亚急性甲状腺炎诊治

亚急性甲状腺炎诊治摘要亚急性甲状腺炎是一种自限性甲状腺炎症性疾病，其发病与病毒感染密切相关，典型的临床表现为甲状腺的疼痛和触痛，诊断和鉴别诊断手段包括病史、临床表现、实验室检查、超声检查和甲状腺核素扫描等。对亚急性甲状腺炎，目前主要使用解热镇痛药或非甾体类抗炎药以及糖皮质激素治疗，必要时可使用供受体阻滞剂来控制患者的甲状腺功能亢进症状，有一过性或永久性甲状腺功能减退症状的则应给予左甲状腺素替代治疗。ABSTRACTSubacutethyroiditisisaself-limitinginflammatorydiseaseofthyroidanditsonsetiscloselyassociatedwithvirusinfection.Thetypicalclinicalfeaturesofthisdiseaseincludepainfulnessandtendernessofthyroid.Themethodsforitsdiagnosisanddifferentialdiagnosisincludemedicalhistory，clinicalmanifestations，laboratorytests，ultrasoundandnuclidescanofthyroid.Theantipyreticanalgesicsornon-steroidalanti-inflammatorydrugsandglucocorticoidscanbeusedforthetreatmentofsubacutethyroiditis.Thesymptomsofhyperthyroidismcanbecontrolledwithb-receptorblockersifnecessarywhilelevothyroxinereplacementtherapycanbeusedinpatientswiththesymptomsoftransientorpermanenthypothyroidism.KeyWordssubacutethyroiditis； diagnosis；therapy亚急性甲状腺炎(subacutethyroiditis，SAT)由deQuervain于1904年首先描述，又称deQuervain甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和肉芽肿性甲状腺炎。SAT在临床上较为常见，约占总就诊甲状腺疾病患者数的5%［1］，是甲状腺疼痛最常见的原因，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。流行病学SAT的人口发病率为(4〜5)/10万，女性患者数为男性的4倍多，多发生于30〜50岁人群中，儿童和老年人群中少见。SAT在夏、秋季的发病率较高［2］。病因与发病机制目前普遍认为SAT的发病与病毒感染密切相关，这些病毒包括流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。病毒感染引起 SAT可能是细胞毒性T淋巴细胞识别出病毒和细胞抗原组成的复合物、最终致使滤泡细胞被破坏而造成的［3］。SAT也可发生于非病毒感染如Q热和疟疾等之后［2］。遗传缺陷是SAT发病的潜在因素。有关SAT与HLA-B35阳性相关的报告最多，有2/3的SAT患者为HLA-B35阳性。Hamaguchi等［4］认为，SAT患者HLA-B35的自身抗原与所感染的病毒相关抗原的细胞毒性T细胞之间的交叉反应可引发机体的自身免疫反应，进而导致甲状腺细胞的损害。也有SAT患者HLA-B15/62阳性［5］及HLA-B67阳性［6］的报告。此外，有研究提示，机体的氧化与抗氧化失衡可能在SAT发病过程中起着重要作用［7］。临床特点临床表现上呼吸道感染前驱症状发病前1〜3周，患者常有上呼吸道感染史，大多数还有轻、中度发热，少数高热超过40℃，并伴有乏力、肌痛、纳差和咽痛等表现。甲状腺区域的疼痛特征性的甲状腺区域疼痛和触痛，可先发生于一叶，然后扩大或转移至另一叶，常放射至耳、咽喉、下颌角、颈部和枕胸背等，疼痛程度多较剧烈。