PICC相关静脉血栓护理案例

PICC相关静脉血栓护理的业务学习主讲人：案例介绍患者王克珍，女，51岁，诊断胃癌，因化疗于2015年9月17日于左侧贵要静脉置入PICC一根，术后CT定位导管尖端位于上腔静脉第七后肋，置管前臂围为25CM,患者置管当日开始行奥沙利铂化疗，9月22日患者诉左上肢疼痛，穿刺局部皮温升高，彩超示贵要静脉置管处血栓形成，遵医嘱左上肢制动，监测臂围每天一次，低分子肝素钙5000U皮下注射Q12H,华法林3mg口服每日一次，患者10月2日复查彩超显示左上肢静脉血流通畅，未见血栓。患者带管出院。讨论1.该患者发生血栓的原因？2.血栓的处理是否合理，为什么？主要内容1充分认识3积极预防2规范治疗

血栓的定义：血栓是血液在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面形成的小块。在可变的流体依赖型中，血栓由不溶性纤维蛋白，沉积的血小板，积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。一充分认识--概念PICC可导致静脉阻塞、狭窄和血栓形成，静脉血栓是PICC较常见的并发症。原因：静脉内膜损伤，血流缓慢，血液高凝状态，恶性肿瘤。时间：置管后两周内为血栓高发时间。一充分认识--概念

2013.7.1-2014.7.1间，我院肿瘤科PICC总置管量为706例，发生有明显症状的血栓10例，占1.4%。一充分认识--概念我院2014年1-6月PICC门诊置管量及相关血栓发生量据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为1%-4%。在长期留置PICC的癌症患者中：有明显临床症状的血栓发病率0.3%-28%使用静脉造影的血栓发病率27%-66%一充分认识--概念PICC相关静脉血栓的临床表现疼痛肿胀皮温升高

颈部不适颜面水肿其他局部升高或两侧腋温不一致因血栓范围、炎症反应轻重和个体疼痛敏感程度而异监测臂围颈内静脉移位者穿刺点渗血、愈合不良、类似静脉炎症状！易误诊、漏诊！一充分认识--临床表现初始症状的判断一充分认识--临床表现PICC置管后，早期识别血栓与机械性静脉炎当患者主诉置管侧肢体不适(穿刺点延迟愈合并渗血、臂围增粗、上肢或肩颈部酸胀、局部红、肿、热、痛等)、护士应按此流程处理。置管侧手臂出现红、肿、热、痛等静脉炎症状时患肢停止输液，制动抬高静脉炎处理血栓处理测臂围，行B超检查请血管外科会诊，应用抗凝溶栓药物、保留或拔除导管根据治疗情况定期监测血常规、FIB、INR值加强健康宣教，取得理解和配合及时记录，上报安全事件二规范治疗--处理流程PICC血栓处理追踪处理流程二规范治疗--处理流程病房患者一旦确诊为血栓，立即电话上报PICC门诊抗凝溶栓期间每周监测血常规和INR比值，及时调整药物用量，确保安全病区责任护士落实处理并加强病区观察和交接班，及时反馈PICC门诊护士每日下病区查看并给予指导，了解其专柜情况并签名专科护士至病区查看并及时请会诊，并进行相应的处理和记录患者症状明显缓解或2周后，复查B超，了解转归，确定下一步治疗出院后，留下电话，责任护士监控其用药和血液检查，确保用药安全分析、整理、记录积极配合治疗二规范治疗--药物治疗--尽早治疗是关键溶栓疗法链激酶：首次5万u+5%GS,30min；持续1万U/h持续尿激酶：6-4万U/d，一周内效果最佳纤溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一疗程抗凝治疗低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid华法林：初始剂量3-5mg/d,维持剂量2-5mg/d祛聚疗法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滞度和抑制血小板聚集双嘧达莫、肠溶阿司匹林或丹参：口服手术取栓用Fogarty导管经股静脉取出髂血栓用挤压驱栓或顺行清除股腘静脉血栓正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h肾功能不全者慎用对血小板影响不明显，无需监测凝血功能静脉推注（起始剂量）或静脉持续泵入给药可致血小板减少症，使用后第3～6天复查血小板计数。血小板减少时不能使用正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物阿加曲班、利伐沙班等华法林应用相对简单、方便，但价格昂贵长期抗凝治疗的主要口服药物，显效慢。治疗剂量范围窄，个体差异大，需根据NR值调整剂量。过量易致出血。药效易受食物和药物的影响正确使用药物二规范治疗--药物治疗--溶栓药物无需做皮试静脉推注（首次剂量4千U/kg），30min内持续静滴48～72h（维持剂量为60～120万U/d）必要时持续5～7d尿激酶静脉滴注过敏反应多，需做皮试。严重高血压慎用链激酶静脉滴注；首次剂量30min内滴完持续剂量连续静脉注射具有抗原性，需做皮试纤溶酶动态监测治疗过程二规范治疗--药物治疗血浆纤维蛋白原(FG)：<1.0g/L应停药凝血酶时间(TT)：INR应控制在2.0～3.0血小板计数血压变化不良反应观察：出血、过敏等症状观察：肿胀、疼痛、压痛等动态监测治疗过程二规范治疗--重点护理观察皮肤粘膜、排泄物有无出血倾向急性期绝对卧床，观察肺栓塞症状

