宫颈癌术后康复评估 附有答案

宫颈癌术后康复评估[复制]这是一份关于宫颈癌康复期的评估，用于了解您治疗恢复的情况，需要占用您10-20分钟的时间，请您如实填写各个选项，内容不涉及您的姓名等信息，所有数据我们会匿名进行研究分析，感谢您的支持和配合！请如实填写您的基本信息1.就诊医院[填空题]*_________________________________2.民族[单选题]*○汉族○其他_________________*3.年龄[填空题]*_________________________________4.身高（米）[填空题]*例如1.62_________________________________5.体重（公斤）[填空题]*例如42.5_________________________________6.婚姻状况[单选题]*○已婚○未婚○离异○分居○丧偶7.文化程度[单选题]*○小学以下○初中○高中○中专○大专或本科○研究生及以上8.工作类型[单选题]*○农民○工人○公司白领/事业单位干部/专业人员○自由职业/个体○服务人员○家庭主妇○退休9.重返工作/家务[单选题]*○没有○有一点○有些○大部分○完全10.家庭人均收入[单选题]*○2000元以下○2000～4000元○4000～6000元○＞6000元11.宗教信仰[单选题]*○有_________________*○无12.居住地[单选题]*○城市○农村13.医疗支付方式[单选题]*○自费○职工医保○新农合○城镇居民医保○其他_________________*14.手术方式[单选题]*○全子宫切除○全子宫+双附件切除○全子宫+双附件切除+盆腔淋巴清扫○其他_________________*15.手术途径[单选题]*○经腹○腹腔镜○机器人手术○其他_________________*16.术后时长（月）[填空题]*填写已满多少个月_________________________________17.治疗方式[单选题]*○手术○手术＋化疗○手术＋放疗○手术+放疗+化疗○手术+其他治疗_________________*18.放疗周期[单选题]*○1○2○3○4○5○6○6以上依赖于第17题第3;4个选项19.化疗周期[单选题]*○1○2○3○4○5○6○6以上依赖于第17题第2;4个选项20.其他治疗周期[单选题]*○1○2○3○4○5○6○6以上依赖于第17题第5个选项21.治疗结束后时长（月）[填空题]*填写距离结束全部治疗后几个月_________________________________依赖于第17题第2;3;4;5个选项22.疾病分期[单选题]*○CINⅢ○IA1期○IA2期○IB1期○IB2期○IIA1期○IIA2期○ⅡB期○Ⅲ期○Ⅳ期23.病理类型[单选题]*○腺癌○鳞癌○腺鳞癌○不明24.临床复查指标[多选题]*□无□血常规_________________*如异常，请描述□液基(宫颈脱落细胞）_________________*□HPV_________________*□肿瘤细胞脱氧核糖核酸（DNA）_________________*□CEA_________________*如有异常，请描述25.是否有其他疾病[单选题]*○无○有26.疾病[多选题]*□高血压□糖尿病□心脏病□其他_________________*依赖于第25题第2个选项27.有无子女[单选题]*如有子女，按此格式填写，例如1男，或者1男1女等○有_________________*-——男——女○无28.家庭关系[单选题]*○满意○一般○不满意29.是否转移复发[单选题]*○是_________________*○否○不清楚30.吸烟情况[单选题]*○否○是_________________*——年○戒烟_________________*——年31.饮酒情况[单选题]*○否○是_________________*——年○戒酒_________________*——年32.请对你治疗或患病后的身体功能进行评价，请在每行圈出一个数字来说明您过去7天的情况[矩阵量表题]*一点也不有一点有些相当非常我精神不好○○○○○我感到恶心○○○○○因身体不好，我满足家庭的需要有困难○○○○○我感到疼痛○○○○○治疗的副作用使我感到烦恼○○○○○我觉得病了○○○○○我因病被迫要卧床休息○○○○○我和朋友们很亲近○○○○○我在感情上得到家人的支持○○○○○我得到朋友的支持○○○○○我的家人已能正视我患病这一事实○○○○○我满意家人间对我疾病的沟通方式○○○○○我与配偶（或给我主要支持的人）很亲近○○○○○我感到悲伤○○○○○我满意自己处理疾病的方式○○○○○在与疾病的抗争中，我越来越感到失望○○○○○我感到紧张○○○○○我担心我可能会去世○○○○○我担心自己的病情会恶化○○○○○我能够工作（包括在家里工作）○○○○○我的工作（包括在家的工作）令我有成就感○○○○○我能够享受生活○○○○○我已经能面对自己的疾病○○○○○我睡得很好○○○○○我在享受我常做的娱乐活动○○○○○我对现在的生活质量感到满意○○○○○阴道分泌物或出血使我感到烦恼○○○○○阴道的气味使我感到烦恼○○○○○我害怕有性行为○○○○○我感到自己在性方面有吸引力○○○○○我感到阴道太窄或太短○○○○○我担心我生孩子的能力○○○○○我害怕治疗可能损害我的身体○○○○○我对性生活有兴趣○○○○○我喜欢我的外表○○○○○便秘使我感到烦恼○○○○○我的食欲好○○○○○我控制不了自己的小便○○○○○我小便时有灼痛感○○○○○我小便时难受○○○○○我能够吃我喜欢吃的食物○○○○○33.不管你近期的性生活的程度，请回答下面的问题