甲状腺肿常为弥漫性不对称性甲状腺肿，伴或不伴有结节，质地较硬，触痛明显。疼痛缓解后可完全消退，也可遗留甲状腺肿及较小结节。与甲状腺功能变化对应的临床表现Nishihara等［8］报告，在SAT初期，约有62.1%的患者存在与甲状腺毒症相关的症状，包括心悸、出汗增多和体重下降等；约25%的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前即进入了甲状腺功能减退阶段［2］，出现水肿、怕冷和便秘等症状，但多数患者的甲状腺功能会在短时间内(数周至数月)恢复正常。临床分期《中国甲状腺疾病诊治指南一甲状腺炎：亚急性甲状腺炎》⑵将SAT的病程分为甲状腺毒症、甲状腺功能减退和甲状腺功能恢复正常 3个阶段。《美国甲状腺协会和美国临床内分泌学家协会的甲状腺功能亢进及其他甲状腺毒症管理指南》(Hyperthyroidisandothercausesofthyrotoxicosis:managementguidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists)［9］则将SAT的自然病程分为甲状腺毒症、甲状腺功能正常、甲状腺功能减退和甲状腺功能恢复正常4个阶段，整个病程约会持续6〜12个月［10］。实验室和特殊检查一般检查血象可见血白细胞计数正常或稍高，中性粒细胞或淋巴细胞计数也可能升高。血沉在甲状腺毒症期，血沉明显加快(>50mm/h、甚至可达100mm/h)，之后逐渐恢复至正常范围。C-反应蛋白水平在甲状腺毒症期常明显升高。甲状腺相关激素及抗体检测在甲状腺毒症期，血清游离三碘甲状腺原氨酸和游离甲状腺素水平升高、促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone，TSH)水平降低、甲状腺素(thyroxine，T4)水平/三碘甲状腺原氨酸(triodothyronine，T3)水平>20［11］，呈一过性甲状腺毒症的甲状腺相关激素谱；在甲状腺功能减退期，甲状腺激素水平往往降低，而TSH水平升高，之后都逐渐恢复至正常水平。在甲状腺毒症期，甲状腺球蛋白水平升高且与甲状腺被破坏的程度相一致，恢复至正常水平的时间很长［2］。10%〜20%的SAT患者的血循环中存在TSH受体抗体(thyrotropinreceptorantibody,TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroidperoxidaseantibody,TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulinantibody,TGAb),系继发现象［1］。多普勒B超仪检查表现为甲状腺出现不同程度的单发或弥漫性片状低回声区，边界模糊，形态不规则；彩色多普勒血流显像表现为低回声区周边血流信号增多，内部血流甚少［12］。甲状腺功能恢复正常后，B超声像图也恢复正常。甲状腺摄碘率(radioiodineuptake,RAIU)和99mTc扫描SAT初期，RAIU降低(24h<2%)或99mTc扫描显示甲状腺摄取99mTc减少，而血清T3和T4水平升高。随着病情发展，上述摄取率逐渐提高，而T3和T4水平却逐渐下降。即，上述摄取率和T3、T4水平呈“双向分离”现象［2］。甲状腺细针穿刺细胞学(fineneedleaspirationcytology,FNAC)检查甲状腺肿或出现结节时可施行FNAC检查，后者对SAT的确诊率较高，假阴性率为12.8%［13］,但不作为常规检查项目［2］。诊断和鉴别诊断诊断急性起病，有发热等全身症状，甲状腺疼痛、肿大且质硬，红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）明显加快，RAIU或99mTc扫描显示的甲状腺摄取碘或锝的比率与血清T3和T4水平呈“双向分离”现象。鉴别诊断急性化脓性甲状腺炎多见于儿童、老年人群和免疫缺陷患者（如艾滋病患者）中，其中半数以上有基础甲状腺疾病，特征性表现为发热和甲状腺肿痛，疼痛处的局部皮肤红、肿、热明显，寒战、高热等全身炎性反应也明显［14-15］，但甲状腺功能多正常而无亚急性甲状腺炎的典型演变过程，B超声像表现常为单叶的肿胀或脓肿形成，病灶大小以及甲状腺上动脉血流峰值和流速均大于亚急性甲状腺炎，这对两病的鉴别诊断有帮助［16］。