呼吸内科护理疾病护理进展

呼吸内科护理疾病查房主讲人：查房目标掌握对气管切开患者的病情观察及常见的护理措施。熟悉有创机械通气常见的报警原因及处理方法。掌握呼吸衰竭的护理。主要内容1病史简介(Caseintroduction)2护理问题与措施(NursingPrecautions)3疾病介绍(Diseaseintroduction)目录Contents11病史简介(Caseintroduction)现病史患者程远信，男，84岁，因“咳嗽、呼吸困难4年余，再发1天”收住我科。患者4年前出现咳嗽，痰不易咳出，伴有呼吸困难、发热、胸闷、心悸，诊断考虑“肺部感染、呼吸衰竭、运动神经元病、慢性支气管炎、脑梗死后遗症”，后于2011-03-27行气管插管，因脱机困难于2011-04-07行气管切开，并予抗感染、抗凝、营养神经支持等对症治疗。之后一直在本科住院治疗。既往史多次我科住院治疗在外院住院治疗后有所好转，但仍遗留吞咽功能障碍。目前应用胰岛素针早晚14U治疗现继续予经胃造瘘管注入“阿托伐他汀片”抗粥样硬化治疗慢性支气管炎脑梗塞糖尿病颈动脉斑块、冠心病体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：16次/分BP:122/80mmHg，SPO299%

神志清，皮肤巩膜无黄染，四肢及躯干轻度浮肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管切开，呼吸机支持通气，人机协调，胸廓正常，肋间隙无增宽，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，可闻少许干罗音。心律不齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆软，胃造瘘术后，无压痛，肝脾下未及，四肢肌力Ⅱ级，肌张力减低。辅助检查皮肤搔痒多食报告日期：项目名结果单位异常标志参考范围2016-03-04红细胞(镜检)1+/HP↑0-3尿隐血1+↑阴性2016-3-10D-二聚体930ng/ml↑<400白蛋白30.4g/L↓35.0-53.0葡萄糖8.58mmol/L↑3.90-6.10钠(Na)131.9mmol/L↓135.0-145.0血红蛋白99g/L↓120-1602016-03-12白蛋白26.6g/L↓35.0-53.0钠(Na)131.2mmol/L↓135.0-145.0肌酐(CREA)19.2μmol/L↓53.0-115.0入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病Ⅱ型糖尿病运动神经元病呼吸机相关性肺炎前列腺增生症气管切开术后（呼吸机依赖）心力衰竭，心功能Ⅲ级脑梗塞后遗症慢性呼吸衰竭双侧颈动脉硬化伴斑块形成，肝囊肿、肾囊肿目前情况神志清，无法对答，能眨眼示意，气管切开，有胃造瘘管，有创呼吸机支持通气。咳嗽能力差，痰不能自行咳出，予按需吸痰，吸出较多的白痰。胃造瘘饮食，无腹胀不适。治疗予Ⅰ级护理，有创呼吸机辅助通气瑞能400mlqd胃造瘘注入，维生素E、辅酶Q等营养神经阿托伐他汀调脂、稳定斑块补充电解质，氢氯噻嗪片+螺内酯片利尿低分子肝素钙抗凝qd每周2次监测血糖门冬胰岛素针16U早晚各一次皮下注射降糖等对症支持治疗。讨论结合上述病例请思考：该病人存在哪些护理问题？相应的护理措施？气管切开病人的病情观察及护理注意事项？22护理诊断与措施(NursingPrecautions)护理诊断

焦虑与治疗对机体的影响和

死亡的威胁有关气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关感染与长期卧床、使用呼吸机有关、无菌操作不当、交叉感染有关清理呼吸道无效与呼吸肌衰竭、气道分泌物过多、不能有效咳痰、痰液粘稠有关

潜在并发症水电解质紊乱、MODS、误吸、与呼吸机相关胃胀气等营养失调肠内营养液的摄入不足以满足机体需要存在问题护理诊断—清理呼吸道无效加强肺扣Q6H，有效吸痰，口腔护理每天两次。加强呼吸道湿化，气道口气体维持在37-40℃；