我对自己的性生活感到满意[单选题]*○不愿意回答○一点也不○有点○有些○相当○非常34.在过去两个星期，有多少时候您受到以下任何问题所困扰[矩阵量表题]*完全没有几天一半以上的天数几乎每天做事时提不起劲或没有乐趣○○○○感到心情低落、沮丧或绝望○○○○入睡困难、睡不安稳或睡眠过多○○○○感觉疲倦或没有活力○○○○食欲不振或吃太多○○○○觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望○○○○对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时○○○○动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反—烦躁或坐立不安、动來动去的情况更胜于平常○○○○有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头○○○○35.在过去两个星期，有多少时候您受到以下任何问题所困扰[矩阵量表题]*完全没有几天一半以上的天数几乎每天感觉紧张，焦虑或急切○○○○不能停止或控制担忧○○○○对各种各样的事情担忧过多○○○○很难放松下来○○○○由于不安而无法静坐○○○○变得容易烦恼或急躁○○○○感到似乎将有可怕的事情发生而害怕○○○○请仔细阅读每一条，然后根据您最近一个月的实际情况做选择36.过去一个月你通常上床睡觉的时间（请按24小时制填写）[填空题]*上床睡觉的时间——时——分（如22：30）_________________________________37.过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?[单选题]*○小于15分钟○16—30分钟○31—60分钟○大于60分钟38.过去一个月每天早上通常什么时候起床?（请按24小时制填写）[填空题]*起床时间—点——分（如06：30）_________________________________39.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少[填空题]*每晚实际睡眠的时间—小时—分钟_________________________________40.过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好[矩阵量表题]*过去一个月没有每周平均不足一个晚上每周平均一或两个晚上每周平均三个或更多晚上不能在30分钟内入睡○○○○在晚上睡眠中醒来或早醒○○○○晚上有无起床上洗手间○○○○不舒服的呼吸○○○○大声咳嗽或打鼾声○○○○感到寒冷○○○○感到太热○○○○做不好的梦○○○○出现疼痛○○○○过去一个月，你是否经常要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?○○○○过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态○○○○41.其他原因，请描述——

过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好?

[单选题]*填写睡眠不佳原因○过去一个月没有○每周平均不足一个晚上_________________*○每周平均一或两个晚上_________________*○每周平均三个或更多晚上_________________*42.你对过去一个月总睡眠质量质量评分[单选题]*○非常好○尚好○不好○非常差43.过去一个月你在积极完成事情上是否有困难?[单选题]*○没有困难○有一点困难○比较困难○非常困难44.近一个月，您做事情的精力不足吗[单选题]*○没有○偶尔有○有时有○经常有45.下面可能是您患病后关心的问题，请勾选最符合您的一项[矩阵量表题]*从不很少有时经常总是担心疾病会进展○○○○○在医生检查和一些定期体检前我感到紧张○○○○○害怕疼痛○○○○○担心可能影响今后的工作○○○○○有一些症状（比如心跳加快,胃痛等）○○○○○担心我的孩子会传染这个疾病○○○○○担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人○○○○○担心以后不能追求我的爱好○○○○○担心疾病过程中会有一些大的治疗○○○○○担心治疗和药物会损毁我的身体○○○○○担心如果我发生什么家庭会怎么样○○○○○担心今后不能再继续工作了○○○○○请您回顾住院前一个月或近一个月的经历，选择最符合您的一项进行选择46.你平时对待自身健康的态度如何[单选题]*○非常关心○比较关心○一般关心○不关心47.你感觉现在的医疗保健质量及医生如何[单选题]*○非常好○很好，但有待改进○不如以前那么好○不抱多大希望48.