腹泻及消化道大出血急诊处理

南大学湘雅医院消化内科张晓梅消化道出血地急诊处理

gastrointestinalhemorrhage消化道出血

(gastrointestinalbleeding)上消化道出血(upperGIbleeding)屈氏韧带以上消化道出血,包含食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道出血下消化道出血(lowerGIbleeding)屈氏韧带以下小肠与大肠出血上消化道出血主要病因上胃肠道疾病食管胃十二指肠门脉高压食管胃底静脉曲张破裂（EVB）门脉高压胃病临近器官或组织疾病胆道出血胰腺疾病肿瘤全身疾病血管疾病血液病尿毒症概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB临床最常见地病因常见地上消化道出血病因（一）消化溃疡占上消化道出血地五零~七零%常见地上消化道出血病因（二）食管,胃底静脉曲张-肝硬化地首次出血率高达五零~七零%,反复出血为八零%常见地上消化道出血病因（三）急胃粘膜病变-急糜烂,出血胃炎,多为酗酒,服用类固醇类药物,发病率上升至三零%常见地上消化道出血病因（四）胃 癌-老年多见小肠出血病因小肠出血原因其三零-四零%为小肠血管异常,主要发生于老年。三零-五零岁之间患者,肿瘤为主要原因,例如滑肌瘤,类癌,淋巴瘤与腺癌,年轻患者主要是与Meckel憩室有关地溃疡。其它少见诱因包含胰出血疾病,类圆线虫感染,盆腔地放射治疗,弹纤维假黄瘤,Dieulafory损伤。下消化道出血病因

一,肠道原发疾病(一)肿瘤与息肉(二)炎症病变(三)血管病变(四)肠壁结构病变(五)肛门病变痔与肛裂二,全身疾病累与肠道白血病与出血疾病;风湿疾病如系统红斑狼疮,结节多动脉炎,Behcet病;恶组织细胞病;尿毒症肠炎。腹腔邻近脏器恶肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。常见病因大肠癌大肠息肉肠道炎症病变（其肠伤寒,肠结核,溃疡结肠炎,克罗恩病与坏死小肠炎有时可发生大量出血）临床表现临床表现呕血,便血或两者并存上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便下消化道出血多表现为便血,大便可呈鲜红,暗红或果酱样,出血量多时也可表现呕血。出血五—一零ml大便潜血阳,出血超过五零ml肉眼可见血便。

(一)慢隐出血:肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳(二)慢显出血:肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色地粪便临床上无循环障碍史(三)急大量出血:肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便,伴循环障碍与重度贫血者可出现低血压或休克症状呕血:

食管:鲜血

胃:咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素)

血块伴鲜血提示胃内大出血

临床表现黑便:幽门以上可同时有,幽门以下可单有黑便

典型:黑而发亮,柏油样(Hb→肠内硫化物→硫化铁)

暗红色或鲜血便:出血量大

临床表现临床表现二.失血周围循环衰竭§症状:头昏,心悸,出汗,恶心,口渴,黑朦,晕厥。排便后站立时晕倒。§体征:P↑（＞一二零次/分）脉压缩小＜三零mmHg)BP↓（收缩压＜八零mmHg)皮肤湿冷,静脉塌陷,烦躁不安,意识模糊,尿量减少处理不与时——死亡。临床表现三.发热＜三八.五ºC,持续三－五天机制:过去——肠道血液吸收后引起,但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。可能原因:一)肠内血液分解→蛋白吸收→基础代谢率↑二)周围循环衰竭→贫血→体温枢功能障碍临床表现四.氮质血症一)肠源氮质血症:上消化道大出血后,肠内积血,血BUN常增高。主要因为:消化道出血经细菌与消化酶作用,蛋白质消化产NH三,吸收后血NH三↑。一次出血后数小时开始升高,二四－四八小时达高峰(<一四mmol/L),出血停止后三－四天正常。二)肾前氮质血症:如呕血为主,肠内积血少,而BUN↑大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑补充血容量,纠正休克后好转。此为第一阶段,控制好,不入第二阶段。三)肾氮质血症:即第二阶段。大出血,休克→肾小管变,坏死→急肾衰→BUN↑在无持续,重复出血地情况下,BUN↑超过四天,补充血容量,纠正休克后BUN仍高,应考虑为肾氮质血症。如无脱水,肾功能不全,BUN持续↑或三－四天不下降,表明再出血或继续出血。临床表现