根据痰液粘稠度调整温度。护理目标能自行咳出痰液至气切口保证补充水分，每日入水量在1500ML以上。

现患者咳痰能力差，痰液不易咳出气切口。及时监测生命体征变化，注意spo2变化。保持病室空气清新，维持适宜的室温（18-20度）与湿度（50-60%）护理诊断—气体交换受损及时监测生命体征的变化，注意SpO2的变化。保证呼吸机性能良好，及时处理呼吸机反馈信息。护理目标人机协调每班评估呼吸机工作情况患者无胸闷气促表现进行呼吸功能训练；及时复查血气分析。护理诊断—感染的危险定时更换呼吸机管道，及时倾倒积水护理目标减少感染的危险因素患者痰培养示铜绿假单胞菌生长。每日消毒气切口，更换气切纱布，定期更换气管套管观察皮肤情况，必要时使用保护贴。观察痰液的量、色、质，气味，定时做痰培养做好基础护理，保持口腔、皮肤（尤其是尾骶部及足）会阴部清洁，保持床单位清洁，任何操作注意无菌，手消毒，防止交叉感染。避免进食后吸痰，及时评估胃内容物及肠道蠕动情况，鼻饲时抬高床头45°，鼻饲后仍然保持头高位半小时，以防吸入性肺炎。护理诊断—营养失调定期补充白蛋白，定时摄入，高蛋白高维生素的流质。护理目标全身无水肿妥善固定胃造瘘管，保证有效进食患者现体重下降不明显，躯干及四肢稍浮肿。少量多餐，循序渐进。保证每日摄入一定量的肠内营养液。遵医嘱补充电解质、利尿治疗。观察痰液的量、色、质，气味，定时做痰培养护理诊断—焦虑在日常生活中予以方便，多照顾护理目标情绪稳定护士经常巡视，了解和关心病人的心理状况现患者情绪稳定。尽量控制费用与家属沟通，加强探视护理诊断—潜在并发症气管食管瘘护理目标避免并发症的发生窒息现患者暂无并发症发生。气管套管滑脱深静脉血栓胃造瘘管堵塞密切监测患者生命体征，判断意识状态，呼吸机参数和功能的监测，观察皮肤、黏膜情况。胃肠道反应，有无胀气。每日观察气道情况及呼吸机管道，及时倾倒积水，保证呼吸机安全运行。气管套管固定要妥当，每日观察气管套管有无移位，注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。观察切口局部皮肤有无感染或湿疹，每日碘伏消毒，更换气切纱布，保持局部皮肤清洁干燥。保持呼吸道通畅，及时吸痰，注意无菌操作，吸痰前可予高浓度氧吸入，观察痰液的色、量、粘稠度。潜在并发症的病情观察及护理注意事项气道湿化：可根据痰液的粘稠度，调整湿化罐的温度，一般维持吸入气体的温度在32-36℃，也可在吸痰后用0.45%低渗盐水注入气管约2-5ml。气囊充气要恰当，维持在20-25mmhg，充放气时注意防止套管滑出。观察和预防并发症：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄。协助定时翻身，做好皮肤护理，定期监测凝血功能，遵医嘱予抗凝治疗，床上四肢被动功能锻炼，下肢直流电治疗qd，避免深静脉血栓形成。潜在并发症的病情观察及护理注意事项高级：红灯闪烁危险必须马上处理中级：黄灯闪烁不正常情况，要求迅速作出反应低级：黄灯亮通知医生正常：绿灯亮呼吸机报警处理低潮气量：呼吸机报警设置不正确、管道漏气、气囊漏气。高压报警：呼吸机报警设置不正确、管道扭曲、堵塞、人机对抗、痰液堵塞。呼吸机报警分析33案例分析（Caseanalysis）几月几号几点该病人突然出现面色潮红、胸闷气促、伴呼吸机低潮气量报警、氧饱和度下降该病人最有可能发生什么情况？当班护士如何处理？…案例分析1、首先评估。2、脱开呼吸机。3、查找原因，对症处理。4、及时汇报医生，遵医嘱处理。5、监测生命体征。6、及时记录。救护课后思考1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点有哪些？3.患者持续低流量吸氧的原因？讨论I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型33知识回顾（Reviewofknowledge）知识回顾各种病因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，因而产生一系列的病理生理改变的临床综合症。造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，呼吸衰竭发病机制肺泡通气不足通气与血流比例失调弥散障碍一系列生理改变的临床综合症临床表现呼吸困难发绀精神神经症状血液循环系统障碍其他为呼吸衰竭的主要症状，但呼吸困难的严重程度与呼吸衰竭的程度不一致。以低氧血症为主，是呼吸衰竭的主要表现二氧化碳潴留引起肺性脑病早期心率增快、血压升高；晚期严重缺氧、酸中毒。上消化道出血、黄疸、蛋白尿。讨论1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点有哪些？3.患者持续低流量吸氧的原因？治疗要点

