质量评价标准操作规程JS-LJ-S0P0023-000

主要仪器使用、维护、校准操作规程JS-LJ-SOP0024-000

实验室废弃物处理程序JS-LJ-S0P0025-000

申请单必须信息JS-LJ-S0P0026-000

肿瘤个体化检测样本采集注意事项JS-LJ-SGP0027-000

叶酸基因检测样本采集注意事项JS-LJ-S0P0028-000

检测报告标准操作规程JS-LJ-SQP0029-000

修订页

修订修订的

简要修订内容批准人批准日期

序号章节条款

第一章

质

里

方

针

质量方针

题目：质量方针起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-ZLC0001-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

临床基因扩增检验实验室是严格按照卫生部、山东省临床基因扩增实验室

规范化、标准化要求进行管理与操作，我中心的质量方针为：公正、科学、

准确、高效

我们的检验工作必须做到：

行为公正一任何情况下，不被各种利益所驱动，客观公正、独立诚实

地开展检验工作。

方法科学一遵守国家有关法律、法规，依据有关检验标准规范。

数据准确一认真执行本中心工作程序，对检验工作进行全过程质量控

制，确保检验数据的准确性和可靠性。

办事高效一在规定的工作日内接受客户委托，出具检验报告。

分子实验室组织结构图

题目：分子生物实验室组织结构图起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-ZLC0002-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

第二章

管

理

程

序

文

件

JS-LJ-SMPOOO1-000

实验室内务管理程序

题目：实验室内务管理程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMPOOO1-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：防止实验室交叉污染，保证实验室的正常运行，确保检测结果的准确性和

实验人员的安全性。

2.适用范围：本制度适用于PCR实验室及相关人员，明确实验室各分区的内务工

作。

3.程序

3.1.实验室的设置和人流、物流管理

3.1.1.本中心在二楼大实验室内设置临床基因扩增检验实验室，即PCR实验室。

3.1.2.PCR实验室的设置分四个独立工作区：PCR试剂准备区（一区）、PCR样本处

理区（二区）、PCR扩增区（三区）、PCR产物分析区（四区），各区设有专门的责任

人。各区门前有醒目标志，每个区都设置缓冲区，用于更换工作服、工作鞋及维持空

气流向。进入各个工作区域工作时，必须严格遵守单一方向顺序：即从第一区的试剂

准备区一-►第二区的样本处理区一-►第三区的扩增区一-＞第四区的产物分析区。严禁

误入和逆向进入各工作区。一、二区通过排风装置保持正压，三、四区通过抽风装置

保持负压。

3.1.3,各区配备专用的仪器、设备、辅助设施、耗材、清洁用品、办公和消毒用

品，并有明显的区域标示，须贴上不同颜色标签予以区别：第一区为蓝色标签，第二

区为绿色标签，第三区为白色标签，第四区为粉色标签不得混用。

3.1.4,各区配有不同颜色工作服，第一区为蓝色，第二区为绿色，第三区为白色，

第四区为粉色，进入各区实验室，必须更换本室有颜色标识的工作服，换上专用鞋，

带上手套。

3.1.5.实验室的物流同样严格遵守上述唯一流向制度，并通过传递窗进行传递。

3.2实验室清洁消毒管理

JS-LJ-SMPOOO1-000

3.2.1.实验室工作服应每周由专人定期清洗和消毒。标本制备区工作服必须先进行消

毒。

3.2.2.实验结束后实验人员必须立即对工作区进行清洁消毒，操作完成后打开排气

扇。桌面在工作结束后，必须立即用消毒液（2g/L有效氯含量或75%酒精等）擦拭，并

将可移动紫外灯调至实验台60-90cm内照射消毒30-60min,室内空气紫外灯消毒

30-60min。

3.2.3.各区配备专用清洁工具，并有明显的区域标示，不得混用。

JS-LJ-SMP0002-000

实验室人员配置及培训程序

题目：实验室人员配置及培训起草：日期：

程序审核：日期：

编号：JS-LJ-SMP0002-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：保证实验室有足够数量合格的工作人员，确保能够保质保量完成相应的工

作任务。

2.适用范围：本程序适用于实验室人员配置、管理、培训及考核，所有工作人员均

应熟知并遵守该程序。

3.程序

3.1.人员要求

3.1.1.实验室工作人员应为医学检验专业或相关专业毕业，具有中级技术职称或大

中专以上学历。

3.1.2.实验室工作人员应参加卫生部或市临检中心举办的PCR技术培训，并取得合

格证。

3.1.3.对于新进入本室的人员，应在实验室有培训合格证的上级技术人员的指导

下进行实验工作，实验报告由有资格的本室工作人员出具，并应在最短的时间内取得

上岗培训合格证。

3.2.人员配置

3.2.1.实验室应根据工作需要配备足够的工作人员，目前实验室操作人员4人，其

中2人已获得培训合格证，视工作量的增加和业务发展需要，适当增加工作人员。

3.2.2.各级技术人员履行相应的工作职责。

3.3.人员培训及考核

3.3.1.实验室负责人（或技术负责人）定期参加卫生部PCR室间质评总结会。

3.3.2.实验室工作人员定期参加相关学术交流会议。

3.3.3.安排未取得上岗培训合格证的工作人员在合适的时间内参加技术培训。

3.4.人员管理

JS-LJ-SMP0002-000

3.4.1实验室建立所有工作人员的技术档案，包括：学历、任职资格、发表论文、

研究成果、培训等相关材料复印件。

3.4.2技术档案包括文本档案和电子档案，文本档案每年更新1次。

JS-LJ-SMP0003-000

实验室质量控制管理程序

题目：实验室质量控制管理程起草：日期：

序审核：日期：

编号：JS-LJ-SMP0003-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：监控本实验室常规工作的可靠性和有效性，确定检测结果能否报告。

