呼吸道感染的诊治呼吸机相关性肺炎

关于呼吸道感染的诊治呼吸机相关性肺炎细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年世界卫生日主题为”抵御耐药性”在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12第2页,共41页，2024年2月25日，星期天我国耐药形式严峻我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌MRSA产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329第3页,共41页，2024年2月25日，星期天

你的决定和最佳的选择吗题1直行or右拐3个失血性休克两害相权取其轻ICU两益相权取其重规矩第4页,共41页，2024年2月25日，星期天抗感染失败可能原因诊断是否正确药物是否覆盖致病菌给药方案是否合理综合治疗措施是否到位是否有并发症、药物热注意：过早、过频换药也是常见原因第5页,共41页，2024年2月25日，星期天内容细菌与感染感染及脓毒症发病机制肺炎的分类及特点

抗感染的治疗原则第6页,共41页，2024年2月25日，星期天毛主席语录分清敌友是首要问题如果分不清敌友，你就有可能把敌人当作朋友，那么你就死得成、你死得快你也可能把朋友当作敌人，那么、你的朋友就会越来越少，敌人就会越来越多，最终你还会完蛋孙子曰；细菌也是这样第7页,共41页，2024年2月25日，星期天一

细菌---人的众生伴侣皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、G+厌氧菌口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、

奈瑟球菌、

大肠埃希菌、嗜血杆菌、厌氧球/杆菌、白色念珠菌肠道：大肠埃希菌、产气场杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌

双歧杆菌、厌氧菌、白念鼻咽部：基本同口腔尿道：表葡、棒状杆菌、肠球菌第8页,共41页，2024年2月25日，星期天1肠道正常菌群的生理意义(1)生物拮抗:竞争黏附,营养(2)免疫作用:促免疫器官发育SLgA

(3)营养作用：氮，糖，维生素利用(4)抗衰老作用：SOD(5)抗肿瘤作用:酶，激活巨噬细胞固有免疫：微生物屏障（正常菌群）第9页,共41页，2024年2月25日，星期天2

抗菌药物对肠道菌群影响口服用药发生率高喹诺酮类对肠道菌群影响小氨基糖苷类口服给药时影响大甲硝唑吸收和尿排出迅速而影响小经胆道排泄B内酰胺类影响明显克林霉素对肠道菌群影响显著第10页,共41页，2024年2月25日，星期天3条件致病菌致病3个条件寄居部位改变免疫功能低下菌群失调缺血缺氧应激反应基础疾病抗生素使用Moore:创伤后收缩压<90mmHg的11例病人血培养3例阳性收缩压>90mmHg的20例病人的培养结果均为阴性收缩压<80mmHg的18例病人有10例培养出肠道细菌第11页,共41页，2024年2月25日，星期天4细菌真的很强大

10万年至800万年的冰样本发现仍具有活性细菌北极火山口450℃，成群海虾已细菌微生物为食第12页,共41页，2024年2月25日，星期天二危重症与脓毒症发病机制危重病患者病情复杂、合并症多危重病患者抵抗力低下(有创干预)ICU院内感染发生率高>50%多重耐药菌比例高免疫功能紊乱第13页,共41页，2024年2月25日，星期天1感染与脓毒症细菌感染炎症介质低血容量血管扩张心肌抑制细胞性缺氧、微循环受损休克全身性组织缺氧高风险病人征兆器官功能障碍凝血系统神经内分泌Deitch等在大鼠出血性休克再灌注的模型中观察到；缺血30分钟后有61%的大鼠在肠系膜淋巴结中存在移位的细菌，有13%的大鼠肝脏、脾脏等器官细菌培养阳性。第14页,共41页，2024年2月25日，星期天定植组织损伤炎症反应脏器损害致病菌侵入组织造成损伤和肺功能障碍毒素和炎症因子引起全身炎症反应综合症2细菌性肺炎与脓毒症演变第15页,共41页，2024年2月25日，星期天3脓毒症分阶段诊断病理基础CCMjournalCriticalCareMedicine致病因素血管调节功能障碍炎症凝血串联毛细血管渗漏血小板红细胞凝集DIC微循环关闭多器官功能障碍

脓毒症重度脓毒症脓毒症休克MODST.R.HR↑血糖↑水肿

WBCPCTCRPAPTTMAPPLT肝肾肺第16页,共41页，2024年2月25日，星期天三肺炎分类社区获得性的肺炎CAP医疗护理相关性肺炎HCAP医院获得性的肺炎HAP

第17页,共41页，2024年2月25日，星期天(一)

CAP的临床诊断依据①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出

现脓痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；以上1～4项任何一项加第5项，除外其他肺部病理性改变⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影

或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征第18页,共41页，2024年2月25日，星期天1

CAP最常见的病原体

1肺炎链球菌2流感嗜血杆菌3卡他莫拉

4β-溶血链球菌5金黄色葡萄球菌。CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.N=1463第19页,共41页，2024年2月25日，星期天2不同年龄患者病原体构成病原学检测随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中较高CapelasteguiA

etal.BMCInfectDis.2012;12(1):134.百分比(%)自西班牙的前瞻性研究，700例患者，276例住院患者，424例门诊患者。其中390例病原学阳性。西班牙致病原分布第20页,共41页，2024年2月25日，星期天3我国肺炎链球菌和非典型病原体为主病原体检出率(%)2003年12月至2004年11月中国7个城市665例CAP患者病原体检测肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染以细菌合并非典型病原体混合感染居多刘又宁.等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.第21页,共41页，2024年2月25日，星期天4五种细菌对抗菌药物的耐药性抗菌药物金葡菌（421）肺炎链球