五.血象一)急失血贫血出血早期,脾脏收缩→RBC,Hb,HCT正常。三－四小时以上,抗利尿激素,Ald分泌↑→组织间液入血管内→血液稀释→贫血。贫血程度:与失血量,失血前有无贫血,出血后液体衡状态有关。二)网织红细胞二四小时内↑,出血后四－七天可达五－一五％,然后下降。如出血未止,网织红细胞持续↑。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。三)WBC,pt大出血后,由于应激反应,大多数情况WBC可达一－二万/mm三,血止后二－三天正常。如不正常,可能有继发感染。肝硬化伴脾功能亢,WBC,pt不高。诊断出血诊断地确立出血量地估计出血是否停止地判断出血地病因诊断预后地评估诊断思路概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB出血诊断地确立临床表现呕血,便血,循环衰竭实验室检查出血地早期识别肠鸣亢,脉搏细速周围循环衰竭症状直肠指检除外消化道以外地出血概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB上,下消化道出血鉴别出血量地估计OB(+):五~一零ml黑便:五零~一零零ml呕血:胃内积血二五零~三零零ml出现症状:大于四零零~五零零ml循环衰竭:大于一零零零ml血压,脉率与对治疗地反应出血量与出血速度地估计综合判断排出体外地血量血容量减少所致地周围循环表现特别对脉搏血压地动态观察血红蛋白,红细胞压积地下降急失血量超过血容量一/五,慢失血量超过血容量地一/三,可显示循环衰竭地症状体征出血停止/持续地判断出血停止:①心率,脉搏,血压恢复正常;②临床症状明显好转;③肠鸣音不再亢;④胃管抽吸液地颜色由血变清;⑤隐血试验转阴;⑥血尿素氮恢复正常。出血是否停止地判断出血停止三天后大便转黄持续出血地表现反复呕血或黑便,或红色便伴肠鸣亢周围循环衰竭,皮肤湿冷,烦躁不安快速输血补液血压不上升,脉搏细速RBC,Hb与红细胞比积继续下降尿素氮持续或再次上升病史,症状,体征实验室检查消化道内镜检查Ｘ线钡餐检查选择动脉造影锝九九mTc腹部扫描超声内镜检查Ｂ超,ＣＴ,ＭＲＩ,ＥＲＣＰ检查腹腔镜检查出血地病因诊断内镜检查适应证顺序与时间选择急诊胃镜急诊结肠镜小肠镜胶囊内镜

消化内镜是消化道出血病因诊断地首选方法敏感高可发现活动病变结合活检病理检查可判断病变质内镜检查地顺序与时间隐出血排除外源因素与凝血机制异常原因,然后行上消化道内窥镜检查,如无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查显便血选择结肠镜检查急呕血首先选择胃镜检查急大量新鲜便血一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查如果病情许可镜检时间越早越好消化道出血内镜检查时间出血停止时期内镜检查活动出血期间紧急内镜检查从诊断方面来考虑一般最起作用地是停止出血地二四h内活动出血期紧急检查除可诊断外更多地是用于内镜下止血活动期出血紧急内镜检查因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶,妨碍观察,常使诊断价值受到一定地限制活动出血期行紧急内镜检查前应与时备血,输血,补液,吸氧以保证患者生命体征相对稳定最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB急诊胃镜下急糜烂出血胃炎,治疗四八小时复查病变消失急诊胃镜检查胃角溃疡并活动出血概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB急诊胃镜检查十二指肠球部溃疡并活动出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB胃癌并活动出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB食管静脉曲张破裂出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB胃底静脉曲张并出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB胃肠粘膜下恒径动脉破裂出血(dieulafoy病)出血部位呈搏动喷射状出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB食管贲门撕裂综合症Mallory-Weiss急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB少见地上消化道出血病因胃窦部异位胰腺并间断出血少见地上消化道出血病因食管段鸡骨嵌顿并少量呕血少见地上消化道出血病因十二指肠降始部异位胰腺少见地上消化道出血病因胃底间质瘤溃烂出血胆道出血结肠镜结肠癌Coloncancer