2.适用范围：本程序适用于实验室临床检测实验全过程，实验室工作人员均须熟知

并遵守本程序，并逐步完善室内质控和室间质评工作。

3.程序

3.1.室内质控

3.1.1.由于核酸扩增的高敏感性，为避免假阳性和假阴性，必须对DNA和RNA分析

的各步进行质量控制，以保证测定结果的准确性和重复性。室内质控包括标本制备、

逆转录、扩增和产物分析中的每一步。

3.1.2.逆转录和扩增：包括阳性质控和阴性质控。对逆转录和核酸扩增的质控可使

用内标质控方法也可采用外标质控方法。

3.1.3.在测定血清/血浆病原体如HBV-DNA、HCV-RNA等时，应使用市临检中心统一

发放的质控品作为质控样本，与待测临床标本等同处理提取核酸及扩增，以判断逆转

录及扩增检测的效果。

3.1.4.质控样本在扩增时必须使用与患者的标本相同的主反应混合液。

3.1.5.每一个PCR反应都必须设外加阴性质控（污染监测质控）。

3.1.6.测定结果的评价：

3.1.6.1.采用实时荧光定量PCR检测方法，在判断结果时，应先对扩增的荧光信

号作出定性判断，然后再进行定量分析，避免一些非特异性荧光信号对结果分析的干

扰。

3.1.6.2.当质控标本实验数据在控时，方可发出临床标本的检测报告。

3.1.6.3.每次实验的质控数据均要作记录，如有失控现象应及时分析失控原因并

采取措施，并做记录。

JS-LJ-SMP0003-000

3.2.室间质评

3.2.1.参加山东省或卫生部临检中心相关检测的室间质量评价。

3.2.2.室间质控样本的接收和验收参见室间质量标准操作规程。

3.2.3.质控标本的检测按常规临床标本对待，检测结果须在截止日期前上报。

3.2.4.对室间质评的反馈结果进行分析，确定工作中须修正的环节。查阅同行对有

关试剂盒的使用效果。

JS-LJ-SMP0004-000

仪器设备管理程序

题目：仪器设备管理程序起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-SMP0004-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：确保实验室仪器设备得到妥善的管理。确保检测质量，保障仪器设备的使

用寿命。

2.适用范围：本程序适用于基因扩增检验诊断室所有的仪器设备的购置、验收、使

用、校正和维护管理。

3.程序

3.1.仪器购买原则：根据中心的有关规定本着“质优价廉”进行，所购仪器必须三

证齐全（生产许可证、产品注册证、经营执照），并能与基因诊断实验室的工作条件相

符外包装：厂名厂址、检测、批准文号、批号和有效期等。

3.2.仪器购买程序

3.2.1.仪器厂家的确定：先由实验操作人员提出初步意见，提供2家或2家以上（特

殊情况1家亦可）试剂厂家的有关仪器信息，提交中心仪器审核组讨论。

3.2.2.仪器的购买：由物流部负责与供货商联系供货，交仪器审核组讨论决定。

3.3.仪器的验收：供货商送来仪器后由物流部人员和实验操作人员共同验收，在厂

家的供货清单上签字。

3.4.仪器的放置：根据仪器本身的要求及基因诊断实验室各区的要求安放仪器。

3.5.基因诊断实验室的主要仪器设备均需建立档案，档案内容包括：设备的名称及

型号、制造商名称、设备编号、启用日期、目前放置地点、设备责任人，并应有仪器

的标准操作SOP或其它技术资料复印件。

3.6.常规仪器设备的操作使用程序

3.6.1.仪器设备的使用授权

3.1.6.1.仅有本实验室工作人员有权使用实验室的仪器设备。

JS-LJ-SMP0004-000

3.1.6.2.仪器设备的使用者在使用前首先必须熟悉仪器设备的操作使用程序并经

中心主任考核认可。

3.1.6.3.PCR实验室现有工作人员均经工程师操作培训，共同完成实验室检测系

统的建立，管理文件的撰写工作。

3.6.2.仪器的使用

3.6.2.1.仪器设备的使用严格遵守分区使用管理。

3.6.2.2.仪器设备的使用必须严格遵循仪器设备的标准操作规程。

3.7.常规仪器设备的维护保养程序

3.7.1,仪器设备应定期校准，具体参照“仪器设备校准程序”。

3.7.2.仪器出现故障应作记录和处理意见，如不能正常使用，应填写维修申请单，

交仪器部设备维修人员或相关专门维修单位进行处理。

3.8.仪器应有工作状态标识，正常运行的各区仪器应贴有相应的标签（绿色）以表明

其状态。待维护的仪器用黄色标签。有故障待修暂停仪器用红色标签。需定期作校准

或检定的仪器应有校准或检定日期及下次校准或检定日期的记录。

3.9.仪器设备的报废经提出申请后，由中心有关人员统一处理。

3.10.本实验室所有仪器、设备均为专用不外借。

JS-LJ-SMP0005-000

临床标本的管理程序

题目：临床标本的管理程序起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-SMP0005-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：加强标本采集、运送、贮存、废弃的管理，保证检验结果准确性与有效