你对患病期间医务人员提供的服务感觉如何[单选题]*○很不满意，医务人员并没有做到他们本能为我做到的事情○我对接受到的服务并没有深刻印象，但我想也许他们已经尽力了○尽管存在一些问题，服务总体上很好○医务人员及提供的服务十分出色49.你对待疾病的态度如何[单选题]*○我相信能很快战胜疾病和它带来的问题，重新回到原来的自己○虽然疾病对我造成了一定的困扰，但我觉得自己能较快地战胜它们○疾病对我造成了很大的影响，但我努力去战胜它，相信会回到原来的自我○疾病使我感到虚弱，我不知道是否真的能战胜它。50.你从医务人员那里获得疾病信息的情况如何?请选择最能描述你感受的句子[单选题]*○尽管我问了不止一次，但我的医务人员只告诉我很少的相关信息○我了解一些病情，但希望知道更多○我很了解病情，而且如果我愿意，我可以随时获得更多信息○我对自己的病情完全了解，医务人员提供了我想知道的信息51.请选择最能描述你对疾病治疗的期望的句子[单选题]*○我相信医务人员有充分的能力指导我的治疗，感觉这是我能得到的最好的治疗○我对医生关于我治疗的指导抱有信心，但有时我会有些疑惑○我不喜欢治疗中的某些部分，它们令我不快，但医生告诉我无论如何要接受它○我认为治疗本身在很多方面比疾病本身还要糟糕，而且不确定是否值得接受它52.请选择下面最能描述你被告知的关于治疗的信息情况的句子[单选题]*○我对自己的治疗一无所知，感到被忽视了○我知道一些治疗的信息，但没有我想要知道的多○关于治疗的信息我知道的相当完整，但仍有一两点我想知道○我觉得自己关于治疗的信息很完整，而且是最新的53.你的疾病是否妨碍到工作的能力[单选题]*○完全没有○有一些○比较重要○停止工作54.在工作时你感觉自己体力如何[单选题]*○很差○不是很好○较充足○很好55.在过去的30天内，你有因为疾病而旷工么[单选题]*○3天或更少○1周○2周○多于2周56.工作对你来说是否还像未得病前一样重要[单选题]*○很少，甚至一点也不重要了○远不如以前重要○略微不如以前重要○和以前一样重要57.你是否由于疾病而改变工作/学习的目标[单选题]*○没有改变○轻微改变○改变很多○完全改变58.自从患病以来，你是否注意到和同事(邻居)间的问题增多？[单选题]*○增加很多○增加较多○轻微增多○没有增多59.你如何描述自从得病以来和丈夫/伴侣的关系[单选题]*○很好○不错○较差○很差60.你如何描述和家中其他人的关系(孩子、父母等)[单选题]*○很差○较差○较好○很好61.你的疾病多大程度上妨碍了你在家务活动中的责任[单选题]*○根本没有○轻微的问题，很容易就克服○较大的问题，而且不是所有的都能克服○在从事家务活动方面存在严重的困难62.你的疾病造成了家务活动的困难，家人在多大程度上帮助了你[单选题]*○家人一点都帮不上忙○家人很努力的帮助，但仍有很多事情没有完○家人做得很棒，除了一些很小的地方○一点问题都没有63.患病是否导致你和家庭成员之间交流减少[单选题]*○完全没有○轻微减少○交流减少，而且我感到脱离了他们○交流减少很多，我感觉很孤单64.你是否感觉自己需要别人帮助处理日常事务?有人提供么[单选题]*○我很需要帮助，但周围没有人帮忙○我有时得到一些帮助，但不是一直都能得到这些帮助○我较多时候需要帮助，大多数需要帮助的时候，我都能得到○我不觉得自己需要帮助，或我需要时可以从家人或朋友那里得到这样的帮助65.像你这样的疾病有时会造成家庭经济的巨大负担，你有看病的经济困难么[单选题]*○严重的经济困难○轻微的经济困难○适当的经济困难○没有经济问题66.疾病是否造成你和丈夫/伴侣间关系的改变[单选题]*○我们的关系没有任何改变○得病后略微不如以前亲近○得病后我们很明显的疏远了○得病后我们存在严重问题，甚至关系破裂67.自得病以来，你的性生活的愿望是否减少[单选题]*○完全没有性生活愿望○明显减少○轻微减少○没有减少68.疾病是否导致你的性生活频率减少[单选题]*○没有减少○轻微减少○明显减少○停止性生活69.你从性生活中体验到的快乐及满足感是否有所改变[单选题]*○性满足及快乐完全丧失○性满足及快乐明显减少○性满足及快乐略微减少○性满足没有减少70.疾病对你的性生活的能力影响如何[单选题]*○没有受到影响○性活动受到轻微影响○性活动总是存在问题○完全不能进行性生活71.你和伴侣是否因为疾病而产生过争吵[单选题]*○一直争吵○经常争吵○有时争吵○没有争吵72.自得病以来，你是否还像以前那样和在外的家人联系（见面或电话）[单选题]*○联系像以前一样，甚至更频繁○联系略微减少○联系明显减少○没有联系73.得病后你是否仍想和家人在一起[单选题]*○对此毫无兴趣○兴趣比以前明显减少○兴趣略微减少○和过去一样，甚至更想74.得病后有时人们被迫向在外的家庭成员寻求物质帮助。你是否需要他们的帮助？他们给了你需要的么？[单选题]*○我不需要帮助，或他们给了我所有需要的○他们给了我一些帮助，除了一些小事○他们给了我一些帮助，但不够○尽管我需要很多，但他们很少帮助75.有时候人们会和除了至亲以外的家庭成员交往很多。你是否和这些家庭成员交往很多，疾病是否减少了这种交往？[单选题]*○和他们的交往几乎完全被放弃○和他们的交往明显减少○和他们的交往有一定减少○交往没有受到影响，或我没有这样的交往76.总体来说，最近你和这些家人相处得如何[单选题]*○很好○相当不错○较差○很差77.你对业余生活及爱好是否像得病