呼吸衰竭处理的原则是在保持呼吸道通畅条件下，迅速纠正缺氧、二氧化碳潴留、酸碱失衡和代谢紊乱，防治多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物缓解支气管痉挛建立人工气道纠正酸碱平衡失调一般支持治疗病因治疗增加通气量、减少潴留：机械通气抗感染治疗要点：六步法Ⅱ型呼吸衰竭的救护讨论1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点及救护？3.患者持续低流量吸氧的原因？患者持续低流量吸氧的原因？1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点及救护？3.患者持续低流量吸氧的原因？健康教育1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点及救护？3.患者持续低流量吸氧的原因？腹式呼吸每次重复8-10次，每天2-4次，重在“呼”字;深而慢。缩唇呼吸铜绿假单胞菌感染主要危险因素皮肤黏膜发生破坏免疫功能低下

菌群失调如气管插管、烧伤、机械通气如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷长期使用广谱抗生素有创机械通气的定义、适应症及禁忌症定义：机械通气是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交换，减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的的一系列措施。适应症：1.阻塞性通气功能障碍：如COPD急性加重、哮喘急性发作等。2.限制性通气功能障碍:如神经肌肉病变、间质性肺病等。3.肺实质病变：如重症肺炎等。4.心肺复苏：任何原因引起的心跳、呼吸骤停。5.需强化气道管理：防止窒息和使用某些呼吸抑制药物时。6.预防性使用：如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。有创机械通气的定义、适应症及禁忌症禁忌症:机械通气治疗无绝对禁忌症。相对禁忌症：1伴有肺大疱的呼吸衰竭。2.未经引流的气胸和纵隔气肿。3.严重肺出血。4.急性心肌梗死。5.低血容量性休克未补足血容量者。气管套管滑脱的救护紧急处理监测1、部分滑脱﹡抽尽气囊内气体，将气管套管插回气管内；﹡确认气管套管的正确位置后充气囊，加压25cmH2O，妥善固定；2、全部滑脱：无气管窦道形成者，立即配合医生做好气道开放；3、通知五官科急会诊。1、呼吸音、胸廓运动及动脉血氧饱和度；2、固定系带，调节松紧带；3、血气分析及酸碱平衡；4、插管周围渗血及皮下气肿；5、气囊压力。评估﹡气管套管部分或全部由气管内脱出后；﹡呼吸困难、发绀、烦躁、大汗淋漓；﹡血氧饱和度下降，呼吸机低压报警；﹡病人喉部有声音发出；﹡吸痰时，吸痰管无法插入气道。感谢聆听

赠送以下课件

看着下面图片，一起来猜一猜是什么寓言故事，并说一说寓意。守株待兔拔苗助长亡羊补牢今天我们就再学一个寓言成语：自相矛盾第一课时第二课时15自相矛盾韩非，先秦时期韩国公子，是我国先秦时期著名政治理论家，卓越的唯物主义哲学家。又称“韩非子”。代表作品《韩非子》。第一课时fú其人弗能应也fú夫不可陷之盾与无不陷之矛我会认吾盾之坚

wú朗读课文扫清障碍矛盾誉吾

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yù

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我会写识字方法加一加：兴+言=誉

五+口=吾比一比：

予——矛矛“予”字多一撇。组词：长矛矛枪易写错máo

盾组词：盾牌铁盾半包围结构，下面一个“目”。

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识字游戏矛盾吾等赞誉弗能词语解释矛:长柄尖刀，古代一种用来进攻刺杀的武器。古代士兵作战都使用长矛。盾:盾牌，古代兵器，是一种防护身体，挡住敌人刀箭的牌。盾牌是古代防御武器。整体感知根据下面的朗读要求，自由朗读课文。要求：