性。

2.适用范围：本程序适用于各类临床标本的管理。

3.程序

3.1.标本的唯一•性标识：标识构成——中心代码、病人姓名、标本采集日期、检

测、该检测批次的标本序号，无间隔符号。标本的唯一性标识须字迹清晰明了，不得

随意作任何涂改；必须时，在旧标识上划双线更改，更改后应保持旧标识可辨识。具

体见“标本唯标识编号操作规程”。外包装：厂名厂址、检测、批准文号、批号和

有效期等。

3.2.标本的采集、验收、拒收：本实验室检测标本为血清，要求用真空采血管采集

血液标本；接收标本时应核对标本与检验申请单的一致性。标本接受人须检查标本状

态：标本合乎要求，须在标本记录上注明合格，作进一步处理；标本不合格，工作人

员有权拒受标本，其它后续处理过程中发现的不合格，应记录其状态并通知相关医院

重新送检。具体见“临床标本采集、验收、拒收操作规程”。

3.3.临床标本的保存：当天不检测的标本可经离心后吸取血清及时放置于-20℃保

存。具体见“临床标本保存操作规程”。

3.4.标本的安全处理：实验室所有的废弃标本、使用过的耗材等均应放入含相应浓

度的有效氯消毒液中，然后再作相应的处理。所有标本均可能具有传染性，须严格遵

守检验中心有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须注意保持并随时

检查容器的完整和无标本外泄发生。具体见“实验室废弃物处理程序”和“实验室生

物防护和安全管理程序”。

JS-LJ-SMP0006-000

实验室生物防护与安全管理程序

题目：实验室生物防护与安全起草：日期：

管理程序审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0006-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：保证实验室、实验人员和外部环境的安全。

2.适用范围：本程序适用于整个临床基因诊断实验室。

3.程序：根据《中华人民共和国传染病防治法》，参照《微生物和生物医学实验室生

物安全通用准则》以及山东省临床检验中心下发的《山东省临床检验专业质控督查基本

内容和要求》，对本实验室中各种危险因素采取有效的控制措施，预防实验室中存在的

污染源对实验室、实验人员和环境的污染，具体内容详见中心文件“生物安全手

册nn，，o

3.1.严格执行生物防护和安全制度，监控各种危险因素，采取有效控制措施，注意个

人生物安全防护，实验中严格按照各种标准操作程序操作外包装：厂名厂址、检测、

批准文号、批号和有效期等。

3.2.每天更换废液缸的2g/L有效氯含量消毒液，并保证2g/L有效氯含量消毒液用量为

废液缸内总液量的1/5左右。正确配置使用消毒液。如不当使用消毒液也能散布污染通

过空白对照、阴性对照、阳性对照和弱阳性（低拷贝数）对照进行质控。

3.3.实验台面日常清洁时使用75%的酒精擦拭。每区每天实验前后紫外灯照射30—60

min,如有需要可延长照射时间，对工作台面实验前后也要用紫外灯照射30—60min,

并作好记录。

3.4.标本采集、运送过程中，应保持容器完好，无泄漏。工作桌面或地面一旦有标本

污染时，应及时用含氯消毒液清洁，再用75%的酒精清洁桌面。

3.5.实验废弃物、患者样本均可能具有传染性，应按照生物传染性质对待，应严格按

照实验室废弃物处理制度处理。

3.6.有下列情况之一者，还需另外消毒：手接触有传染性的微生物；水龙头、水池肥

皂、工作服可能同时被大量细菌污染者。消毒剂可用2g/L有效氯含量消毒液。

JS-LJ-SMP0006-000

3.7.其它安全措施：

3.7.1.在基因扩增检验实验室门上需贴上生物危害标志，非工作需要，其他人员不

得入内。与实验无关的任何私人物品严禁入内。

3.7.2.实验室工作人员应接受生物安全相关培训，了解病原体感染的途径和预防方

法。

3.7.3.接触感染性物质的实验室人员必须作好个人防护，戴好手套、口罩和帽子，

禁止裸手接触任何物质，不要戴着手套触摸皮肤。

3.7.4.实验使用后的废物按照不同的处理要求进行处理。

3.7.5.实验人员进入PCR实验工作区，应换上各区的专用工作服，离开时脱下该区

的工作服，并挂在指定的地方。工作结束后，立即洗手才可离开。

3.7.6.实验结束后必须立即对工作区进行清洁消毒。桌面在工作结束后，必须立即

用消毒液（2g/L有效氯含量消毒液或75给酉精等）擦拭，并将可移动紫外灯调至距实验

台60-90cm内照射消毒30-60min（＞

3.7.7.保证实验室所用的实验消耗品均经过高压灭菌处理。

3.7.8.制定防火、防盗措施：①及时检查电线是否老化，发现隐患应及时排除；②

防盗措施：设内保安全机制，由PCR室工作人员为安全员，负责工作完毕后检查门窗。

3.7.9.要严格执行以上各项措施，并定期由室负责人对以上措施的落实情况予以调

查。如调查不合格，对相应责任人进行处罚，并限期整改。

4.应急措施:

