小肠疾病协和结直肠

关于小肠疾病协和结直肠小肠解剖生理概要解剖：十二指肠（25~30cm）空肠(2/5）回肠（3/5）Treitz韧带第2页,共66页，2024年2月25日，星期天小肠解剖生理概要血供：肠系膜上动脉特点：近端稠密，动脉弓短、少。远端分支多、直枝少第3页,共66页，2024年2月25日，星期天小肠解剖生理概要生理功能：消化、吸收分泌功能免疫功能第4页,共66页，2024年2月25日，星期天肠道炎性疾病肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎第5页,共66页，2024年2月25日，星期天肠结核第6页,共66页，2024年2月25日，星期天结核杆菌侵犯肠道引起的慢性非特异性炎症，青壮年多见。感染来源：患者多有肺结核，咽下含有结核杆菌的痰液引起。病变部位：多见于回盲部，原因为肠内容物停留时间长及回盲部淋巴组织丰富。第7页,共66页，2024年2月25日，星期天临床表现1.腹痛：多为右下腹或脐周，隐痛或钝痛，进食诱发。2.腹泻与便秘：溃疡型：腹泻增生型：便秘3.腹块4.全身症状及肠外结核症状第8页,共66页，2024年2月25日，星期天

实验室检查1.常规检查：结核菌素试验，血沉2.X线检查：BE或胃肠道钡餐造影3.结肠镜检查第9页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断（1）青壮年，肠外结核；（2）临床表现有腹痛、腹泻、腹块；伴有发热盗汗等结核中毒症状。（3）X线发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段变形等。（4）结核菌素试验强阳性。第10页,共66页，2024年2月25日，星期天防治重视肺结核的早期诊断及治疗。1.休息与营养2.抗结核药物治疗3.对症治疗4.手术治疗适应症：（1）完全性肠梗阻（2）急性肠穿孔（3）大出血第11页,共66页，2024年2月25日，星期天克罗恩病

（Crohn’sDisease）第12页,共66页，2024年2月25日，星期天又称局限性肠炎、节段性肠炎，病因不明。可累及从口腔到肛门，多见于回肠末端及邻近回肠。病变呈节段性或跳跃性分布，为全层肠壁性炎症。第13页,共66页，2024年2月25日，星期天临床表现起病隐匿、病程长，活动期和缓解期交替出现。特点（1）青壮年缓慢起病，反复发作右下腹痛或脐周痛，可有腹块及全身症状。（2）结肠镜：病变节段性、跳跃性分布，溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样变。

（3）影像学检查：X线、B超第14页,共66页，2024年2月25日，星期天并发症

肠梗阻、瘘管、炎性包块、脓肿、出血、肠穿孔。第15页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断WTO提出诊断要点：（1）节段性病变（2）铺路石样表现或纵行溃疡（3）全壁层炎性病变（4）非干酪样肉芽肿（5）裂沟或瘘管（6）肛门部病变确诊：（1）～（3）+（4）、（5）、（6）中任意一项（4）＋（1）～（3）中任意两项第16页,共66页，2024年2月25日，星期天治疗原则：控制发作、维持缓解、防治并发症1.一般治疗：轻度－卧床、高营养饮食

重度－短期禁食、肠外营养继发感染时－抗生素

慎用止泻药第17页,共66页，2024年2月25日，星期天2.特异性药物治疗

（1）糖皮质激素：适用活动期（2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶（SASP）（3）免疫抑制剂（4）抗菌药物（5）单克隆抗体第18页,共66页，2024年2月25日，星期天3.手术治疗

手术复发率高适应症：主要针对并发症，如肠梗阻、穿孔、大出血、癌变等。第19页,共66页，2024年2月25日，星期天溃疡性结肠炎第20页,共66页，2024年2月25日，星期天又称非特异性溃疡性结肠炎，慢性炎症性疾病，病因不明。病变范围：大肠粘膜和粘膜下层，直肠和远端结肠最常见（倒灌性肠炎）。与Crohn氏病统称为炎症性疾病。第21页,共66页，2024年2月25日，星期天临床表现：

包括消化道、全身和肠外三方面。多数起病缓慢。第22页,共66页，2024年2月25日，星期天消化道症状：（1）腹泻：黏液脓血便（2）腹痛：疼痛－便意－便后缓解（3）体征：轻、中度—左下腹轻压痛重度－压痛明显，鼓肠第23页,共66页，2024年2月25日，星期天全身表现：

主要为中、重度患者。发热、消瘦、贫血、低蛋白血症，水电解质紊乱第24页,共66页，2024年2月25日，星期天肠外表现：少见。关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜炎等第25页,共66页，2024年2月25日，星期天临床分型