主动交流，获取理解与配合测臂围、制动抬高患肢、预防患肢压疮外敷喜疗妥、消炎膏，减轻肿胀、疼痛心理护理患肢护理对症处理观察监测预防栓塞中心静脉导管相关血栓治疗后的转归二规范治疗--合理选择抗凝治疗溶栓治疗介入溶栓治疗保管？拔管？血栓位于肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉或颈内静脉甚至上腔静脉等深静脉。患者有溶栓抗凝治疗禁忌症。患者进行溶栓抗凝治疗效果不佳，血栓进展。B超监测到血管管腔有漂浮的血栓。PICC异位之颈内静脉或其他血管。二规范治疗--拔管指征三积极预防提高认识风险评估预防最重要！！！药物预防机械预防及时发现及时就诊三积极预防--提高认识提高护理人员的认识提高患者的依从性加强在职护士的培训合适的护理健康教育：提高对DVT的认识和警惕了解DVT发生的原因讲解DVT的常见症状讲解示范功能锻炼方法提高患者对DVT预防措施的依从性是推动VTE预防护理措施落实的技术保障三积极预防--提高认识三积极预防--功能锻炼PICC相关静脉血栓的预防—置管后宣教弹力球宣教册健康教育处方三积极预防--药物预防肿瘤科预防PICC相关性静脉血栓的抗凝治疗：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三积极预防--加速血液循环开始时间置管后第一天开始手指手腕活动第二天手臂活动运动时间、频率每次约15分钟每天两次三积极预防--加速血液循环PICC功能锻炼操三积极预防--加速血液循环饮热水热水浴、足浴等三积极预防--加速血液循环三积极预防功能锻炼循序渐进贵在坚持量力而行三积极预防--及时就诊自觉肢体肿胀、疼痛、压痛、软组织张力增加等感觉及时告知医生。

赠送以下课件第1课时第2课时激趣导入离开罗马刚刚一个小时，道格拉斯G型客机就缓缓地向低空俯冲，我从舷窗向外眺望，一片蔚蓝色的世界：天，是蓝的；地，也是蓝的。水天连接的远处，耸立着几处高楼和尖顶教堂，仿佛在蓝色的盆景里点缀着一簇簇的村落……第1课时这段话写的是哪里？威尼斯。你读出了一个怎样的威尼斯？水天一色的、蓝蓝的威尼斯。仔细观察这幅图,说一说威尼斯有什么特点？没有街道，是一座水城。威尼斯的意思是“海中的城”。它是意大利著名的旅游城市，意大利就像一只长筒靴，而威尼斯就是这只长筒靴靴腰上的一颗明珠。今天，让我们一起走进美国著名作家马克·吐温的文章——《威尼斯的小艇》。18威尼斯的小艇威尼斯在哪儿？小艇的样子怎样？小艇的作用如何？自由朗读课文，达到正确、流利地朗读。初读课文威尼斯船艄翘起保姆祷告雇定哗笑

纵横交叉操纵自如纵横交叉：写的是河道交叉在一起。操纵自如：写的是船夫驾驶小船熟练灵活，得心应手。两个“纵”字的意思一样吗？不一样，“纵横交叉”的“纵”指竖、直，南北的方向，与“横”相对。“操纵自如”的“纵”指放。艇翘祷指导书写右边是“廷”字，不要写成“延”字。“尧”上面不要多写一点。是“礻”字旁，多与祭祀有关，不要写成“衤”字旁。（1）：交待了小艇是威尼斯的主要交通工具。（2—3）：介绍了小艇独特的构造特点。（4）：讲了船夫高超的驾驶技术。（5—6）：详细介绍了小艇与人们的日常生

活息息相关。默读课文，想一想每个自然段写了什么？连起来说说课文围绕小艇写了哪几个方面的内容？课文围绕小艇写了小艇是威尼斯的主要交通工具、小艇独特的构造特点、船夫高超的驾驶技术和小艇与人们的日常生活息息相关。小结课文通过介绍威尼斯小艇的重要作用、小艇的样子、船夫驾驶小艇的高超技术，为我们展示了威尼斯这座水上名城特有的风光。品味表达当我们置身于诗情画意的威尼斯时，坐上一只小艇，会有一种“舟行碧波上，人在画中游”的感觉，那么就先让我们来看一看这些造型别致、乘坐舒适的小艇吧。