4.1.工作人员在实验过程中怀疑被感染、发生重大生物污染时，应立即停止试验并报

告上级，并暂时关闭实验室，进行严格的消毒，并根据实际情况，采取相应有效措施

避免感染的发生或蔓延。如遇实验中手指被划破，应立即用水冲洗、消毒包扎伤口，

如此标本为阳性，应立即接种疫苗，同时上报山东省临检中心，提请再次审核实验室

消毒隔离情况。

4.2.在此期间，为了确保报告的及时，将病人标本送往其他经卫生部审批的实验室检

测。

JS-LJ-SMP0007-000

实验室文件、记录的管理程序

题目：实验室文件、记录的管起草：日期：

理程序审核：日期：

编号：JS-LJ-SMP0007-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：确保资料的记录、保存状态在控。

2.适用范围：本程序适用于实验过程中产生的数据、文本资料的记录和保存的整个

过程，主要有：病人和标本信息、实验操作记录、实验检测结果、原始检测申请

单和出具的检测报告单、仪器使用记录等。

3.程序

3.1.病人和标本信息：接收标本后，在标本登记表中登记病人和标本信息，包

括：病人姓名、性别、年龄、检测、标本类型、标本状态、送检日期、标本接收人

等，对不符合检测要求的标本在“拒收标本登记表”上记录，并及时通知送检单位。

当天工作结束后将以上表格分类保存于标本接受间外包装：厂名厂址、检测、批准文

号、批号和有效期等。

3.2.检测过程中的实验记录：在专用实验记录簿上记载，不同实验区的记录簿

不得混用。试剂准备和贮存区应记录检测所用的试剂盒情况（名称、批号、数量）；

标本制备区记录检测标本数及在本区内进行的操作过程；在扩增及产物分析区记录质

控结果和分析。

3.3.PCR仪运行结束，运行和结果文件应保存在专门的数据文件夹中。文件名

应保持唯一性，前面英文字母为实验，后面六位数字为实验日期，如HBV020710c

3.4.将病例资料、样品资料、检测结果录入报告系统，产生结果报告单，经实

验室主任审核签名；检验申请单、检验结果记录（包括病例资料）装订保存于扩增区

工作台抽屉里，统一建档封存，至少保存2年以上。

3.5.实验记录要真实，不得随意涂改，如确需更改，应在所需更改内容上划双

红线，填上新内容，说明更改原因并签名。

JS-LJ-SMP0007-000

3.6.实验记录须妥善保存，涉及医疗纠纷及特殊情况外，本室无义务提供给他

人借阅或复印通过空白对照、阴性对照、阳性对照和弱阳性（低拷贝数）对照进行质

控。

JS-LJ-SMP0008-000

实验耗材购买、验收、储放程序

题目：实验耗材购买、验收、储起草：日期：

放程序审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0008-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：规定试剂购买原则、验收的程序和试剂的1E确贮存。