淋巴瘤结肠息肉Colonpolypus缺血肠病克罗恩病溃疡结肠炎肠结核双气囊小肠镜检查患者,女,四九岁,反复黑便半年余.DBE查示空回界处可见一直径约零.五血管畸形,表面有较明显地充血改变,内镜达病变下方五零处,此段肠段见部分血管呈树枝状扩张,诊断为小肠血管畸形患者,男,二三岁,反复黑便,DBE肛门镜至空肠下段.所见区域肠粘膜水肿,多发散在小片状溃疡,节段环形狭窄,上见溃疡,一%美兰染色后见部分肠段粘膜微绒毛消失,病检确诊为小肠克隆病患者男,七六岁,反复黑便五年,麻醉下DBE经口镜至空肠下段,自空肠下段至回肠下段可见节段毛细血管扩张,回肠下段毛细血管扩张处表面充血,部分呈蔟状与树枝状,诊断为小肠毛细扩张症出血坏死小肠炎胶囊内镜胃肠钡剂造影钡餐造影与钡灌肠可以观察全消化道地形态与功能胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段X线钡餐造影不适于急期地诊断出血停止后一周行十二指肠降段以下病变此检查特异差X线钡餐造影概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视其它治疗急救与监护EVB非EVBX线钡餐造影概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜钡餐透视血管造影其它治疗急救与监护EVB非EVBCT选择血管造影(DSA)选择血管造影是诊断原因不明胃肠道出血地重要方法,能显示包含造影剂外溢地直接征象,出血病灶以与血管丰富地隐匿病灶,从而明确诊断。既为介入治疗指明方向,又为外科择期手术创造了条件。选择血管造影(DSA)出血量>零.五ml/min,造影剂外溢率九零%一种损伤地X线检查,需术前准备造影时机:出血活动期或经保守治疗无效术前忌用全身止血药物与缩血管药物出血地间隙期出血停止血凝块阻塞选择血管造影(DSA)选择血管造影(DSA)禁忌证碘过敏肾功能衰竭。一些有严重地动脉硬化地病,插管亦十分困难,不易成功。选择血管造影(DSA)核素九九m锝显像检查九九mTc标记红细胞静脉注射后用γ-照相机或单光子发散计算机断层显像扫描依据放射浓聚区所在部位与其在胃肠道地移动来判断消化道出血地可能部位注射同位素后,连续扫描一零-六零分钟,如扫描阴,则三六小时内不同时间定时扫描连续扫描发现腹腔内异常放射浓聚则定为阳。非损伤核素九九m锝显像检查急消化道出血地定位诊断简单,无损伤适用于危重病慢间歇消化道出血部位地探测难以确定扫描时间常作为选择腹腔动脉造影地初筛检查九九mTcO四-腹部扫描特别适用于胃粘膜异位先天病变（Meckel憩室,肠重复畸形）地诊断放射核素显像腹腔镜检查腹腔镜能有效诊断meckel憩室腹腔镜首先辨别出回盲部,然后用钝抓钳逆行检查回肠,发现憩室腹腔镜治疗meckel憩室发现憩室后分离其系膜,然后将憩室由腹腔镜口处拖出,腹外切除憩室并修补肠壁,回肠送还腹腔。切除憩室也可在腹腔内完成,但需引入一肠缝合器,将憩室基底部缝合,然后切除憩室。预后地评估(一)病情严重程度分级:一般根据年龄,有无伴发病,失血量指标分为轻,,重度。年龄超过六五岁,伴发重要器官疾患,休克,血红蛋白浓度低,需求输血者再出血危险增高。无肝肾疾患者地血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者,病死率增高。Rockall评分系统分级:Rockall评分系统将患者分为高危,危或低危群积分≥五者为高危三-四分为危零-二分为低危。预后地评估变量评分零一二三年龄(岁)<六零六零～七九≥八零休克无休克*心动过速△低血压▲伴发病无心力衰竭,缺血心脏病与其它重要伴发病肝衰竭,肾衰竭与癌肿播散内镜诊断无病变,Mallory-Weiss综合征溃疡其它病变上消化道恶疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血注:*收缩压>一零零mmHg,心率<一零零次/分;△收缩压>一零零mmHg,心率>一零零次/分;▲收缩压<一零零mmHg,心率>一零零次/分急上消化道出血患者地Rockall再出血与死亡危险评分系统如出血患者,六一岁,收缩压为一零五mmHg,心率为一一零次/分,胃镜下可见一巨大溃疡,活检示胃腺癌,附血凝块,无伴发病。则该患者Rockall积分=年龄(二)+心动过速(一)+无伴发病(零)+胃癌(二)+近期出血征象(二)=七分,为高危患者。Forrest分级溃疡病变再出血概率(%)Forrest分级溃疡病变再出血概率(%)Ⅰa喷射样出血五五Ⅱb附着血凝块二二Ⅰb活动渗血五五Ⅱc黑色基底一零Ⅱa血管显露四三Ⅲ基底洁净五出血消化溃疡地Forrest分级胃镜见Ia,Ib,IIa,IIb级任一项表现,即可确定为此次出血地原因与部位。内镜检查根据溃疡基底特征,可用来判断病变是否稳定,凡基底有血凝块,血管显露易于再出血。治疗一般急救处理与监护建立静脉通道保持呼吸道通畅监测生命体征积极补充血容量原则:先救命,后治病一般急救处理与监护改善失血周围循环衰竭地关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善地有价值指标。待输血期间:先输衡液或糖盐水输液输血要注意心脏功能概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB一般急救处理与监护紧急输血指征（Indicationofbloodtransfusion）:改变体位出现晕厥,血压下降,心率加快;（whenthepatientsitsfromasupinepositin,theheartrateincreases,thebloodpressuredropsandsyncope;）心率>一二零次/分,收缩压<九零mmHg(或较基础压下降二五%);）Theheartrate>一二零/minorSBP<九零mmHg;）Hb<七零g/L或比容<二五%（Hb<七g/Lorhematocrit<二五%.）概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB

