危重患者的护理评估与观察

关于危重患者的护理评估与观察什么样的病人算是急危重症病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人

ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。第2页,共43页，2024年2月25日，星期天1、脑功能障碍：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重颅脑损伤、脑死亡等。2、各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸功能障碍：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭（尿毒症）。第3页,共43页，2024年2月25日，星期天

有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部外伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1Cardiopalmus

心悸

C2

Coma昏迷D.Dying（die）正在发生的死亡

（心脏骤停时间不超过8-10分钟）第4页,共43页，2024年2月25日，星期天

护理评估的概念

护士用自己的感官或传统的工具

找出患者

正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查第5页,共43页，2024年2月25日，星期天护理评估的重要性

危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察(连续不断)。第6页,共43页，2024年2月25日，星期天护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急第7页,共43页，2024年2月25日，星期天护理评估的方法直接评估护理评估间接评估第8页,共43页，2024年2月25日，星期天护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料第9页,共43页，2024年2月25日，星期天急危重症患者护理评估的目标在ICU工作的各个环节中，处处体现质量为本，效率优先的原则。提高危重病人抢救成功率降低死亡率减少并发症第10页,共43页，2024年2月25日，星期天急危重症患者的护理评估入科前评估入科时评估入科后整体评估外出检查的评估转科的评估转院、出院的评估第11页,共43页，2024年2月25日，星期天个案分享急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。请问您接到电话将如何沟通？情景一第12页,共43页，2024年2月25日，星期天了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器

接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前评估123第13页,共43页，2024年2月25日，星期天入科时评估患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压。病史第14页,共43页，2024年2月25日，星期天入科时评估

面罩吸氧经一条留置针静脉输液无其它管道情景二第15页,共43页，2024年2月25日，星期天患者入室即刻评估遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道第16页,共43页，2024年2月25日，星期天患者入室即刻评估意识瞳孔受压部位皮肤生命体征是否需要约束专科疾病情况管道情况血糖监测解决最危急的状况第17页,共43页，2024年2月25日，星期天A

第一步

判断(贯穿)Assessment是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道

第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质量）第四步

评估Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急救措施与流程第18页,共43页，2024年2月25日，星期天生命“八征”1、体温（T）：正常36-37℃2、脉搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平稳4、血压（BP）：高血压：收缩压≥140mmHg和/舒张压≥90mmHg。低血压：收缩压≤90mmHg和（或）舒张压≤

60mmHg。临界高血压：收缩压在140-160mmHg，

舒张压在90-95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流；GCS≥9分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。第19页,共43页，2024年2月25日，星期天生命“八征”6、瞳孔（A）：

正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h为尿闭。8、皮肤粘膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性/阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了

DIC(全身弥漫性血管内凝血)第20页,共43页，2024年2月25日，星期天病情变化时评估当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？情景三第21页,共43页，2024年2月25日，星期天病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰。第22页,共43页，2024年2月25日，星期天6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.第23页,共43页，2024年2月25日，星期天解决最危急状况患者留置经口气管插管12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下：尿量连续2小时尿量<15ml

患者排出约600ml血性大便呼吸机高压报警情景四第24页,共43页，2024年2月25日，星期天解决最危急状况1、该患者目前最危急的情况可能是什么？2、该患者躁动的可能原因是什么？问题第25页,共43页，2024年2月25日，星期天解决最危急状况有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭检验检查第26页,共43页，2024年2月25日，星期天患者入室24小时评估情景五情景五患者留置进口气管插管24小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如何？第27页,共43页，2024年2月25日，星期天全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人情况作出全面的护理评估第28页,共43页，2024年2月25日，星期天全面、整体的护理观察与评估环境安全床单位从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理第29页,共43页，2024年2月25日，星期天外出检查管理

接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？情景六第30页,共43页，2024年2月25日，星期天外出检查管理出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化权衡检查对患者诊治的利弊根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员第31页,共43页，2024年2月25日，星期天转科时评估评估重点和外出检查相同物品是否齐全医嘱各项收费各种检查完成情况是否退药第32页,共43页，2024年2月25日，星期天转运、出院时评估评估重点和外出检查相同出院费用医疗、护理记录完成情况是否有潜在医患纠纷第33页,共43页，2024年2月25日，星期天急危重症患者处理特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第34页,共43页，2024年2月25日，星期天1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：先“救人”、再“治病”--判断、但暂不诊断--对症、但暂不对因--救命、但暂不治病第35页,共43页，2024年2月25日，星期天先“开枪”、再“瞄准”A.呼吸困难（Asphyxia）:端坐体位；立即开放气道；给予有效吸氧B.大出血（Bleeding）：立即彻底止血；建立静脉通路；快速补液扩容

C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐体位；有效吸氧；建立静脉通路C2.昏迷（Coma）：开放气道；有效吸氧；建立静脉通路D.

濒死状态（Dying)：立即呼救、仰卧位；尽快徒手心肺复苏；电除颤+复苏药物第36页,共43页，2024年2月25日，星期天2、最基本的五项急救首要措施(1)体位—仰卧、侧卧或端坐卧(2)开放气道—保持呼吸道通畅(3)有效吸氧—鼻导管或面罩(4)建立静脉通路—应通畅可靠(5)纠正水电酸碱失衡—酌情静脉输液第37页,共43页，2024年2月25日，星期天

急危重症病人的管理思维病情突变：

患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种变化是突然的。

正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。不少病情突变-源于我们的疏忽

一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们