2.适用范围：本程序适用于实验室所购的诊断试剂盒、实验耗材。

3.程序

3.1.试剂的购买和管理

3.1.1.试剂购买原则：PCR检测试剂选用原则“质优价廉”并与ABI7500仪器配

套，所购试剂必须三证齐全。（三证包括：）

3.1.2.试剂购买程序

3.L2.1试剂厂家的确定：先由具体检测人员提供2家或2家以上（特殊情况1家亦

可）试剂生产厂家的相关试剂信息，提交试剂审核组讨论并确定第一试剂商和第二试剂

供货商，将申请单交物流部与供货商确定试剂价格。

3.1.2.2试剂的购买：操作人员提前1周以上填写请购单，交由物流部与供货商联系

供货。

3.1.2.3试剂生产厂商的变更：为保证试剂使用的稳定性，原则上一年内不变更试剂

生产厂商，如在使用过程中发现质量问题，操作人员及时向实验室负责人汇报，必要

时提出更换试剂生产厂家的要求，交试剂审核组讨论决定。

3.1.3.试剂验收：

3.1.3.1物流部专门人员负责核对试剂品名、数量和价格，并在供货清单上签字。

3.1.3.2操作人员负责试剂质量验收（内外包装验收）：

3.1.3.2.1.外包装要求：包装完整无损、标识清楚齐全（品名、厂家、批准文号、生

产日期、效期）、所购试剂需保证至少仍有三个月以上效期；

3.1.3.2.2.内包装要求：内包装完好无损、无泄漏，试剂各部分、说明书齐全。供

货清单由试剂管理人员保管，试剂验收后登记存储。

JS-LJ-SMP0008-000

3.1.4.试剂储存：试剂盒保存按照说明书规定进行。PCR检测试剂分区保存：扩增

反应体系试剂保存于试剂储存区；对照品、定量校准品、核酸提取试剂储存于样品处

理区。

3.1.5.试剂质检：按照试剂质检标准操作程序操作。

3.1.6.试剂出现质量问题，立即书面通知实验室负责人员，在其知情同意下，书面

通知物流部办理退换货手续。

3.2.实验耗材的购买和管理

3.2.1.购买：由实验室工作人员填写申请，按需提出所购耗材的品名、规格、数

量，由实验室负责人签字同意后交物流部购买。

3.2.2.验收：消耗品购进后由物流部相关人员核对数量、规格，查验外包装是否破

损，如发生破损或其它质量问题，给予退回。由实验室工作人员负责进行质量验收。

3.3.实验操作人员对库存试剂定期每月检查，并填写试剂使用记录表，不使用过期

试剂，并杜绝浪费现象。

3.4.试剂外借必须征得实验室负责人员同意，并履行中心有关借出手续。

JS-LJ-SMP0009-000

抱怨处理程序

题目：抱怨处理程序起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-SMP0009-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：“抱怨”往往提示实验室存在着尚未得到认识的漏洞或问题。为正确处理好

“抱怨”，巩固和完善实验室质量体系，特制订本程序。

2.适用范围：本程序适用于来自于患者，临床医护人员或实验室工作人员针对检测结

果质量、服务质量或实验室管理等问题的投诉。每个实验室工作人员均有责任接待

申诉者，实验室负责人对抱怨进行处理，如超出室负责人职权范围，应经中心负责

人处理。

3.程序

3.1.接到抱怨

3.2.记录抱怨

3.3.提出针对具体抱怨的处理方法

3.4.将不在《常见抱怨处理方式》范围内的处理方法交室负责人审核

3.5.征求抱怨方对处理方法的意见

3.6.执行解决方案

3.7.记录最后的处理结果

4.处理措施：

4.1.针对客户对服务态度抱怨的处理措施

4.1.1.接到抱怨后，由室负责人责成相关人员向客户致歉。

4.1.2.对患者提出的合理要求及时进行处理。

4.1.3.调查事情原委，根据调查结果对相关责任人进行处罚。

4.1.4.记录抱怨及其处理结果。

4.2.针对客户对结果准确性抱怨的处理措施

4.2.1.为客户展示原始实验数据。

JS-LJ-SMP0009-000

4.2.2.向客户解释相关实验程序和可能临床情况，帮助客户解除疑虑。

4.2.3.如确有实验结果不符合有效性要求或出现错误，则应及时纠正错误，重新实

验以得到准确结果。同时由室负责人向客户致歉以争取得到其谅解，按有关条例对责任

人进行相应处罚，并记录。

4.3.针对客户对检测结果和临床诊断的符合率抱怨的处理措施

4.3.1.针对客户抱怨的检查进行从实验前到实验后的全程调查，查找是否存在影响

结果的因素，并形成书面报告。

4.3.2.就调查发现的问题进行针对性解决。

4.3.3.与客户建立定期交流机制，定期了解临床使用情况和对临床作出

解释。

4.4.针对客户对结果发放时效性抱怨的处理措施

4.4.1.严格按承诺时间发放临床报告。

4.4.2.在与客户交流会上就报告发放过程及时间作出解释，获取临床对结果报告时

效性的理解。

5.抱怨解决的原则

5.1.所有实验室工作人员要认真对待客户及其它部门人员就实验室工作所提出的抱

怨，对提出抱怨的人员要做到语言文明，热情接待。

5.2.由实验室负责人负责对抱怨申诉进行处理，实验室负责人不在时由其委托人处

理，实验室所有工作人员均有责任接待申诉者。

5.3.对抱怨和投诉均应进行相应记录，包括日期、申诉人、申诉内容、处理措施、处

理者、联系方式等。

5.4.对于当时能解决的申诉应及时处理，当时不能解决的，要限时处理，并明确告知

申诉者。

5.5.如抱怨涉及到实验室操作程序是否符合《临床基因扩增实验室管理暂行办法》、

《临床基因扩增实验室工作规范》等，实验室负责人应召集实验室工作人员讨论，如实

验室的操作程序确实不符合有关规定，应重新修订操作规程后执行。

5.6.当实验室负责人无法满意解决报怨时，应将有关材料递交中心，由中心处理。

JS-LJ-SMPOO10-000

仪器设备校准程序

题目：仪器设备校准程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMPOO10-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：确保实验室仪器设备得到妥善的管理，确保检测质量。

