术中室颤的发生与处理

关于术中室颤的发生与处理病例1——术前一般情况诊断和病史：男性，41岁，诊断为肝硬化、门脉高压。无高血压、冠心病、糖尿病等病史，饮酒十年（约500ml/d）。体格检查：BP:121/61mmHg,HR:80bpm,体重:81kg。全身皮肤及粘膜轻度黄染，肝脾肋下分别为2cm和6cm。心肺体检及胸透无异常发现。拟行手术：门脉断流及脾切除。•••第2页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——术前肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）21(0-40)g-谷丙酰基转肽酶（GGT）39（3-50）碱性磷酸酶（AKP）97（15-112）总胆红素(TBIL)32↑(5.0-21.0)直接胆红素(DBIL)10.5↑(0-6)间接胆红素(IBIL)21.5↑(2-15)总胆汁酸（TBA)34↑(0-15)谷草转氨酶（ASJ）28(0-40)谷氨酸脱氢酶（GLDH）3.2(0.0-7.4)第3页,共46页，2024年2月25日，星期天总蛋白（TP）61.0（60-85）白蛋白（ALB）37.7（35-55）球蛋白（GLB）23.3(21-33)白/球蛋白比例（A/G）1.62（1.3-2.5）总胆固醇（Cho）5.88（2.8-6）甘油三酯(TG)0.91(0.3-1.7)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.78(0.8-2)低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.25(1-3.37)病例1——术前肾功能等检查第4页,共46页，2024年2月25日，星期天葡萄糖(GLU)4.79(3.9-6.1)尿素氮(BUN)5.18(2.3-7.8）肌酐(Cr)76(44-133)胱抑素C(Cys-C)0.99(0.51-1.09)尿酸(UA)400(208-420)乳酸脱氢酶(LDH)232(120-230)病例1——术前肾功能等检查第5页,共46页，2024年2月25日，星期天钾(K+)4.28(3.5-5.5)钠(Na+)139(135-155)氯(Cl-)112(96-113)CO2结合力19.9(18-28)钙(Ca2+)2.13(2.0-2.6)磷(P3-)1.32(0.6-1.6)镁(Mg2+)0.89(0.65-1.10)病例1——术前血生化检查第6页,共46页，2024年2月25日，星期天RBC2.951012/L↓(4.09-5.74)HGB110.0g/L↓(131-172)HCT31.5%↓(38.0-50.8)PLT28.0109/L↓(100-300)WBC1.85109/L↓(4-10)NEU0.96109/L↓(2-7)LYM0.8109/L(0.8-4)病例1——术前血常规检查第7页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——术前血常规检查凝血酶原时间（PT）14.30s↑(8.8-13.8)凝血酶原标准化比率（PT-INR）1.24↑(0.8-1.2)活化部分凝血活酶时间(APTT)33.70s(26-42)APTT比率(APTT-R)1.16(0.8-1.2)纤维蛋白原（FIB）1.88g/L↓(2-4)凝血酶时间（TT）18.6s↑(11-17)凝血酶时间比率（TT-R）1.24↑(0.8-1.2)D-二聚体（DD-i）0.13mg/ml第8页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——麻醉诱导和维持体征监护：NBP、ECG、SPO2静脉输液：复方林格式液、羟乙基淀粉麻醉诱导：芬太尼0.2mg、咪达唑仑10mg、阿曲库铵50mg麻醉维持：七氟醚吸入生命体征：NBP、HR、SPO2均无剧烈波动手术进程：开腹→切脾→断胃周围血管→断食管下端血管••••••第9页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——术中室颤发生发生时刻：游离切断食管下端血管时。表现：ECG成室颤波，NBP、SPO2下降。处理：正压纯氧通气，胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg、利多卡因100mg后，行电除颤(150J)，未果。继续胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、5%碳酸氢钠50ml后，再行电除颤（200J），心律恢复，但维持不住，又室颤。––•••第10页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——术中室颤发生处理：继续胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、多巴胺10mg，再行电除颤（200J），心律恢复并维持。从室颤发生至心律恢复共约20min。–•–第11页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——复跳后表现和处理后续处理：静滴多巴胺。NBP在140/90mmHg、HR在120bpm左右。继发表现：从气管导管内流出血性液体，气道压力升高至25~27cmHO2。追加处理：气管内吸引；静滴爱倍+多巴胺，静注速尿20mg、地塞米松10mg，静输碳酸氢钠100ml；头部冰帽。桡动脉穿刺置管测血压，查血气。–•–•–•–第12页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——复跳后血气分析2011年11月18日11:44:52pH7.21HCO3-25.6PCO264HCO3-std22.1PO253TCO227.6Na+144BEecf-2.3K+5.8BE(B)-3.1Ca++1.03SaO279Glu11.0THbc109Lac8.0Hct35第13页,共46页，2024年2月25日，星期天血压维持不稳，冲击输注500ml羟乙基淀粉后血压逐渐平稳（入室后近2个小时输液不到1000ml，尿量约50ml）增加通气量，加5cmH2OPEEP，间断气管内吸引。气管内血性液体量减少，气道阻力降低。查血气示代酸，静输5%碳酸氢钠150ml。快速输注甘露醇250ml。逐渐减低多巴胺的静滴速度以维持血压平稳为准。