休克的诊断和治疗

关于休克的诊断和治疗休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。第2页,共30页，2024年2月25日，星期天休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。第3页,共30页，2024年2月25日，星期天一．休克的病理生理

（一）氧代谢Hb通过肺循环时，1分子Hb能携带4个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取，同时SmvO2下降。（二）无氧代谢与乳酸生成组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5-1.5mmol/L），乳酸水平明显升高，伴随SmvO2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天二．诊断（一）常用休克诊断标准1.有诱发休克的病因；2.意识异常；3.脉搏细数、超过100次/分或不能触及；4.四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量＜30ml/小时或无尿；5.收缩压低于80mmHg；6.脉压差低于20mmHg；7.原有高血压SBP下降30%以上。第5页,共30页，2024年2月25日，星期天（二）诊断的线索（以失血性休克为例）1.心率和血压心率增快是休克的第一指征。血压=心排出量（↓）×血管阻力（↑），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp60/40mmHg，提示失血超过40%。休克指数：心率/收缩压（0.5-0.7）。失血性休克如持续超过1.0则预后不良。第6页,共30页，2024年2月25日，星期天2.尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注减少；＜0.5ml/kg/h，提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。第7页,共30页，2024年2月25日，星期天3.体位性低血压发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15次/分以上，血压下降15mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。第8页,共30页，2024年2月25日，星期天4.组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸＞4mmol/L,硷缺失＜-4mmol/L,提示组织灌注不良。第9页,共30页，2024年2月25日，星期天（三）诊断休克的经验标准重病容/意识改变；心率＞100次/分；呼吸＞22次/分或PaCO2＜32mmHg；动脉血硷缺乏＜-5mmol/L或乳酸＞4mmol/L；尿量＜0.5ml/kg/h；动脉低血压＞20分钟。第10页,共30页，2024年2月25日，星期天（四）休克严重程度的诊断轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤ECG异常，心排量下降。第11页,共30页，2024年2月25日，星期天三．治疗

液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。急性失血者输入1-2L晶体液（30分钟内），并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15-20%或有持续出血。一般出血50–100ml即可出现黑便；500-1000ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过1500ml发生休克。第12页,共30页，2024年2月25日，星期天四．病例1

（一）概况患者：女，70岁，因头晕无力来诊，黑便3天，每天2次，呕吐4次胃内容物，每次量不详，最后一次呕吐咖啡样物，量不详。头晕、无力、出汗来急诊，既往高血压、冠心病和糖尿病。查体：神清贫血貌，血压90/60mmHg，心律140次/分，快房颤律。腹平软、无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。第13页,共30页，2024年2月25日，星期天（二）处理1.心电血压监测18：30：P144次/分、BP100/50mmHg；18：40：P162次/分、BP107/58mmHg。2.急查血Rt、血生化、血型、配血3.吸氧4.快速补液：0.9%NS999ml/h静点，甲氰咪呱0.4入壶。第14页,共30页，2024年2月25日，星期天18：45：P153次/分、BP60/37mmHg，出现冷汗、神志恍惚、皮肤花纹、肢端紫绀；18：50：P155次/分、BP80/47mmHg，呕吐1次、鲜血块300mL；19：00：右锁骨下静脉穿刺置管，CVP=0；快速补液，0.9%NS999ml/h，贺斯999ml/h，静点泵入；血凝酶，1U入壶，1U肌注；凝血酶，1000U口服。19：10：血Rt，WBC12.2×109/L；RBC2.16×1012/L；Hb60g/L；PLT105×109/L；19：30：神志不清/全身湿冷/皮肤发花/肢端发绀；P150次/分、BP70/40mmHg；多巴胺200mg+0.9%NS30ml，2ml/h；19：40：输血，压积红400ml；20：00：P140次/分、BP90/60mmHg，CVP=6cmH2O。第15页,共30页，2024年2月25日，星期天（三）治疗

升压药的使用：如容量补足或过程中血压持续下降/低水平应考虑使用升压药，以防致命性合并症，尤其对伴有心血管疾病的老年患者特别重要，必须尽快恢复血压，MAP60mmHg，SBP90mmHg，避免心脑肾长时间缺血，危及生命。第16页,共30页，2024年2月25日，星期天（四）出血性休克诊治注意

