肺部弥漫小结节诊断思路

肺部弥漫小结节

诊断思路龚静波内容

一：基本概念二：解剖结构三：病理类型四：HRCT影像表现五：分布特点六：诊断及鉴别诊断七：讨论一：基本概念☞肺弥漫性疾病：表现为分布于双侧肺野或大部分肺野大小不等的结节状、小片状、线状、索条状或网格状、蜂窝状阴影，病理主要为肺间质或实质的弥漫性渗出、炎性细胞浸润或/和纤维化。☞结节：由含气肺组织围绕，长径与宽径之比小于2的局灶性软组织密度病变，线性结构的局限性增厚也可确定为结节。☞小结节☞微结节☞粟粒结节二：解剖结构☞肺实质：具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡和肺泡壁。☞肺间质：为结缔组织锁组成的肺支架和间隙，位于支气管和血管周围、肺泡间隔和脏层胸膜下。肺小叶示意图三：病理类型☞间质结节☞气腔结节☞小气道结节间质结节

间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。

常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移癌及血行播散性肺结核也可形成间质结节。气腔结节气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像。常见于各种炎症，也见于出血及水肿。

常见的气腔结节病变有过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及支气管播散性肺结核等。四：HRCT形态☞间质结节☞气腔结节☞小气道结节间质结节结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在1-2mm即可在HRCT检查时显示。结节周围一般无渗出病变，故边缘清楚。左图：粟粒性肺结核中的很小结节容易见到。右图：结节病中的结节直径数毫米，边缘锐利。在融合区掩盖了血管气腔结节结节位于肺小叶中心，在肺外围部较多见。结节质地均匀，呈软组织密度，CT值常低于邻近的血管，表现为边缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣。因其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并不一定代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。离体肺中的气腔结节：箭头所指气腔性肺水肿的小叶中心结节。小叶性肺炎中的气腔结节：呈软组织密度影，掩盖了血管，在胸膜下呈小叶中心性分布，在肺周围部胸膜下或邻近叶间裂不可见。一些结节中的小透亮影可能是小叶中心性细支气管。闭塞性细支气管炎机化性肺炎的气腔结节：小的、边缘模糊的磨玻璃结节影，弥漫分布（箭头），有的为小叶中心性。小气道结节HRCT可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为"树芽"（tree-in-bud）征，小气道结节边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管。双肺沿支气管血管束走行周围满布小结节影，呈"树芽"征。五：分布特点根据与肺固有结构的关系，分为：

☞随机分布结节

☞淋巴管周围分布结节

☞小叶中心结节随机分布结节随机分布结节常见疾病：

☞粟粒性肺结核

☞血行播散性转移瘤淋巴管周围分布结节淋巴管周围分布结节常见疾病：

☞结节病

☞煤工尘肺

☞癌性淋巴管炎小叶中心分布结节小叶中心分布结节常见疾病：

☞支气管炎性病变

☞支气管播散结核

☞过敏性肺泡炎六：诊断与鉴别诊断

☞HRCT形态

☞分布特点

☞临床表现HRCT形态结节的HRCT形态可提示结节的发生部位，即结节是发生于肺间质内，还是发生于气腔或小气道内，如结节边缘清楚锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性淋巴管炎、尘肺等。分布特点不同疾病其结节分布特点不同。

☞随机分布结节见于血行性转移瘤、血行播散性肺结核。

☞上肺野分布为主：结节病、尘肺、肺嗜酸性肉芽肿。

☞簇样分布：尘肺、支气管播散结核。临床表现因结节的影像形态及分布特点均无特异性，故临床表现至关重要。如患者同为随机分布结节，有结核症状者应首先考虑血行播散性肺结核，如有原发肿瘤，则应考虑为血行性转移瘤。有助于肺弥漫性微小结节鉴别诊断的征象：

1.胸膜下结节

2.树芽征

3.小叶间隔结节

4.支气管血管束周围结节

5.小叶中心结节

6.结节大小

7.结节边缘

8.结节在肺上、中、下肺野及内、中、外带的分布趋势

9.是否合并肺纤维化最能提示为随机分布结节的征象：

征象敏感性胸膜下结节52.7%支气管血管束周围结节50.0%小叶间隔结节39.5%结节边缘清楚38.6%最能提示为淋巴管周围结节的征象

征象敏感性肺间质纤维化90.6%小叶间隔结节60.5%肺中上野结节较多51.9%支气管血管束周围结节46.6%胸膜下结节44.1%

最能提示为小叶中心结节的征象征象敏感性树芽征93.0%结节大小均匀55.6%结节较小（≤3mm）54.9%小叶中心结节38.2%肺弥漫性小结节的鉴别诊断无胸膜下结节--小叶中心分布1.有树芽征-支气管炎性病变或支气管播散结核

2.无树芽征-过敏性肺炎肺弥漫性小结节的鉴别诊断有胸膜下结节-随机分布或淋巴管周围分布1.有小叶间隔结节或合并肺间质纤维化，则淋巴管周围分布可能性大-可能为结节病、煤工尘肺或癌性淋巴管炎。2.无小叶间隔结节，也不合并肺间质纤维化，鉴别随机分布和淋巴管周围分布比较困难。肺弥漫性小结节的鉴别诊断三类弥漫性微小结节病人均有一些特殊临床表现：

肺转移瘤有原发肿瘤。粟粒性肺结核常有典型的结核症状，结核菌素实验阳性等。煤工尘肺患者均有明确的职业暴露史。结节病患者常有纵膈淋巴结增大，激素治疗有效。支气管炎性病变患者多有明显的呼吸系统症状。病例讨论病例一

☞男，16岁

☞干咳一月余

☞无发烧、咯血、气短

☞实验室检查无特殊临床及影像特征☞青少年男性☞临床症状较轻，与影像表现不成正比☞双肺粟粒样结节，类似三均匀征☞结节密度较高，