病例1——复跳后表现和处理•••••第14页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——复跳后ECG2011.11.18.12:06:40第15页,共46页，2024年2月25日，星期天2011年11月18日12:09:49pH7.21HCO3-20.8PCO252HCO3-std19.2PO2100TCO222.4Na+142BEecf-7.1K+4.4BE(B)-7.3Ca++0.99SaO296Glu10.2THbc124Lac7.2Hct40病例1——复跳后血气分析第16页,共46页，2024年2月25日，星期天2011年11月18日12:46:21pH7.25HCO3-21.5PCO249HCO3-std20.7PO2173TCO223.0Na+130BEecf-5.7K+4.7BE(B)-5.5Ca++0.91SaO299Glu9.4THbc78Lac4.7Hct25病例1——复跳后血气分析第17页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——复跳后处理进行后续手术操作，完成手术。停用麻醉药物。术后30min病人苏醒，躁动。使用异丙酚、咪达唑仑、吗啡镇静、镇痛、维持机械通气。输血浆200ml、红细胞2单位。查血气基本正常，送ICU。••••••第18页,共46页，2024年2月25日，星期天2011年11月18日15:19:12pH7.37HCO3-26.6PCO246HCO3-std25.8PO2131TCO228.0Na+141BEecf1.3K+4.6BE(B)1.1Ca++1.17SaO299Glu7.7THbc84Lac3.1Hct27病例1——手术后血气分析第19页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——麻醉记录第20页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——转入ICU后情况在镇静药维持下继续呼吸支持治疗,静滴小剂量多巴胺维持稳定血压,肺部湿罗音减少,36h后病人各项生命体征稳定，拔除气管导管，无后遗症。••••第21页,共46页，2024年2月25日，星期天2011年11月18日15:19:12pH7.37HCO3-26.6PCO246HCO3-std25.8PO2131TCO228.0Na+141BEecf1.3K+4.6BE(B)1.1Ca++1.17SO2c99Glu7.7THbc84Lac3.1Hct27病例1——转入ICU后情况第22页,共46页，2024年2月25日，星期天2011.11.18.16:24:20病例1——手术后ECG第23页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——室颤原因分析病人因素心脏因素（无）全身因素（胆红素升高？）（凝血功能异常？）（贫血？低血容量？）（其它？）–•–第24页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——病因分析手术因素手术创伤应激？神经牵拉？手术刺激心脏？环境因素低体温？–•–––•第25页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——病因分析麻醉因素麻醉深度不够？容量不足？应激反应调控不佳？吸入麻醉药对心脏的作用？–•–––第26页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——室颤处理注意事项有效心脏按压高浓度氧有效通气三联药物，无效时其它药物除颤输出功率（200J→200~300J→

360J）内环境调整复跳后循环支持••••••第27页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1——室颤处理后并发症心脏按压并发症心脏复跳后急救药物的分布和效应心血管活性药物副作用心衰肺水肿问题肾衰问题•••••第28页,共46页，2024年2月25日，星期天病例2——病情经过病史：男，3岁11个月。因咳嗽2个月、加重伴发热3天入院。查体：T36.5℃，P100bpm，R23bpm，BW19kg。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，有痰鸣音，口唇无紫绀，三凹征（－）。胸透：呼气时纵膈向右摆动。诊断：支气管异物待查手术：支气管镜检查•••••第29页,共46页，2024年2月25日，星期天病例2——麻醉经过体征监护：ECG、NBP、SpO2。麻醉诱导：氯胺酮100mg肌注，咽喉部1%丁卡因表麻，面罩吸入七氟醚至镜检开始(共吸入15min)。其它用药：长托宁0.2mg、地塞米松3mg、托烷司琼2mg静注。•••第30页,共46页，2024年2月25日，星期天病例2——室颤发生首先镜检左侧支气管，见有较多分泌物，吸出后未见明显异物。退出后经隆突转向右侧支气管时（操作后第28min），ECG突示室颤血压下降。停止手术，迅速抢救。••第31页,共46页，2024年2月25日，星期天病例2——抢救过程面罩加压通气静注利多卡因30mg、肾上腺素0.5mg胸外心脏按压，复律未果气管内插管，机械通气静注肾上腺素0.5mg、1.0mg，5%NaHCO350ml、地塞米松10mg200J心外除颤，窦性心律恢复从室颤发生到窦律恢复历时约5min•••••••第32页,共46页，2024年2月25日，星期天病例2——抢救经过心律恢复后：血压69/50mmHg，R180bpm，双侧瞳孔直径6mm，对光反射存在。头置冰帽。桡动脉、股静脉穿刺置管测压。查血气电解质示低钾、低钙。补钾,补钙,甘露醇125ml,5%NaHCO3100ml。多巴胺8mg/kg/min泵入。静注咪达唑仑2mg、阿曲库铵维持机械通气。••••••第33页,共46页，2024年2月25日，星期天2011年11月26日13:05:22pH7.38HCO3-26.6PCO245HCO3-std25.9PO2475TCO228.0Na+131BEecf1.5K+2.8BE(B)1.1Ca++0.93SO2c100Hct27THbc10.9病例2——抢救经过第34页,共46页，2024年2月25日，星期天病例2——抢救经过间断复查血气，各项指标逐渐恢复正常约1.5h后瞳孔直径恢复正常自主呼吸恢复呼吸循环稳定转小儿内科ICU继续治疗••••第35页,共46页，2024年2月25日，星期天2011年11月26日13:40:20pH7.47HCO3-29.1PCO240HCO3-std28.9PO2120TCO230.3Na+131BEecf5.4K+4.3BE(B)5.0Ca++0.93SaO299Hct30THbc9.9病例2——抢救经过第36页,共46页，2024年2月25日，星期天2011年11月26日14:14:52pH7.38HCO3-23.7PCO240HCO3-std23.9PO283TCO224.9Na+134BEecf-1.4K+3.9BE(B)-1.3Ca++0.85SaO296Hct28THbc9.2病例2——抢救经过第37页,共46页，2024年2月25