①出血的部位、性质、速度，是否仍在出血；②特别注意：神志、血压、心率，皮肤黏膜、指压痕、早配血；③动态监测：RBC、HCT、HB、PLT、BUN、尿量/比重；④动态监测：CVP、SmVO2、Lac、BE；⑤输血指征：HB＞100g/L、HCT＞30%，不需输血；HB＜70g/L、HCT＜30%，则需输血；HB70-100g/L，视病情而定，应在80g/L。第17页,共30页，2024年2月25日，星期天五．病例2（一）概况患者：男，43岁。主诉：发热6天，头痛4天，气促伴神志不清1天。现病史：1个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并抗感染治疗。6天前无明显诱因突发寒战、高热、T40℃，4天前出现头痛伴上腹胀，呕吐2次，咖啡色胃内容物，非喷射状，1天前头痛头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，少尿就诊于我院。第18页,共30页，2024年2月25日，星期天（二）检查体格检查：T39℃P150次/分，R34次/分，BP80/60mmHg。神志模糊，皮肤散在皮疹，压之褪色，四肢湿冷，颈抵抗阳性。双肺呼吸音粗，散在干、湿罗音；心率156次/分，律齐、无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移浊（-），肠鸣音3次/分。辅助检查：血Rt：WBC24.8×109/L，N88%，HGB150g/L，PLT178×109/L；血气：PH7.10，PCO270mmHg，PO240mmHg，SaO258%，Lac6mmol/L，BE-8mmol/L。生化：ALB27g/L，ALT260u/L，AST220u/L，T-Bil40umol/L，BUN18mmol/L，Cr200umol/L，Na+124mmol/L，K+3.6mmol/L，CL-90mmol/L，Glu14mmol/L。胸片：两中下肺斑片状模糊阴影。第19页,共30页，2024年2月25日，星期天（三）初步诊断重症肺炎，重症脓毒症（SevereSepsis），脓毒症休克（SepticShock），多脏器功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。SIRS过程（全身炎症反应综合征）：体温明显升高，心律明显加快，呼吸频率明显加快，伴有明显的白细胞升高和中性分类的明显升高。有明显的SIRS且有确切的感染常考虑有脓毒症；有脓毒症并有明显急性器官功能不全的常考虑为重度脓毒症；有重度脓毒症，且液体复苏难以维持正常血压的常考虑为脓毒症休克。第20页,共30页，2024年2月25日，星期天（四）脓毒症诊断标准感染、炎症参数、血流动力学参数、器官功能障碍参数、组织灌注参数。1.一般指标已证实或怀疑感染，加以下表现：发热T＞380C/T＜360C；心率＞90次/分；呼吸＞30次/分；意识状态改变；显著水肿或液体正平衡＞20ml/kg/d；无DM史高血糖＞7.7mmol/L。2.炎症反应参数WBC＞12*109/L；WBC＜4*109/L，WBC正常、但杆状核细胞＞10%。3.血流动力学参数SBP＜90mmHg；MAP＜70mmHg；SBP下降超过40mmHg。第21页,共30页，2024年2月25日，星期天4.器官功能障碍参数低氧血症，PaO2/FiO2＜300；急性少尿，UO＜0.5ml/kg/h；肌酐增加量≥38umol/L；凝血异常，INR＞1.5/APTT＞60s；腹胀无肠鸣音；血小板减少，PLT＜100*109/L；总胆红素T-Bil＞34.2ummol/L。5.组织低灌注参数高乳酸血症＞3mmol/L；血管再充盈时间＞2s或皮肤出现花斑。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天（五）MODS的诊断标准

循环系统：SBP＜90mmHg，并持续1小时以上或需要药物维持稳定；呼吸系统：PO2/FiO2≤200mmHg，PCWP≤18mmHg，胸片见双肺浸润；肾脏：血清肌酐浓度＞177umol/L（2mg/100ml），伴有少尿或多尿；肝脏：血清总胆红素＞34.2umol/L（2mg/100ml），血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病；胃肠道：上消化道出血，24小时出血量＞400ml，或不能耐受食物或消化道穿孔、坏死；第23页,共30页，2024年2月25日，星期天血液系统：血小板计数＜50×109/L或减少25%，或出现DIC；代谢：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；中枢神经系统：GSW＜7分。第24页,共30页，2024年2月25日，星期天（六）脓毒性休克的早期目标治疗病人刚到急诊科就立即开始治疗。1.初期6小时治疗目标①CVP≥8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④SmVO2≥70%。第25页,共30页，2024年2月25日，星期天2.实现目标的方法①液体复苏晶体：500–1000ml/30分钟；胶体：300–500ml/30分钟；低右/706代血浆1000ml可扩容700–1000ml；贺斯/万纹为中分子羟乙基淀粉，对凝血和肾功能影响减低；5%白蛋白500ml可扩容500ml。第26页,共30页，2024年2月25日，星期天