胸椎管狭窄症诊疗指南(全文)

1、胸椎管狭窄症诊疗指南（全文）中华医学会骨科学分会脊柱外科学组为规范胸椎管狭窄症的诊疗技术，提高胸椎管狭窄症的疗效，由北京 市科委立项，由本课题组联合全国范围内脊柱外科专家共同制定胸椎管 狭窄症诊疗指南（以下简称指南），供临床医生参考。随舂研究的 深入和临床实践经验的积累，本指南将及时更新版本，以便能更好地 为临床诊疗工作服务。本指南不具有强制性,不具有法律效力,不能 用作解决医疗纠纷的法律依据。胸椎管狭窄症的定义及内涵（）定义胸推管狭窄症是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、 椎体后缘骨赘、椎管发育性狭窄等病理改变中的一种或多种因素作用导致 胸椎管容积减小、胸脊髓和（或）神经根受到压

2、迫而产生的一组临床症候 群。（二）导致胸椎管狭窄症的病理因素多种病理因素可以导致胸椎管容积减小、继发脊髓或神经根受压并表 现出相应临床表现,其中胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘 突出伴纤维坏骨化、胸椎椎体后缘骨赘、胸椎椎体后缘离断（椎体后缘软骨结节）、关节突增生等导致的脊髓或神经根受压属于胸椎管狭窄症的范 畴。而由胸椎间盘钙化、胸椎间盘突出（不伴纤维坏骨化）、胸椎肿瘤（原 发或继发）、胸椎活动结核、胸椎外伤（骨折或脱位）、胸椎侧凸或后凸 畸形直接导致的胸脊髓病不属于胸椎管狭窄症范畴。（三）胸椎管狭窄症涉及的节段胸椎管狭窄症涉及的节段包括T1推体至T12L1椎间盘。（四）胸椎管狭窄症的

3、规范诊断名称导致胸椎管狭窄症的病理因素繁多，且这些病理因素常并存，建议继 续沿用胸椎管狭窄症这一名称。因此，胸椎管狭窄症的规范命名方式为： 以胸椎管狭窄症为主诊断，以导致脊髓受压的具体病理因素为副诊断，如： 对由T8-11节段黄韧带骨化合并T9,10节段后纵韧带骨化导致的胸椎管 狭窄、脊髓受压并出现相应症状的病例，诊断名称为：胸椎管狭窄症（T8 11黄韧带骨化、T9,10后纵韧带骨化）。2. 胸椎管狭窄症的诊断标准具备以下所述至少一项临床症状或体征,影像学检查显示胸椎管狭窄、 胸脊髓受压，且其临床症状和体征与影像学检查所示受累脊髓节段相符 者，可确诊为胸椎管狭窄症；对仅有影像学检查显示的椎管狭

4、窄而无相应 临床症状和体征时不能诊断为胸椎管狭窄症。（-）临床症状胸椎管狭窄症具有如下临床症状：一侧或双侧下肢沉、僵、无力、 行走不稳，一侧或双侧下肢广泛性麻木和（或）疼痛，脊髓源性间歇 性跛行，大小便功能障碍或性功能障碍,胸腹部束带感，沿肋间神 经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。（二）临床体征1. 上运动神经元损害体征:侧或双侧下肢肌张力高、膝腱反射或跟 腱反射活跃或亢进、Babinski征或Chaddock征阳性。2. 上、下运动神经元混合性损害体征：例如膝腱反射亢进而跟腱反射 减弱,前者属于上运动神经元损害体征,而后者属于下运动神经元损害体 征；常见于胸腰段推管狭窄者。3. 广泛的下运动神经

5、元损害体征且用腰推的影像学表现不能解释：例 如双下肢的股四头肌、胫前肌、腓骨长短肌、小腿三头肌等肌力减弱，双 侧膝腱反射及跟腱反射减弱,而腰椎影像学检查仅发现T4,5节段椎管狭 窄，单用腰椎疾患无法解释下肢的异常体征；常见于胸腰段椎管狭窄者。（三）影像学表现1 .X线片：可以存在弥漫性特发性骨肥厚、后纵韧带骨化、椎体后缘骨 赘、黄韧带骨化、氟骨症、Scheuermann病或非典型Scheuermann病 的特征性表现，亦可无明显异常征象,但应除外胸椎骨折、畸形和导致骨 质破坏的肿瘤、结核等病变。X线片除可诊断上述疾病外,还可判断是否存在移行椎等变异因素, 且这方面功能明显优于CT和MRI,可为

6、术中准确定位提供重要参考。因 此，建议有条件的医院拍摄全脊柱正、侧位X线片。2. MRI :黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出、 椎体后缘离断等；脊髓受压变形，部分患者的T1WI. T2WI或抑脂相可 示髓内信号改变。3. CT:黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出伴 纤维环骨化、椎体后缘离断等，脊髓受压变形。三、胸椎管狭窄症的诊断流程（）疑似胸椎管狭窄症的诊断出现以下临床表现者应疑似胸椎管狭窄症（只需符合下列任一条件）： 双侧或单侧下肢沉、僵、无力、行走不稳;双侧或单侧下肢脊髓源性 间歇性跛行；双侧或单侧下肢弥漫性麻木、疼痛；体格检查示下肢出 现上运动神经元