1.正确、流利地朗读课文。（课后第1题）

2.注意断句，读出古文的韵味。楚人/有鬻/盾与矛者,誉之曰:“吾盾/之坚,莫能陷也。”又誉其矛曰:“吾矛/之利,于物/无不陷也。”或/曰:“以子之矛,陷子之盾,何如?”其人/弗能应也。夫/不可陷之盾/与无不陷之矛，不可/同世而立。yù

yù

自相矛盾根据划分节奏读读完课文后，你来说一说，课文的主人公是谁？楚人有鬻盾与矛者楚人是怎样夸赞自己的矛与盾的？有人向他提出了怎样的问题？为什么他回答不上别人的问题？下节课我们一起来学习。一、根据读音写汉字。课堂演练【yù】载（

）归来大病初（

）【fú】（）能应（）不可陷之盾与无不陷之矛【wú】（）日三省悄（）声息无誉愈弗夫吾二、文学知识。韩非，

著名政治理论家。又称“

”。先秦韩非子

上节课，我们读熟了课文，今天让我们深入了解内容，一起感受寓言的奇妙世界吧！第二课时你能结合课文注释并联系上下文，理解课文的意思吗？互动课堂卖楚人有鬻盾与矛者,誉之曰:“吾盾之坚,莫能陷也。”又誉其矛曰:“吾矛之利,于物无不陷也。”人坚固穿透锋利、锐利联系上下文，猜测加点字的意思。（课后第2题）·上文：楚国有一个卖盾牌和长矛的人。下文：我的盾牌坚固得什么东西都无法穿透。夸赞，夸耀一起解句意。句意：有一个卖盾牌和长矛的楚国人，夸耀他的盾牌说：“我的盾牌坚固得什么东西都刺不进。”又夸耀他的长矛说：“我的长矛锋利得什么东西都能刺进去。”楚人有鬻盾与矛者,誉之曰:“吾盾之坚,莫能陷也。”又誉其矛曰:“吾矛之利,于物无不陷也。”

或曰:“以子之矛，陷子之盾，何如?”其人弗能应也。有人用怎么样联系上下文，猜测加点字的意思。（课后第2题）·上文：有人说：“用您的长矛刺您的盾牌，会怎么样呢？”不“其人弗能应也”的原因是什么？生活中有类似的事情吗？（课后第3题）

因为楚人自己把“矛”和“盾”的功力都夸大到绝对化程度，使自己不能自圆其说，处于尴尬局面，无法回答。

他若回答矛能刺穿盾，则与盾“物莫能陷也”相矛盾；他若回答矛不能刺穿盾，则与矛“于物无不陷也”相矛盾。生活中有很多类似这样自相矛盾的事情，如：有一则广告说“今年过节不收礼，收礼只收xxx”,这种说法自相矛盾。有人在墙上写着：“不准乱涂乱画”，可他自己就在墙上乱画了，他的行为和言论自相矛盾。班长说，丁丁同学在课堂上说话,丁丁说：“我没有说话，我只是小声地说话。”他的话自相矛盾。夫不可陷之盾与无不陷之矛，不可同世而立。放在句首，表示将发议论联系上下文，猜测加点字的意思。（课后第2题）·上文：穿不透的盾牌和什么都能穿透的长矛。存在陷：穿透。一起解句意。句意：有人说：“用您的长矛刺您的盾牌，会怎么样呢？”那个人答不上来了。穿不透的盾牌和什么都能穿透的长矛,是不可能同时存在的。或曰:“以子之矛，陷子之盾，何如?”其人弗能应也。夫不可陷之盾与无不陷之矛，不可同世而立。用自己的话讲讲这个故事吧！（课后第4题）楚国有一个卖矛与盾的人，他先夸他的盾牌非常坚固，什么也戳不破；又夸矛非常锋利，什么都能戳破。旁人问他：拿你的矛戳你的盾会怎么样？那个人被问得哑口无言。什么矛都无法穿破的盾与什么盾都能穿破的矛，是不能同时出现在一起。分小组讨论：课文中人物的思维过程是怎样的？吾矛之利,于物无不陷也。吾盾之坚,物莫能陷也。夸大到绝对化夸大到绝对化自相矛盾以子之矛，陷子之盾，何如?自相矛盾哑口无言瞠目结舌无地自容面红耳赤无言以对洋相百出呆若木鸡