血容量补足地参考指标*P快,弱—正常有力*四肢末端转温,红润*收缩压接近正常或正常*脉压差>四kpa(三零mmHg)*尿量>二五ml/h*心静脉压恢复正常心静脉压:正常八－一二H二O<六加快输液一零慎重>一五输液过量-抑酸药物在酸环境下,胃粘膜血管舒张,血管收缩减弱;血小板黏附与聚集力减弱;纤维蛋白凝块形成延迟;因而,血凝块难以形成,凝血机制障碍,出血不易停止。pH＜五.九时,血小板聚集几乎丧失。酸环境下,胃蛋白酶原被激活,聚集地血小板易于解聚,纤维蛋白凝块易被降解,因而,容易再出血。基础与临床研究均证实胃黏膜出血时间与胃内pH值密切有关。胃内pH越低,胃内蛋白酶活越高,胃黏膜出血时间越长。当pH≥六.零,胃黏膜出血时间显著降低。因此,提高胃内pH接近,可促血小板聚集与纤维蛋白凝块地形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血与预防再出血。上消化道大出血药物治疗抑制胃酸分泌地药物体液以与血小板诱导地止血作用只有在PH>六.零时才会发生作用PH<五.零时,新形成凝血块迅速被消化,PH<三.零时,血小板凝集效应丧失。控制上消化道出血治疗胃粘膜易位如Meckel憩室糜烂出血具有重要意义H二受体拮抗剂甲氰咪呱雷尼替丁质子泵抑制剂使体胃内pH值达六.零~七.零奥美拉唑（片剂,针剂）药物治疗:抑制胃酸质子泵抑制剂抑酸作用更强,几乎完全抑制酸分泌,能迅速提高胃内pH值,持续用药无耐受,且作用持久,递增,三～五d达稳态,胃内pH维持稳。既可促血小板聚集与纤维蛋白凝块地形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血与预防再出血,又可治疗消化溃疡。大剂量PPIs可减少内镜治疗后高危患者再出血率与病死率,且总费用降低。因此诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克)八零mg静脉推注后,以八mg/h输注持续七二h.药物治疗-PPIH二RAH二RA制酸效果有限,难以达到维持胃内pH接近水;易于快速产生耐受,最初虽可快速提高胃内pH,但效果短暂,虽加大剂量持续静脉用药,在二四h内胃内pH也会恢复到三.零～五.零水;突然停用H二RA会导致胃酸分泌地反跳。因而,H二受体阻滞剂通常不能可靠地与持久地将胃内pH提高到六以上,其疗效有限。一般推荐低危者可予H二RA,高危者不推荐使用H二RA。EVB地药物治疗:垂体加压素作用机制:收缩内脏动脉,减少门脉血流,降低门脉压力用法:零.二~零.四u/min,持续静脉点滴副作用:腹痛,血压升高,心绞痛禁忌症:冠心病概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB*血管加压素降低门脉压力八.五%用法:零.二u/min→零.四u→零.六u/min,止血后以零.一u/min维持一二小时.>零.八u/min,疗效不再增加,副作用增加。疗效:止血率五零%—七零%合并用药:硝酸甘油舌下含化。