威尼斯的小艇有二三十英尺长，又窄又深，有点儿像独木舟。船头和船艄向上翘起，像挂在天边的新月；行动轻快灵活，仿佛田沟里的水蛇。请你说说小艇的特点是怎样的？精巧、奇特。比较句子。威尼斯的小艇又窄又深；船头和船艄向上翘起；行动起来轻快灵活。威尼斯的小艇有二三十英尺长，又窄又深，有点儿像独木舟。船头和船艄向上翘起，像挂在天边的新月；行动轻快灵活，仿佛田沟里的水蛇。这两段话，哪段写得更好？好在哪？第2段话更好。它描写得更加生动、形象。谈一谈：作者用了什么方法使我们感到第2段话描写得更生动、形象？连用三个比喻句。边读边想象，哪个比喻特别形象？把小艇比作“独木舟”特别形象，突出了小艇“长、窄”的特点；把小艇比作“挂在天边的新月”特别形象，富有美感和诗意；把小艇比作“田沟里的水蛇”特点形象，突出了小艇的灵活，随心所欲。小结课文用了这三个比喻句，使我们眼前浮现了小艇的样子、造型，以及它行动起来轻巧、灵活的特点。今后我们也要学习这些描写方法，使我们的文章更生动、形象。感受情趣读第3自然段。

我们坐在船舱里，皮垫子软软的像沙发一般。小艇穿过一座座形式不同的石桥。我们打开窗帘，望望耸立在两岸的古建筑，跟来往的船只打招呼，有说不完的情趣。情调趣味讨论交流：你从哪里感受到了“情趣”？威尼斯位于意大利东北部，是世界著名的旅游胜地。威尼斯有401座姿态各异的桥梁横跨在177条水道上，连接着118个小岛。因此，有“水城、百岛城、桥城”之称。威尼斯水道是城市的马路，市内没有汽车和自行车，也没有交通指挥灯，小艇是市内唯一的交通工具。再读读课文第1自然段，看看你知道了什么？威尼斯是世界闻名的水上城市，河道纵横交叉，小艇成了主要的交通工具，等于大街上的汽车。读完你知道了什么？我知道了小艇对威尼斯的重要性，小艇是威尼斯主要的交通工具。为什么小艇成了威尼斯主要的交通工具？因为威尼斯是世界闻名的水上城市，河道纵横交叉，威尼斯的大街就是河道，威尼斯的汽车就是小艇，这就使得小艇成了主要的交通工具。小结一百多年前，美国作家马克·吐温来到威尼斯旅游，他跟你们一样敏锐地发现威尼斯最与众不同的地方——小艇。所以他激动地拿起了笔，写下了这篇文章。第2课时品读课文自由读课文第4自然段，拿笔画出描写船夫的驾驶技术特别好的句子。船夫的驾驶技术特别好。行船的速度极快，来往船只很多，他操纵自如，毫不手忙脚乱。不管怎么拥挤，他总能左拐右拐地挤速度特别快，快得不能再快了。过去。遇到极窄的地方，他总能平稳地穿过，而且速度非常快，还能急转弯。两边的建筑飞一般地倒退，我们的眼睛忙极了，不知看哪一处好。船多速快操纵自如拥挤左拐右拐挤过去河窄平稳穿过急速转弯作者就是抓住了这三个特写镜头来进行描写的，而且这三个特写镜头一个比一个惊险，层层递进，船夫高超的驾驶技术仿佛就在眼前。你就置身于这样的小艇里，有什么感受？很刺激、惊险，有说不完的情趣。作者又有怎样的感受呢？两边的建筑飞一般地倒退，我们的眼睛忙极了，不知看哪一处好。前面的描写已经很充分了，这一部分多余吗？不多余。作者在以自己的感受唤醒读者的感受，让人有身临其境之感！如果去掉就不能唤起我们这样的感受了。如果说前面几句是正面的直接地对船夫的驾驶技术进行描写，那么这一句就是以自己的感受侧面地、间接地来写，衬托船夫高超的驾驶技术。二者结合起来，更具说服力！我们在写作文的时候，也可以借鉴这种方法。模拟体育节目主持人选拔赛。这一部分写得很精彩，同学们能不能像体育节目主持人那样进行一次现场直播呢？下面咱们就来模拟体育节目主持人选拔赛，内容是直播船夫如何驾驶小艇。体会语言默读第5—6自然段，想一想：威尼斯人和小艇有怎样的关系？息息相关，人离不开小艇。谁乘小艇做什么？请完成表格。谁交通工具做什么怎么乘坐商人青年妇女孩子、保姆老人带着全家看戏的人们坐小艇做生意高声谈笑去郊外上教堂作祷告回家（走下）（在小艇里）（坐着）（雇定）（坐着）课文没写青年妇女乘小艇是去干什么，谁能展开想象说一说？去看戏、走亲戚、购物……还有哪些人也要用小艇做交通工具去工作、学习？邮递员、医生、学生、市长……白天，当小艇一出动，城市就喧闹起来，充满生机活力；夜晚，当小艇一停泊，威尼斯就沉寂、安静，