2.适用范围：本程序适用于适用于实验室所有的仪器设备。

3.程序

3.1.校准方法：

3.1.1.定量扩增仪、生物安全柜、冷冻高速离心机功能性仪器由各生产厂家每年进

行一次维修检测，并将此作为校准依据。各仪器的校准单位（即生产厂家）见主要仪器

一览表。

3.1.2.移液器校准外送专业机构专业人员进行校准。

3.1.3.干式恒温器使用经质量检定的温度计进行自行校准。

3.1.4.温湿度计校准以经过质量计量监督局校准过的其他温度计和湿度计进行校

准。

3.1.5.移动紫外线消毒车由检验中心仪器部专门人员每六个月对紫外灯管的紫外线

进行测试。新灯管要求紫外线强度大于或等于90UW/cm；旧灯管紫外线强度大于或等于

2

70UW/cm0每年联系生产厂家进行一次维护和检测，并将此作为校准依据。

3.2.校准计划

3.2.1,启用校准：设备在投入使用时实施启用校准。

3.2.2.周期校准：设备在投入使用后，每年实施一次校准。

3.2.3.维修后校准：设备在维修后须经校准方可重新投入使用。

3.2.4,校准计划外的校准：如在检测及EQA,IQC活动中发现存在结果漂移或偏差及

其它可疑情况时，通过分析对可疑设备及时实施校准。

JS-LJ-SMPOO10-000

3.2.5.移液器的校准顺序：按照单一流向规定，对移液器的校准首先校准试剂准备

区，然后依次为样本处理区和PCR扩增区。每校准完一个区的移液器，将其放回原处

后，再取下一个区的移液器进行校准。

3.2.6.校准安排在不进行样本检测的日期完成。

3.2.7.校准的有效标识：经校准的设备加贴绿色标签，标签上应标明本次校准的日

期和结果及下次校准的计划预定日期。

3.2.8.实验室负责人员每年应制定书面的各仪器设备的校准计划，经实验室负责人

批准后由各仪器设备责任人按计划实施。

3.3.校准结果的审批及记录保存：每次校准的结果须及时送交中心质量负责人审阅签

字。校准记录须妥善保存于PCR实验室三区直至设备报废。

JS-LJ-SMP0011-000

实验室检测结果报告程序

题目：实验室检测结果报告程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMPOO11-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：检测报告是过程的最终输出，为使报告的生成、发放、管理受控，特制订本程

序。

2.适用范围：本程序适用于本基因扩增检验实验室所有临床检测的结果报告，只有经PCR

培训并获得上岗证的工作人员才有权审核和签发报告单。

3.程序

3.1.检测结果的报告应准确、清晰、明确、客观和及时，杜绝虚假报告。

3.2.实时荧光PCR测定时，其检测数据要经过分析，避免因非特异性荧光而造成假阳性结

果。根据质控品判断PCR扩增的有效性，只有当质控品的实验数据在控时，才可发出报告，否

则应重新测定。

3.3.定量结果报告以每毫升拷贝数（拷贝数/ml）报告，如结果高于测定方法线性范围上限，

则对样本稀释后再测，结果乘上稀释倍数；如结果低于方法的线性范围下限，则报告小于检测

下限。

3.4.病人档案及测定结果及病人档案一并登记到实验结果记录表中，由室负责人管理所有

病人资料。每份报告均应由我实验室出具；报告内容至少应包括：病人姓名、性别、年龄、样

本号、标本特性、标本状态、标本接收日期及测定、测定方法、结果、参考范围以及操作者和

审核者的签名和检测日期等内容。否则视为无效或虚假报告单。以上记录实行完整保存，至少

保存2年以上。

3.5.报告单应及时发出。由送化验单人员负责送往各送检医院。

3.6.打印当日检测报告汇总表，存档，妥善保存2年以上

3.7.当临床科室医生要求电话报告结果时，应先确认对方身份，核对其所查询的病人姓

名、病区床号等情况，方可报告，并明确告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准。

JS-LJ-SMPOO11-000

3.8.当患者要求电话报告结果时，应让患者提供病人基本信息后由送检医院科室负责人出

面告知对方其检测结果，并需明确告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准。

JS-LJ-SMPOO12-000

检验过程中发生故障时的应急处理程序

题目：检验过程中发生故障时的起草：日期：

应急处理程序审核：日期：

编号:JS-LJ-SMPOO12-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：为避免因仪器设备发生故障和试剂盒发生质量问题而影响到临床检测报告的