结节性甲状腺肿出血急性起病，疼痛无转移性且局限于结节内，疼痛高峰出现在起病时、减轻较快，出血部位增大迅速并可有波动感，但甲状腺功能正常、ESR不加快，B超仪检查可确诊。桥本甲状腺炎少数伴有甲状腺的疼痛和触痛，多数可存在短暂的甲状腺毒症和RAIU降低，但无全身症状、ESR不升高，TGAb和TPOAb水平升高是其特点。B超仪检查对两病的鉴别诊断有帮助，而施行FNAC检查可明确诊断。Graves病无明显颈部疼痛症状，RAIU提高且摄碘高峰前移，TRAb阳性，ESR正常。需注意亚急性甲状腺炎合并Graves病的可能。Nakano等［17］报告了7例患者（1男6女）在罹患亚急性甲状腺炎后1〜8个月（平均4.7个月）出现Graves病的情况，分析原因可能是亚急性甲状腺炎破坏了甲状腺、由此激活了引起Graves病的潜在免疫反应所致。也有少数罹患Graves病后出现亚急性甲状腺炎或两病同时起病的报告［18］。治疗一般治疗保持情绪稳定，注意休息，对发热患者采用物理或药物降温。特殊治疗解热镇痛药或非甾体类抗炎药（non-steroidahti-inflammatorydrugs,NSAID）对临床症状较轻的患者，一般首先给予解热镇痛药或NSAID治疗。我国指南推荐，轻度SAT患者一般可选用乙酰水杨酸（1〜3g/d、分次口服）或NSAID（如吲哚美辛75〜100mg/d、分次口服）、或环氧化酶-2抑制剂治疗［2］。美国甲状腺协会和美国临床内分泌学家协会指南也推荐，轻、中度SAT患者通常可首选阿司匹林或NSAID进行抗炎治疗［9］。疼痛症状一般需要治疗1〜20周（平均5周）才能完全缓解。糖皮质激素对中、重度或经足量NSAID治疗数天无效的轻度SAT患者，均需给予口服糖皮质激素治疗，通常在24〜48h内即可迅速缓解疼痛和发热症状。美国甲状腺协会和美国临床内分泌学家协会指南推荐以泼尼松龙40mg/d作为治疗这些患者的起始剂量［9］，我国指南推荐的泼尼松龙起始治疗剂量为20〜40mg/d［2］。在以起始剂量治疗1〜2周后，应根据患者的症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，一般每周减量5mg,总疗程不少于6〜8周。糖皮质激素减量过快或停药过早都可使患者的病情反复，但再使用糖皮质激素治疗仍然有效。有报告称，使用小剂量泼尼松龙（起始剂量15mg/d）治疗SAT同样有效，可使80%患者的症状在8周内获得改善，且几乎未观察到药物的不良反应［19］。针对甲状腺毒症的治疗SAT患者的甲状腺毒症是一过性的，并非甲状腺激素合成增加所致，故临床上不能使用硫脲类药物治疗，一般可选用供受体阻滞剂来控制甲状腺毒症的症状。针对甲状腺功能减退的治疗如SAT患者处于甲状腺功能减退阶段且症状明显，可使用左甲状腺素补充治疗，一般需持续治疗6个月，症状好转后逐渐减量至停用，停用前需监测甲状腺功能。个别患者的甲状腺功能减退会转为永久性，此时需予长期左甲状腺素替代治疗［2，9］。预后及转归SAT是一种自限性疾病，3〜6个月后可自行缓解，其中20%〜56%的患者在甲状腺毒症阶段过后会出现一过性的甲状腺功能减退［20］，但转为永久性甲状腺功能减退的很少(发生率仅为0.5%〜15%)[21]。有2%〜4%的SAT患者会复发(极少数多次复发)，通常发生在确诊后1年内[2，10]，也有报告数年后复发的[8]。参考文献陈家伦.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社，2011：393.中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎：亚急性甲状腺炎[J].中华内科杂志，2008,47(9)：784-785.DesailloudR，HoberD.Virusesandthyroiditis：anupdate[J/OL].VirolJ，2009 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