7、损害表现，而上肢正常；体格检查示下肢出现上、下运 动神经元混合性损害表现或广泛的下运动神经元损害表现；确诊为脊髓 型颈推病，但下肢症状严重而上肢症状轻微（参考标准：JOA脊髓功能评 分上肢构成比36%）;确诊DISH、氟骨症、强直性脊柱炎或颈椎连续 型后纵韧带骨化；既往确诊为颈椎病（脊髓型）并行颈椎手术治疗，术 后3个月以上，患者上肢症状明显缓解而下肢症状未缓解或进彳亍性加重; 存在胸腹部束带感或沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。（二）疑似胸椎管狭窄症的检查对疑似胸椎管狭窄症患者，按照以下流程依次检查（图1）。临床疑似胸椎管狭窄症胸椎正、侧位X线片 胸椎MR图1疑似胸椎管狭窄症的检査流程第

8、一步：摄胸椎正、侧位X线片和胸椎矢状位和轴位 MRI T1WI 和 T2WI。如X线片和MRI未发现任何异常，则可排除胸椎管狭窄症；如确诊胸 椎畸形、肿瘤、骨折、结核或化脓性感染，且无胸椎黄韧带骨化、后纵韧 带骨化等病理改变时，亦可排除胸椎管狭窄症。如胸椎X线片确诊为强直性脊柱炎、DISH、氟骨症或休门病，则高度 怀疑胸椎管狭窄症；如胸椎MRI明确存在胸椎黄韧带骨化或后纵韧带骨 化,则可确诊胸椎管狭窄症。根据MRI显示可明确黄韧带骨化或后纵韧 带骨化的影像学分型（孤立型、连续型、跳跃型）、各节段椎管侵占比例、 脊髓受压程度（I IV度）、脊髓信号有无异常。第二步：胸椎CT检查。对于孤立型的胸椎

9、黄韧带骨化、后纵韧带骨化、单节段胸椎间盘突出, 建议行病变节段的CT平扫；对于连续型或跳跃型胸椎黄韧带骨化或后纵 韧带骨化，建议行全胸椎CT平扫+矢状位CT重建，以进一步明确各病 理因素的形态特征，为临床诊断和制定手术方案提供参考；对于合并颈椎 后纵韧带骨化者，建议行颈椎CT平扫+矢状位CT重建。分析胸椎CT影像（骨窗），既可明确胸椎间盘突出是否合并纤维坏 骨化或椎体后缘离断，又可明确各节段黄韧带骨化或后纵韧带骨化的骨化 块形态和尺寸、硬膜囊或脊髓受压程度以及骨化块内部的密度特征（均匀 高密度、密度高低不均、均匀低密度）。第三步：临床症状、体征与影像学检查相结合，综合分析。紧密结合临床症状、体

10、征与影像学检查结果，综合分析，明确是否为 胸椎管狭窄症（定性诊断）、判定导致临床症状的责任病变（定位诊断）。第四步：完善其他相关检查。约30%40%的胸椎管狭窄症患者合并脊髓型颈椎病，故对于确诊 胸椎黄韧带骨化或胸椎后纵韧带骨化者应高度关注其上肢功能状态和体 征，必要时行颈椎X线ffiMR检查；约10%15%的胸椎管狭窄症患者 合并腰椎管狭窄症，故对存在下肢根性症状、怀疑合并腰椎疾患者，应行 腰椎X线和MR检查。对于颈胸段椎管狭窄者应摄颈椎正、侧位X线片，对于下胸椎或胸腰 段椎管狭窄者应摄腰椎正、侧位X线片，以明确有无移行椎,为术中精确 定位提供参考。对于临床症状与影像学检查不符或疑似运动神经

11、元病者，应进一步行 肌电图检查；对于疑似颈椎、腰椎相关疾患者，应进一步行相应部位的影 像学检查。四、胸椎管狭窄症的治疗()非手术治疗绝大多数临床硏究显示保守治疗对胸椎管狭窄症无效,手术是唯一有 效治疗胸椎管狭窄症的手段。但胸椎管减压术的技术难度较高、脊髓损伤 的风险较大、术后可能发生脊髓损害症状加重甚至完全性截瘫。因此，对 于单纯表现为胸壁或腹壁疼痛(肋间神经刺激症状)或胸脊髓损害症状较 轻者(目前尚无量化标准)，建议短期试行保守治疗，但保守治疗期间必 须保持密切随访。具体保守治疗措施包括：(1)药物治疗：非角体类消炎药、营养神经药；(2)物理治疗。（二）胸椎管狭窄症的手术指征1. 胸脊髓损害