EVB地药物治疗:生长抑素作用机理选择收缩内脏血管,减少内脏血流量降低门脉压,抑制胃泌素与胃酸分泌。主要制剂一四肽生长抑素（天然）八肽生长抑素（工）优点副作用小止血率:曲张静脉破裂:七零%—八七%消化溃疡:八七%—一零零%。概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB血管加压素地合成类似物,注射后门静脉药理效应持久,可提高止血率与生存率,随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素与生长抑素,血管加压素联用硝酸甘油,气囊压迫与内镜治疗相当;与EIS联合应用可提高疗效。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂二mg缓慢静注后,每四小时静注一mg持续二四～三六h或直至出血被控制。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂二mg缓慢静注后,每四小时静注一mg持续二四～三六h或直至出血被控制。三腔二囊管优点:紧急暂时止血,止血率达九五%;其它介入治疗术前用;经济实用并发症:食管溃疡,穿孔,吸入肺炎注意事项:压迫时间不起过二四h,间断气囊松气不推荐作为首选治疗措施

概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB

不推荐作为首选治疗措施双气囊三腔管压迫止血

一,使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量与承受压力二,将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊与三腔管,将管轻轻从鼻腔插入三,从管内抽到胃内容后,再将管插到六五,使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常四,胃囊注入一五零--二零零ml空气,使压力保持在六.六七kPa(五零mmHg)五,向食管囊注气一零零-一五零ml,压力保持在三零-四零mmHg六,气囊压迫持续时间以八--一二h为妥,八--一二h后应放气一五--三零min再充气七,利用胃管抽吸可以判断出血部位八,三腔管存放时间视出血是否停止而定,存放时间以三--五日较妥。

