急性心包填塞

关于急性心包填塞

心包位于中纵隔内,心包腔为一狭窄的间隙，心包腔内正常可有15～25ml浆液为心脏跳动时起润滑作用。心包腔是一个密闭的腔，囊壁由纤维层和浆液层构成，纤维层韧厚弹性差，当心包内压力急剧增加时，易产生心包填塞征。第2页,共26页，2024年2月25日，星期天

急性心包填塞是指心包腔内液体急剧聚积或异常增多，而心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包腔内压力明显增高，心室舒张期充盈受限，静脉血液不能充分回入右房右室，导致体循环静脉压升高，回心血量减少，导致每博心输出量减少的一种临床综合征。若不及时抢救，可危及病人生命。第3页,共26页，2024年2月25日，星期天【急性心包填塞的常见病因】心包肿瘤心包或心脏大血管的外伤破裂出血主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂急性全身感染或邻近器官感染穿破至心包腔过量抗凝剂的应用医源性损伤如： 心脏手术后出血 心肺复苏并发症 心脏起博电极穿破心脏 心导管检查致心脏穿孔

PTCA造成冠脉破裂出血等第4页,共26页，2024年2月25日，星期天急性心包填塞的常见病因（Lorell报导）恶性病变 32％特发性心包炎 14％尿毒症 9％急性心肌梗塞（应用肝素） 9％介入检查所致心脏穿孔 7.5％细菌性 7.5％结核性 5％照射性 4％粘液水肿 4％夹层动脉瘤 4％心脏手术后综合症 2％系统性红斑狼苍 2％心肌病应用（抗凝剂） 2％第5页,共26页，2024年2月25日，星期天【急性心包填塞的病理生理改变】心包腔压力增高，由正常负压成为程度不等的正压对心室排血功能影响，心脏博出量减低对心室舒张功能影响，舒张末心室容积缩小奇脉，即吸气时周围脉搏消失或减弱第6页,共26页，2024年2月25日，星期天心包积液是否发生心包填塞主要取决于：心包腔内积液量及积聚速度

缓慢，可达1—2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150—200ml，急性心脏压塞心包顺应性或伸展性 心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞血容量低血容量—心室充盈压下降，小量积液可减少心 室充盈，引起心脏压塞。第7页,共26页，2024年2月25日，星期天【急性心包填塞的主要临床表现】病因 肿瘤、结核、外伤静脉 静脉压高动脉 低血压、奇脉心前区 安静时心尖博动在心浊音界内X线胸片 心影呈球形，肺影相对清晰心脏透视 心脏博动明显减弱或消失心电图 ST异常及心电交替现象超声心动图 有一无回声区，心脏摆动第8页,共26页，2024年2月25日，星期天一、症状呼吸困难是急性心包填塞突出症状，呼吸表浅。心前区疼痛、闷疼。急性面容、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、紫绀。气管食道受压症状，出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难。第9页,共26页，2024年2月25日，星期天二、体征脉搏细数，可触及奇脉，即病人吸气时的动脉博动较呼气时减弱甚至消失。血压下降，脉压差变小。颈静脉怒张，呈现Kussmaul征象，即吸气时颈静脉充盈更明显。心脏听诊可发现心率增快，心音低弱而遥远。第10页,共26页，2024年2月25日，星期天心脏压塞典型的征象为Beck三联症静脉压升高→颈静脉压升高→颈静脉怒 张。血压骤降→收缩压下降→脉压差变小→ 休克，奇脉。心博量下降—心音低弱而遥远，心动过 代偿。第11页,共26页，2024年2月25日，星期天心脏填塞的临床特征颈静脉压升高动脉压下降脉压差缩小奇脉轻度肺充血胸前区博动减弱第12页,共26页，2024年2月25日，星期天亚急性、慢性心包填塞可出现心包积液、奇脉和颈静脉怒张三联征。还出现肝肿大、腹水、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性。吸气时颈静脉扩张（Kussmaul征）第13页,共26页，2024年2月25日，星期天低压心包填塞多见于结核性、肿瘤性心包炎伴有严重脱水、低血容量时，在极少量的心包积液时就可出现心包填塞，临床上可无颈静脉压和右房压增高的表现。第14页,共26页，2024年2月25日，星期天三、心电图窦性心动过速非特异性ST—T改变可出现P、QRS、T心电交替现象尤其是存在全心电交替被认为是心包填塞特征。第15页,共26页，2024年2月25日，星期天四、超声心动图是诊断心包积液最敏感可靠的检查方法：心包膜脏、壁层之间出现无回声区右室显著受压，右室流出道变窄吸气时，右室内径增大，左室内径减小，室间隔向左室偏移，呼气时则相反主动脉开放时间缩短，心脏每博输出量减低二尖瓣三尖瓣及肝静脉多普勒血流频谱发生改变第16页,共26页，2024年2月25日，星期天五、X线检查急性心包填塞时心影可见增大慢性心包填塞时心影向两侧扩大上腔静脉明显扩张心隔角变钝大量心包积液心影呈烧瓶样改变第17页,共26页，2024年2月25日，星期天【急性心包填塞的诊断】（病因） （出现） （应考虑）（确诊）急性感染→ 心动过速→心包填塞→2DE、ECG慢性感染 低电压、休克 胸片、病理全身疾病 呼吸困难 （鉴别）外伤 颈静脉怒张 急性肺水肿肿瘤病人 奇脉 上腔静脉阻塞 右心室梗塞 三尖瓣阻塞