按病程（1）初发型（2）慢性复发型（3）慢性持续性（4）急性暴发型病情程度（1）轻型（2）中型（3）重型病变范围（1）直肠炎（2）直肠乙结肠炎（3）左半结肠炎（4）全结肠炎病期：活动期和缓解期第26页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断首先排除病因已明确的结直肠炎性疾病；肠镜、粘膜活检；同Crohn氏病相鉴别第27页,共66页，2024年2月25日，星期天治疗原则：控制急性发作、维持缓解、减少复发和防治并发症。1.一般治疗急性期卧床休息、营养支持活动期短期禁食、肠外营养对症处理：水电解质失衡、贫血等继发感染时－抗生素慎用止泻药第28页,共66页，2024年2月25日，星期天2.特异性药物治疗

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）（2）糖皮质激素：急性期有效（3）免疫抑制剂第29页,共66页，2024年2月25日，星期天3.手术治疗

适应症：急症：大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠择期：结肠癌变或重度不典型增生；慢活期内科治疗无效严重影响生活

第30页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻第31页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道分类：发生原因,是否有血运障碍，部位，时间病因分类：机械性肠外、肠壁、肠内动力性（麻痹性）血运性（肠系膜血栓或栓塞）有无血运障碍:

单纯性绞窄性其它:

高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性第32页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻机械性肠梗阻（粘连性最常见）第33页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻动力性肠梗阻（外伤、炎症等）——易忽视胰腺外伤胃穿孔第34页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻血运性肠梗阻——最严重第35页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别—最重要第36页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻病理和病理生理变化关键因素：部位，时间，血运主要原因：体液丢失，肠管扩张，毒素，感染不良后果：休克呼吸循环功能障碍第37页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻

临床表现症状：1.腹痛2.呕吐3.腹胀4.停止排气排便第38页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻临床表现：体征视诊触诊叩诊听诊肛诊注意：嵌顿疝第39页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻辅助检查化验：血常规离子血气肾功能了解全身状态第40页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻X线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果第41页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻诊断中注意点：1.是不是？2.机械性？动力性？3.高位？低位？4.完全？不完全？5.原因？6.单纯？绞窄？第42页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻肠绞窄诊断：1.急骤、持续、剧烈、频繁的腹痛2.休克3.腹部不对称隆起肿块伴压痛4.腹膜炎体征5.血性液体6.非手术无效7.X线:孤立、固定、胀大肠袢第43页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻孤立胀大的肠袢第44页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻治疗1.基础治疗

(1)胃肠减压(2)水、电解质、酸碱平衡维持(3)防治感染

(4)营养支持

(5)对症处理(6)促进肠道功能恢复第45页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻胃肠减压管第46页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻胃肠减压：缓解腹胀减少毒素吸收第47页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻2.解除梗阻的方法手术+非手术手术指证:绞窄,肿瘤,畸形,非手术无效方法:

粘连松解、异物取出、扭转套叠复位肠切除短路手术肠造口

Damagecontrol，“secondlook”laparotomy第48页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻套叠肠管复位切除嵌顿、缺血坏死肠管第49页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻肿瘤晚期不能切除或不能耐受手术者可选择“肠造口”第50页,共66页，2024年2月25日，星期天肠梗阻非手术治疗（1）轻度（单纯、不完全性）（2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性）（3）早期肠套叠（4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等第51页,共66页，2024年2月25日，星期天肠系膜血管缺血性疾病概况:

系因肠系膜血管急性血循环障碍，所导致的肠管坏死，临床表现为急性血运性肠梗阻

最常见的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成第52页,共66页，2024年2月25日，星期天肠系膜血管缺血性疾病

肠系膜上动脉栓塞:⑴心脏的栓子(心机梗塞、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎)⑵主动脉壁上的粥样硬化斑快

第53页,共66页，2024年2月25日，星期天肠系膜血管缺血性疾病肠系膜上动脉血栓形成

多伴有全身硬化

病变常涉及整个肠系膜上动脉肠系膜上静脉血栓形成腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤第54页,共66页，2024年2月25日，星期天肠系膜血管缺血性疾病表现:症状:早期突发剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐，腹泻，晚期呕吐物，腹泻物为血性体征:早期腹平，柔软，轻压痛；晚期腹胀，腹膜刺激征，肠鸣音消失第55页,共66页，2024年2月25日，星期天肠系膜血管缺血性疾病诊断:病史临床表现:症状+体征腹部X线表现:小肠、结肠均表现为扩张梗阻血管造影:第56页,共66页，2024年2月25日，星期天肠系膜血管缺血性疾病治疗:肠系膜上动脉栓子取出术肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗晚期肠坏死需行肠切除第57页,共66页，2024年2月25日，星期天短肠综合征(shortbowlsyndrome)定义:

各种原因所导致的小肠广泛切除后,小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征当小肠的长度＜100cm即可出现第58页,共66页，2024年2月25日，星期天短肠综合征临床表现:水样腹泻;

起初较重,调整饮食后可有好转.营养不良综合征:

消瘦、乏力、肌萎缩、贫血、低蛋白.第59页,共66页，2024年2月25日，星期天短肠综合征治疗:营养支持:手术:小肠倒置术;结肠间置术;小肠移植术;预防是关键;