九,拔管前放尽囊内气体,观察二四h,如不再出血,再吞服液体石蜡三零ml以润滑管壁,五min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食一天,随后给凉流体饮食一--二天,再过度到半流质与软食。一零,加强护理,密切观察病情变化三腔二囊管内镜下地治疗非静脉曲张出血地治疗药物喷洒止血药物注射止血金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）高温凝固止血食管胃底静脉曲张出血地内镜治疗⑴硬化治疗⑵套扎治疗结肠血肉高频电凝切除内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血出血减少出血停止内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停止止血夹止血夹注射止血治疗首选一∶一零零零零肾上腺溶液出血点周围四点注射与注入出血血管注射剂量四～一六ml初次止血率九六%再出血发生率一五.二%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率,反而有导致注射部位组织坏死地危险）内镜下注射止血硬化剂治疗主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血常用硬化剂五%鱼肝油酸钠,九五%酒精,零.五-一.零%乙氧硬化醇组织粘合剂histoacryl,D-TH

六连发套扎器食管静脉曲张套扎术治疗手术与介入治疗指征手术内科保守治疗无效介入不能耐受手术与内镜概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB五,治疗（九）Ｘ线引导下地介入治疗导管下药物灌流明胶海棉,弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（ＴＩＰＳ）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（ＰＴＯ）Ｘ线介入治疗－胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡患者,腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗,栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）＊适应证*肝硬化门脉高压上消化道出血,经内窥镜下治疗仍反复出血者*肝硬化门脉高压上消化道出血,急诊TIPS*肝硬化门脉高压患者在待肝移植前*肝硬化顽固腹水

Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS示意图TIPS肝内门体分流后门静脉造影术显示胃底静脉曲张破裂出血胃左动脉分支造影剂外渗胃左动脉分支栓塞后手术治疗经内科治疗效果不佳,呕血或黑便次数增多,呕血转鲜红色,黑便转为暗红色伴肠鸣音亢急大失血时,给足够地血容量补充后,循环血量仍未见改善或好转后又恶化经积极治疗,红细胞计数,血红蛋白与红细胞压积继续下降急出血时经快速补液与输血后,心静脉仍有波动在补液与排尿足够地情况下,血尿素氮持续上升下消化道出血治疗下消化道出血主要是病因治疗,大出血时应积极抢救一,一般急救措施与补充血容量（同上消化道出血）二,止血治疗 (一)凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。 (二)内镜下止血 (三)血管活药物应用 (四)动脉栓塞治疗 (五)紧急手术治疗三,病因治疗腹泻地急诊处理正常排便次数:一般每日一次个别每日二-三次或每二-三日一次状:正常（成形,黏液）,黄色含水分五零-八零%量:每日排出粪便地均重量≤二零零克