菌（420）流感嗜血杆菌（313）β溶血性链球菌（149）卡他莫拉菌（86）R%MICR%MICR%MICR%MICR%MIC青霉素

G-口服88.73224.54--1.30.06--青霉素

G-注射88.7321.92------氨苄西林----17.316---2阿莫西林/克拉维酸0.215.240.61-0.0600.25头孢呋辛0.2242.11601-0.2502头孢克罗0.5445.512804-21.22头孢他啶----00.25--00.13头孢曲松0.2410.2400.0300.2500.5左氧氟沙星13.142.611.00.510.1800.5莫西沙星9.010.20.131.30.5-1-0.13阿奇霉素57.03288.1321.6276.5325.82克拉霉素53.2887.483.5871.685.82万古霉素0100.25--01--第22页,共41页，2024年2月25日，星期天第23页,共41页，2024年2月25日，星期天5

CAP抗生素选择

不同人群病原体初始经验型抗生素选择CAP诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂2006年1O月第29卷:651第24页,共41页，2024年2月25日，星期天小结早期正确使用抗菌药物是挽救生命的关键提高社区感染病原菌流行病学和耐药监测，并及时公布数据指导临床医生经验用药。第25页,共41页，2024年2月25日，星期天(二)医院获得性肺炎的诊断医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院内最常见的感染性疾病临床发病率高1.3%-3.4%占医院内感染29.5%死亡率高HAP30%-70%VAP19.4%-51.6%中华医学会重症医学分会中华内科杂志：2013；52（6）：524-543第26页,共41页，2024年2月25日，星期天1指南对肺炎的定义HAP患者入院后≧48小时发生的肺炎VAP气管插管≧48小时发生的肺炎HCAP下列患者发生的肺炎-近30天内接受静脉注射、伤口护理或化疗-家庭护理或长期居住护理机构-近90天在急性护理医院住院>2天-近30天在医院或门诊接受透析治疗第27页,共41页，2024年2月25日，星期天2

HAP诊断—1999中国指南HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次呼吸道分泌物细菌培养重视半定量培养在免疫损害宿主重视特殊病原体检查、在选择性病例采用侵袭性下呼吸道防污染采样在ICU患者应进行连续性病原学和耐药性监测对可能引起爆发性发病注意监测指定控制措施第28页,共41页，2024年2月25日，星期天2

VAP的诊断–2013中国指南临床诊断：胸部X线影像有新发生或进展阴影同时满足下述两项体温>38Wbc>1万

气管内出现脓性分泌物微生物诊断：气管镜保护性毛刷和肺泡盥洗准确性高气道分泌物涂片有助初步判断下呼吸道分泌物培养有助判断致病菌CPIS有助诊断VAP第29页,共41页，2024年2月25日，星期天3

HAP/VAP的微生物特点(1)条件致病菌(2)常具有耐药性(2)常发生种类变迁(2)适应性强传染源:(1)患者(2)环境(3)带菌者危险因素:

(1)年龄基础疾病(2)诊疗技术(3)侵入性检查(4)免疫系统损害第30页,共41页，2024年2月25日，星期天G-菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌G+菌金黄色葡萄球菌MRSA4

HAP/VAP主要病原学特点

病人

环境

医护第31页,共41页，2024年2月25日，星期天5耐药菌院内感染流行病学多中心、前瞻性研究，人选2008年8月至2010年12月国内13家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊为HAP的患者的致病微生物特点，为临床合理治疗提供依据。刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志.2012,35(10):739-746.

G-性肠杆菌科比例高-原籍菌X非发酵肠杆菌比例高-原籍菌X阳性球菌和真菌多见-原籍菌X第32页,共41页，2024年2月25日，星期天6

HAP常见病原菌药敏结果（4）2013年青大附院铜绿假单胞菌耐药第33页,共41页，2024年2月25日，星期天72013年青大附院临床分离细菌微生物总数肺炎克雷伯菌1608大肠埃希菌1539铜绿假单胞菌1239鲍氏不动杆菌670阴沟肠杆菌436金黄色葡萄球菌283嗜麦芽窄食单胞菌244屎肠球菌201粪肠球菌129合计6349第34页,共41页，2024年2月25日，星期天小结抗生素初始选择：早、强、准抗生素助耐药菌繁殖和定向转移而导致急性感染致病菌掠夺营养，产生酶和毒素、加剧炎性损害。并激活免疫细胞M/D及诱发免疫功能的紊乱快速抑制致病菌，在机体免疫受损前产生免疫应答，清除致病菌是宝贵时间窗（抗生素恰当治疗）第35页,共41页，2024年2月25日，星期天(一)抗感染的治疗原则明确诊断（临床或病原学诊断）药物药动学/药效学（PK/PD）病人生理与病理状态

安全性经济性其他第36页,共41页，2024年2月25日，星期天12年SSC指南中抗感染有关内容1.用抗生素前取两份血培养，不延迟抗生素使用（1C）2.应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗(1B)3

.经验性抗感染治疗尽可能覆盖病原微生物

(1B)4

.经验性治疗不超过3-5天。致病菌明确单一治疗(2B)5

.抗感染疗程7-10天,特殊情况可适当延长疗程(2C)6.

PCT辅助停用经验性抗生素治疗（2C）7.

建议对需采取紧急(12H)感染源控制的措施（1C）8.

SDD或SOD以减少VAP（1B）9.严重感染患者使用不加特定免疫增强剂的营养物(2C)。第37页,共41页，2024年2月25日，星期天1起始充分治疗显著降低患者病死率病死率起始充分治疗n=24不适当