及时性和准确性，特制定本程序。

2.适用范围：本程序适用于可能影响到检测报告发出的仪器设备和试剂等，对于潜在

着一定的可能影响检测质量的不确定因素，一旦发生，作为对应措施，实验室应有一套相

应的应急处理程序，室负责人有责任组织并直接监督本程序的实施。

3.程序

3.1.实验室负责人接到仪器设备故障的报警后，立即现场确认异常情况的性质和故障

程度。

3.2.仪器设备故障本室不能解决的，应及时通知有关设备维修人员或供应商，具体程

序见仪器设备管理程序。对于发生故障的仪器设备，及时维修的同时，采取以下处理办

法。

3.2.1.有满足使用要求的替用设备的，启用替用设备。

3.2.2.可借用其他部门仪器设备时，核实该设备的使用状态良好后可借用。

3.2.3.替用、借用或备用设备的使用在满足质量要求的同时，必须同时满足实验室管理

措施（特别是防污染）的要求。

3.3.试剂盒质量发生问题，经核实后，及时通知供货商更换另一批次试剂，使用前需

先作质量检测，合格后方可使用。

3.4.当有样本或反应管破裂，并泄露于离心机内或扩增仪时，应停止工作，立即用浸

有75%的乙醇消毒液的棉签榛拭离心机或扩增仪，然后紫外灯照射30min；将该破管的原

始标本按要求保存好与下一批标本一起检测。

3.5.当有样本破裂,并泄露于工作台面时,应用棉签吸干血清,并用浸有2g/L有效氯消

毒液的毛巾覆盖30min后，清水擦干再用紫外线灯照射30min。

JS-LJ-SMPOO12-000

3.6.若质控品出现问题，应更换其他批次的质控品。

3.7.如果试剂配制与标本处理过程中遇到停电状况，把试剂、标本先保存在冰箱里，

等待电源来时再继续操作。如果在扩增过程中遇到停电，实验室内部UPS将利用电池组供

电，使PCR实验操作完成。

3.8.仪器设备故障或试剂质量问题不能得到解决，预期将会影响到检测报告的及时发

出，可将标本送至其它实验室检查（该实验室同样应为获同类认准的PCR检测实验室）；

如已影响到报告的及时发出，应向相关医院公告，取得病人和医生的谅解。

3.9.影响到检测报告发出的情况，应在“应急处理登记表”作记录。

JS-LJ-SMP0013-000

实验室清洁消毒程序

题目：实验室清洁消毒程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMPOO13-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：保证实验室环境的整洁，防止污染。

2.适用范围：适于实验室工作环境、实验台面、工作服、移液器等的清洁消毒工

作。所有实验室工作人员应熟知并遵守本程序，清洁工作可由实验室指定人员进行。

3.操作程序

3.1.消毒液配制

3.1.1.配制2g/L有效氯消毒液：参照消毒剂说明书配制终浓度为2g/L有效氯消毒

液。

3.1.2.各实验区的清洁消毒工具均专用，不可混用。所配制的消毒液只限在当天内

使用，隔夜如使用时应根据本S0P重新配制。

3.2.紫外消毒

3.2.1.紫外消毒须根据需要设定时间，通常为30min,根据需要适当延长时间。

3.2.2.消毒结束后，关闭电源开关。

3.3.实验室消毒清洁程序

3.3.1,每次实验前一天和实验结束后对各区进行全面消毒。包括实验台面、传递

窗、地板。

3.3.2.实验过程中如发生标本或试剂外溅，应立即用含2g/L有效氯消毒液湿布覆盖

污染处30min,再进行擦拭，随后用清水擦洗，并作记录。

3.3.3.实验结束后用含2g/L有效氯消毒液对台面进行清洁，紫外灯照射30min。

3.3.4.实验结束后，用移动紫外消毒车对工作台面进行紫外照射30min,并将传递

窗紫外灯打开照射30min。

3.3.5.实验结束后，开启室内紫外灯对实验室进行紫外照射消毒至少30min。

3.3.6.实验结束后，用含2g/L有效氯消毒液对各区所有仪器设备进行擦拭清洁。

JS-LJ-SMP0013-000

3.3.7.每次对使用过的移液器、镜子用75%酒精棉球进行擦拭。

3.3.8.每周将待清洁工作服高压灭菌后洗涤消毒，不同实验区的工作服隔天洗涤。

JS-LJ-SMPOO14-000

文件修改程序

题目：文件修改程序起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-SMPOO14-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：保证文件完整性和有效性。

2.适用范围：本实验室管理体系的所有文件。

3.程序：

3.1.使用文件的操作人员在实验过程中发现某个文件不适合实际工作，应书面向室负责

人提出申请。

3.2.申请在中心会议上通过，文件即可修改。

3.3.文件修改由原撰写人执行。

3.4.文件首次发行为第一版，当文件有修改后，修改状态用阿拉伯数字表示，按1、2、

3、4顺序递增，标示在版号后。

3.5.修改的文件经中心负责人审核批准、所有要求的授权签字均已履行后，文件即为正

式发布，并同时生效执行，原文件同时作废。

3.6.文件修改内容的相关记录由实验室负责人保存。

JS-LJ-SOPOOO1-000

石蜡包埋组织DNA提取标准操作规程

题目：石蜡包埋组织DNA提取标准操作规程起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-SOPOOO1-001批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：采用细胞裂解和血红素/蛋白沉淀技术，结合DNA制备膜选择性地吸附