腹泻排便次数:增加≥三次/日状:稀薄(含水分>八零%)或带有黏液脓血或未消化食物量:总量增加>二零零克/日消化道水途径饮水一五零零ml食物含水一零零零ml唾液一零零零ml胃液二零零零ml胆汁一零零零ml器官分泌胰液二零零零ml小肠一零零零ml大肠六零零ml消化道回收水途径空肠四五零零ml回肠三五零零ml结肠九零零ml九零零零ml八九零零ml分类病因:病毒,细菌,肿瘤,过敏,毒病程:急,慢状:血,脓,水样发病机制:发生机制分泌腹泻:霍乱渗透腹泻:泻药,乳糖酶缺乏吸收不良腹泻动力腹泻:甲亢,渗出腹泻:肠炎严重急腹泻易导致脱水与电解质异常内环境紊乱,救治不与时甚至导致死亡。特别是在小孩与老更加严重与危险。一紧急评估,紧急处理一,紧急评估有无危与生命地情况采用"ABBCS"方法快速评估,利用五~二零S快速判断患者有无危与生命地最紧急情况。A:气道是否通畅B:是否有呼吸B:是否有体表可见大量出血C:是否有脉搏S:神志是否清醒二,如果有上述危与生命地紧急情况应迅速解除虽然腹泻患者出现体表大出血可能不大,仍然包含开放气道,保持气道通畅,心肺复苏危与生命地紧急情况应迅速解除。严重急腹泻导致脱水与电解质异常,酸碱衡失调常常是心跳骤停地原因之一,不可忽视。二次级评估与救治（一）初步怀疑急腹泻地表现与脱水程度评估。一,患者突然出现腹泻。二,病情严重程度评估:一般认为出现低血容量与休克,严重电解质异常为严重情况。腹泻脱水程度与临床表现轻度脱水度脱水重度脱水失水量为体重五%五零ml/kg五%~一零%五零~一零零ml/kg一零%一零零~一二零ml/kg精神差萎靡极度萎靡皮肤弹稍干燥捏起后回缩快干燥弹差捏起后回缩慢差捏起后回缩很慢>二s眼窝正常下陷明显下陷眼泪有少无口舌湿润干燥非常干燥口渴无有想饮水少量饮水或不能饮水通过这个表格,我们在接诊急腹泻患者时,要注意下列变化:血压,精神状态,皮肤黏膜,皮肤脱水情况,体重变化,尿量,腹部地压痛,肠鸣音,腹水以与其伴随症状通过以上变化可以帮助我们正确判断腹泻地严重程度。(一)轻型:无全身毒症状,无脱水,电解质紊乱,酸碱衡紊乱(二)重型:毒症状,神志改变,消化道症状重,脱水,休克症状,电解质,酸碱衡紊乱轻度脱水度脱水度脱水前囟稍凹明显凹深凹尿量稍减少明显减少无循环好稍凉休克症状不同类型脱水地比较注意:一般在补充血容量使尿量达四零ml/L后开始补钾脱水时地补液原则高渗脱水渗脱水低渗脱水单纯失水者:补水或五％葡萄糖失水>失钠者:补水＋适当补NS慢高渗脱水者:补五%葡萄糖补渗或高渗液补偏低渗地盐溶液重点是纠正低血容量与休克,防止电解质异常,控制腹泻急诊处理原则:一,口服补液盐二,静脉补液与纠正电解质酸碱衡紊乱三,针对病因治疗四,对症治疗五,口服止泻药物六,对症治疗至重度腹泻与脱水地紧急救治口服补液:一个简单安全有效地好方法。可根据病情选择补充口服复合补液溶液（ORS）,盐水,果汁,甚至普通清洁水。一,补液四原则:早期,快速,足量,衡电解质

一,口服补液一,口服补液一个简单安全有效地好方法。可根据病情选择补充口服复合补液溶液（ORS）,盐水,果汁,甚至普通清洁水。口服标准补液盐（ORS）溶液:每腹泻一次给服ORS液五零～一零零毫升。目前推荐标准一包一四.九g地ORS配六零零～七零零ml水,以免出现高钠血症。米汤加盐溶液:非常适合边远困难农村,家属可就地取材,采用大米或小米自已制作。配制方法:米汤五零零ml（一斤装酒瓶一瓶）+细盐一.七五g（一啤酒盖地一半）,随时口服。本液体为一/三张不会出现高钠血症。预防脱水:四零ml/kg;治疗轻～度脱水:六零～八零ml/kg,四～六h分次饮完,以后可以继服用,原则能喝多少给多少早期,快速,足量,衡电解质适应症与禁忌症适应症:①轻,度脱水而无频繁呕吐,腹胀地腹泻患者(成与小儿均可),或重度脱水通过静脉补液已初步纠正体液紊乱而食量仍少者。②发热与其它疾病而食不足者。③家庭病床或居家患者食少者。另外,病员符合上述适应症者可自配简易口服液服用。禁忌症:急消化道出血,肠梗阻,频繁呕吐,昏迷(可用管饲),重度脱水与所有需要禁食禁水地疾患。另外,严重肾功能不全地患者,应避免大量使用口服补液盐,以免引起高血钾。静脉补液疗法:重度腹泻脱水者给予静脉快速补液,第一天补液原则为三定（定量,定,定时）一>定量:包含补充累积损失与生理需求地总量,可分为扩容,纠正脱水,维持补液三阶段,补入量最大可达每日五~八L。二>定时:输液速度主要取决于脱水程度与大便量。