12、症状明显：一旦确诊应手术治疗。2. 胸脊髓损害症状较轻：可暂不手术，予以密切随访，如果发现症状 呈渐进性加重趋势,即应手术治疗。建议依据患者的CT和MRI显示的脊髓受压情况（包括脊髓受压节 段、脊髓受压程度、MRIT1WI和T2WI髓内信号改变等）结合临床症状 和体征综合分析后确定减压节段。对于硬膜囊受压变形而脊髓尚未受压的 节段可暂不手术，定期随访。（三）术中监测建议术中持续使用电生理监测,包括SEP和MEP监测,以协助并及 时发现术中的脊髓损伤，从而及早采取脱水、激素冲击等治疗措施。（四）胸椎管狭窄症的手术方式选择1 由胸椎黄韧带骨化单一因素导致的胸椎管狭窄症:行后路整块或分 段揭盖式胸椎

13、管后壁切除术或漂浮法脊髓减压术,建议使用高速磨钻 或其他椎管外操作的技术装备，术中须尽量避免手术器械侵入椎管。对减 压节段位于胸腰段或行多节段胸椎管后壁切除者，可行同定融合术。2 .由胸椎间盘因素（椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎体后缘离断 等）导致的胸椎管狭窄症：行侧前方入路胸椎间盘切除减压+固定+融 合术,亦可行后路经关节突胸椎管环形减压+固定+融合术。3 .由胸椎后纵韧带骨化单一因素导致的胸椎管狭窄症：依据后纵韧带 骨化的位置、骨化块的形态、对脊髓的压迫程度等因素选择术式。(1) 对于中下胸椎单节段的胸椎后纵韧带骨化，可行侧前方入路或后路 后纵韧带骨化块切除+固定+融合术。(2) 对于上

14、胸椎的后纵韧带骨化或中下胸椎的短节段(2 3个节段) 后纵韧带骨化，可后路采用涵洞塌陷法行骨化后纵韧带切除+固定+融 合术,或单纯行后路胸椎管后壁切除术。(3) 对于多节段( 3个节段)后纵韧带骨化且骨化块形态平坦者，建 议单纯行后路胸椎管后壁切除术，此时头、尾端需分别多切除一节椎板。对于多节段( 3个节段)后纵韧带骨化且局部隆起明显者，建议 行后路胸椎管后壁切除术+隆起节段的环形减压,可以同期采用后路涵 洞塌陷法行脊髓腹侧减压+固定+融合术，也可以二期采用侧前方入路 切除隆起节段的后纵韧带骨化块+固定+融合术。4 .胸椎黄韧带骨化合并胸椎后纵韧带骨化或胸椎间盘硬性突出者：建 议根据具体病情选

15、择手术方式。(1) 对于脊髓腹侧压迫较轻、单纯背侧减压即可实现脊髓充分减压者， 可行胸椎管后壁切除术，根据减压节段、范围决定是否需加做固定融合术。(2) 对于脊髓背侧压迫较轻、单纯腹侧减压即可实现脊髓充分减压者， 可行侧前方人路减压固定融合术，亦可行后路经关节突胸椎管环形减压 术。(3) 对于脊髓前后方压迫均严重者，可行后路经关节突胸椎管环形减压 术，也可采用前后联合人路行胸椎管环形减压术(通常是先后路,再前路)。(5) 胸椎管狭窄症合并颈椎、腰椎相关疾患时的手术策略1 胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病:综合分析患者的临床症状和体征、 脊髓受压程度、脊髓内部信号等因素，以临床症状为主导，判定并先解

16、决 首要的责任病变。(1) 对于上肢症状轻微，下肢症状严重，且MRI T2WI显示颈脊髓信 号大致正常者，建议先行胸椎管减压术。(2) 对于上、下肢症状均严重,或颈脊髓压迫严重且MRI T2WI显示 髓内高信号者，建议先行颈椎管减压术，如果术后3个月下肢症状缓解不 满意则二期行胸椎管减压术。(3) 对于上胸椎黄韧带骨化合并多节段颈椎后纵韧带骨化者，可以同期 行颈后路C3O ,椎板成形术+上胸椎椎管后壁切除术，也可分两期完成。2 .胸椎管狭窄症合并腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症：以临床症状为 主导，确定并先解决首要的责任病变。当二者均较严重时,原则上先行胸 椎管减压术，后行腰椎管减压术。5. 胸椎管狭窄症手术疗效评价指标全方位评价手术疗效的最关键评价内容是下肢症状的缓解程度,即胸 脊髓功能的改善程度。(-)常用评价指标1 .脊髓功能改善情况：日本骨科协会（JOA）脊髓功能评分（11分法）、 中华医学会骨科学分会脊髓功能评分（22分法）。2.疼痛改善情况（包括背部轴性疼痛和下肢根性疼痛）：视觉模拟评 分（VAS）。3 .社会生活、心理状态改善情况：SF-36。4.合并颈、腰椎相关疾患的症状发展情况，包括双上肢的感觉、运动 功能情况的变化及下肢的根性症状的变化等:JOA颈脊髓功能评分（17分 法）、Os-westry功能障碍指数（ODI）。（二）影像学评价手术