第18页,共26页，2024年2月25日，星期天肿瘤性心包积液临床特点较快出现颈静脉压升高等心脏压塞表现无原发心脏病，而有颈静脉怒张、肝大、水肿等“右心衰”表现出现原先没有的胸、颈、肩、上臂疼心包磨擦音X线检查，心影增大，心脏外形不规则凸起2DE示心包腔内团块状回声，“摇摆综合征”心电图可见心电交替现象心包穿刺血性积液，非炎症性上腔静脉综合征原有肺癌（男）乳腺癌（女）→转移心包第19页,共26页，2024年2月25日，星期天【治疗】

处理原则为:迅速降低心包腔内压,维持心室充盈压。第20页,共26页，2024年2月25日，星期天具体措施心包穿刺或心包切开引流

一旦确诊，立即行心包穿刺减压术，即使少量抽液，如在500ml左右，也能明显改善症状，挽救生命。静脉补液

目的在于扩容，维持适度的心室充盈压，可在心包腔内减压的同时或减压术前，迅速静脉输注生理盐水250～500ml。治疗中禁用利尿剂或其他降低前负荷药物。第21页,共26页，2024年2月25日，星期天心包穿刺术准备

取心包穿刺包（内有短斜面穿刺针、三通管、鄂嘴夹等）并备除颤器、心电图机、及急救药品。穿刺途径 多采用左侧剑肋角径路，也可选择胸骨旁径路、心尖径路、右胸径路。肝脾肿大、腹水病人不宜采用剑肋角途径；肺气肿病人不宜采用胸骨旁径路。有效指标 血压恢复正常、原有奇脉者奇脉消失、静脉压下降。第22页,共26页，2024年2月25日，星期天心包穿刺术注意事项穿刺术前用镇静剂，必要时可用阿托品以预防穿刺心包时发生血管迷走反射（心动过缓、心脏停博、低血压）。心包穿刺术的监测，采用腔内心电图、2DE监测，以提高穿刺安全性和成功率。心包穿刺液如为血性，应鉴别穿刺针是否在心包腔内（见下表）。心包穿刺术同时需及时补液、输血、必要时升压以维持重要脏器血液灌注。洋地黄类药物对心包填塞病人有增加后负荷而不能增加心博量的作用，故不宜用。第23页,共26页，2024年2月25日，星期天血性心包积液于血液的鉴别要点特征 血液 血性心包液 凝固否 凝固 不凝固红细胞压积与穿刺前的相同 常较低PH 同血液 低于静脉血PO2 同血液 低于静脉血PO2PCO2 同血液 低于静脉血PCO2滴在纱布上 展开成均匀红斑红斑的周围有浅晕环第24页,共26页，2024年2月25日，星期天心包腔内导管引流 恶性心包液易复发，积液增