DNA,以从石蜡包埋组织中提取高质量的基因组DNA。

2.适用范围：本程序适用于所有石蜡包埋组织样品的DNA提取。

3.方法原理：利用细胞裂解液裂解细胞核释放基因组DNA,由硅胶膜柱可逆吸附基因

组DNA,经蛋白酶消化、漂洗液清洗除去蛋白质、脂质以及多糖等杂质后，用纯化液洗

脱获得基因组DNAo

4.实验准备：

4.1.仪器和试剂：水浴锅，小型常温高速离心机，细胞/组织基因组DNA（离心柱）提

取试剂盒（百泰克），1.5ml离心管，20-200内移液器及枪头，100-100014移液器及

枪头。

4.2.预备：实验前10min打开水浴锅，调至56C；另一水浴锅调制90C；本实验操

作过程在抽提专用实验台进行，穿实验服，戴乳胶手套及口罩。漂洗液照使用前确认

加入无水乙醇，用记号笔在瓶上标记。其余溶液TL或CB如果有结晶或者沉淀，请于

37c水浴重新溶解，并混匀。

4.3.样本确认：根据样本登记表的信息对样本进行确认，并确认样本抽提类型、样本

质量及是否足量等。

5.实验步骤：

5.1.组织脱蜡：开启通风橱；在通风处内开启1.5ml离心管管盖，用移液枪加入1ml

二甲苯，用刀片将5-8片10Pm厚的石蜡生物组织切片（蜡块组织处理：在石蜡包埋

组织样品表面轻轻刮去不含组织的石蜡表层，再刮取5T0um厚的薄片，并保证剩余样

本表面平整，严禁使用抠取，粉碎，切除等操作破坏组织样本；若是蜡卷，则直接用

干净的枪头挑取适量样本）轻轻刮入L5ml离心管，密盖，振荡器振荡30s；于离心

机内12000rpm离心2min,弃上清至专用废液缸。注意不要弃掉沉淀。再加入1ml

JS-LJ-S0P0001-000

无水乙醇，密盖，再用振荡器充分振荡混匀；于离心机内120002111离心2111门，弃上

清专用废液缸。打开管盖，于室温或37℃干燥10T5min,至酒精完全挥发，备用。过

程使用枪头为一次性耗用物，不得反复使用。

5.2.消化：加入200间裂解液TL,重悬沉淀，加入3014蛋白酶K,混匀。置于64c

水浴锅水浴lh（或直至样品完全溶解），90℃水浴锅水浴30min,短暂离心，试管壁上

的溶液收集到管底。

5.3.加入200m结合液CB,涡旋混匀，再加入100月异丙醇，漩涡震荡充分混匀。

短暂离心，试管壁上的溶液收集到管底。

5.4.转移溶液：将所有的溶液（不要沉淀）都转移到一个吸附柱中，12000rpm离心

30s,倒去收集管中废液。重新将吸附柱放回收集管中。

5.5.洗涤：向吸附柱内加入500以抑制物去除剂IR,弃枪头，12000rpm离心30s,

倒掉收集管中废液。

5.6.向吸附柱内加入700m漂洗液WB,12000rpm,离心30s,倒掉收集管中废液，

加500川漂洗液WB,12000rpm,离心30s,倒掉收集管中废液。

5.7.晾干吸附柱：空转12000rpm2min,将吸附柱放入新的1.5ml离心管中，打开

吸附柱盖子，室温放置2min或以上以彻底晾干吸附材料中残余的酒精。

5.8.洗脱：向吸附膜中间加入65射的洗脱缓冲液EB（65℃预热），室温放置2-3min,

12000rpm离心Imin,离心管中的液体即为抽提的基因组DNA。

5.8.浓度测量：用分光光度计测量DNA浓度。

6.质控标准:DNA浓度高于20ng/l4,0D260/0D280约为1.度2.0则认为DNA可用,可

直接用于PCR等后续实验，否则需重新抽提。若抽提好的DNA暂时不用，可置于-20℃保

存备用。

7.关机及实验台整理：实验完成后，关闭水浴锅，所有用过的移液器调至最大量程，

摆放整齐，所有用过的东西归回原位。最后用75%酒精喷洒实验台面，2min后擦拭干

净。

8.注意事项：试剂盒在第一次使用前请按试剂瓶标签说明在漂洗液WB中加入无水乙

醇，并做好标记；溶液使用后，应避免长期暴露于空气中，用后应及时盖紧盖子。剩

余石蜡标本在下次接收样本时返还客服部，并由客服签字确认。

9.参考文献：细胞、组织基因组DNA提取试剂盒说明书。（百泰克）

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石蜡包埋组织样本RNA提取标准操作规程

题目：石蜡包埋组织样本RNA提取标准操作起草：日期：

规程审核：日期：

编号：JS-LJ-SOP0002-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：柱提法从石蜡包埋组织样本中提取高质量的RNA。

2.适用范围：本程序适用于所有石蜡包埋组织样品的RNA提取。

3.方法原理：改进的异硫氟酸胭/酚一步法裂解细胞和灭活RNA,然后总RNA在高离序

盐状态下选择性吸附于离心柱内硅基质膜，再通过一系列快速的漂洗离心的步骤，漂

洗液将细胞代谢物、蛋白等杂质去除，最后低盐的RNasefreewater将纯净RNA从硅

基膜上洗脱。

4.实验准备：

4.1.仪器和试剂：通风橱，小型高速冷冻离心机；固定组织基因组RNA（离心柱）提

取试剂盒（百泰克）溶液PTL,蛋白酶K,裂解液MRL,去蛋白液RE,漂洗液R肌

RNase-freeH。70%乙醇，RNase-free吸附柱，氯仿，收集管，移液器及枪头。

注意：所有接触样