湖南省产科质量控制基本标准

PAGE2-湖南省产科质量控制基本标准保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质是产科服务的宗旨，提高产科质量直接关系到两代人的健康、家庭完整以及社会的和谐稳定，为加强全省各级医疗保健机构产科建设与管理，依法规范产科服务，根据有关法律法规的规定，结合我省的实际，制定湖南省产科质量控制基本标准。一、功能任务（一）一级医院依法开展母婴保健技术服务；承担孕前、孕期保健，正常分娩及产褥，高危孕产妇的抢救等工作，并接收下级医疗保健机构的高危孕产妇的转诊；指导辖区内产科技术发展，承担基层妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务；开展爱婴、爱母活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养；推广产时服务新模式及产科相关适宜技术；为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询；依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析和上报工作配合完成卫生行政部门下达的指令性调研工作；10、在卫生行政部门的领导下，配合当地妇幼卫生工作对本地区孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析，提供资料和进行评审，并提出相应的干预措施。（二）二级医院在一级医院基础上，还需承担以下工作：1、各种病理妊娠（包括异位妊娠及各种流产）；2、妊娠合并各种内外科疾病；3、妊娠合并性传播性疾病；4、异常分娩及分娩期并发症；5、胎儿发育异常及死胎；6、多胎妊娠及羊水异常；7、接受一级医院转诊的孕产妇；8、依法开展产前咨询及产前筛查工作；9、指导下级医院产科技术发展，接受下级医院的妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。（三）三级医院在二级医院的基础上增加下列内容：1、及时掌握、引进、推广国内外产科新技术、新项目、新动向、新进展；2、承担产科培训教材的编写工作；3、承担国家级与省级的继续医学教育项目；4、承担和组织国家级与省级的科研项目；5、参与全省产科质量的评估、监督、指导工作；6、依法开展产前筛查、产前诊断、新生儿疾病筛查工作；7、遗传咨询、遗传筛查及产前诊断；8、接受一、二级医院转诊的孕产妇。二、设置标准与条件开展产科技术服务的医疗保健机构，必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。医院产科设置按《医疗机构管理条例》要求执行，妇幼保健院按卫生部妇幼保健机构等级评审标准执行。（一）布局与设备配置1、一级医院：医院应有独立的妇产科。（1）科室设置门诊：有独立的产科诊断室，设有产科门诊及产科高危门诊。有产科候诊场所、有宣教室、急诊室。臭氧电子移动器，快速空气消毒片）产科住院区：产科检查床、妇科检查床、氧源吸氧装置、调温设施、担架车、轮椅、计时钟。胎心监护仪、多普勒胎心听诊仪、电动吸痰器、抢救车、听诊器、血压计、手电筒、电插板、按压板、剪刀、启瓶器、夹板、绷带、输液固定带、扳手、开口器、眼罩、耳塞、砂袋、舌垫（压舌板）、电插板、体重秤、导尿包、静脉切开包、体温计、计时钟、皮尺、骨盆测量仪、一次性输液、输血、注射用器具（包括留置针）、配备常规抢救盘（输氧用盘、输液用盘、采血用盘），特殊抢救盘（产后出血抢救盘、子痫抢救盘、羊水栓塞抢救盘）。手术室：除手术室的设施外、应有新生儿抢救复苏台、多普勒胎心听诊仪、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插管、新生儿体重秤、消毒接产包及止血带、宫腔填塞纱条包、砂袋、多头腹带、计时钟、印泥、以及产科急救基本药品。②相关科室设备及检查：B超、心电图机、胎儿心电图机、X光机、健康教育基本设备和材料，相关的生化检查如血尿常规，阴道分泌物检测、羊水结晶检测、血电解质检测、乙肝五项，血小板，红细胞压积，出凝血时间，肝肾功能，艾滋病、梅毒、淋病检测，血型鉴定，配血等，有消毒设施，急救车，急救电话、咨询电话。2、二级医院：医院应有独立的妇产科。科室设置：应设独立的妇产科门诊：二级医院在一级医院的基础上应增加有独立的产科诊断室，孕产妇营养指导与咨询门诊、产褥期保健、遗传咨询等门诊、有宣教室、急诊留观室。分娩区：在一级医院的基础上应增加家庭式分娩室。住院区：在一级医院的基础上应增加高危病房、隔离病房。（2）业务用房标准门诊：产科诊断室房屋面积不少于15平方米，其它同一级医院标准。宣教室或宣教区域：使用面积不小于20平方米(可与其它宣教室合用)，配有相应宣传资料、放像设备，其它同一级医院标准。急诊室参照急救科标准。分娩区：分娩区域独立面积不少于100m2，其它同一级医院标准。非限制区及半限制区同一级医院标准；限制区在一级医院基础上增加家庭式分娩室、其它同一级医院标准。待产室分娩室其它同一级医院标准。住院区：同一级医院标准。抢救室同一级医院标准。婴儿沐浴室同一级医院标准。手术室应符合手术室标准。儿科(含新生儿科)：应符合相应标准。（3）设备设施①产科设备设施产科门诊：在一级医院的基础上应增加糖筛查检测仪、妊高征检测仪、脐血流检测仪。分娩区：基本设施在一级医院基础上应配备常规抢救盘（输氧用盘、输液用盘、采血用盘），特殊抢救盘（产后出血抢救盘、子痫抢救盘、羊水栓塞抢救盘、新生儿窒息抢救盘）。医疗器械在一级医院的基础上麻醉机或呼吸机。消毒设施同一级医院标准。住院区及手术室：同一级医院标准。②相关科室设备及检查：在一级医院的基础上应增加TORCH、ACA检测、血型相关效价测定，有条件的应开展产前筛查。3、三级医院：医院产科应是独立的临床科室（1）科室设置：产科应是独立的一级临床科室。门诊：在二级医院的基础上增加独立的妊娠诊治室如胎心监护检测、胎儿脐血监测、妊高征检测、吸氧室。分娩区及住院区：同二级医院标准。（2）业务用房标准门诊：产科诊断室及宣教室或宣教区域同二级医院标准。急诊室参照急救科标准。分娩区：同二级医院标准。待产室同二级医院标准。分娩室在二级医院基础上可进行紧急剖宫产手术。住院区：同二级医院标准。抢救室同二级医院标准。婴儿沐浴室同二级医院标准。手术室：应符合手术室标准。儿科(含新生儿科)：应符合相应标准。（3）设备设施①产科设备设施产科门诊：同二级医院标准。分娩区：基本设施在二级医院的基础上应增加产科B超仪。医疗器械及消毒设施同二级医院标准。住院区：同二级医院标准。手术室：在二级医院基础上增加产科固定的手术间。②相关科室设备及检查在二级医院的基础上应有遗传室，增加DIC相关检测及与妊娠有关的免疫学检查，染色体检查。（二）人员配备1、资质要求标准各级医师必须取得执业医师（或执业助理医师）资格，经卫生行政部门注册取得《医师执业证书》，其执业范围为妇产科的，并取得《母婴保健技术考核合格证书》后方可执业。各类人员配置数量，以开展的服务项目、工作量及床位相适应。人员资历要求见下表：三级医院二级医院一级医院科主任主任医师副主任医师主治医师护士长主管护师以上主管护师护师2、人员配备科室至少有一名主任医师（三级医院），门诊至少有一名副主任医师，按照主任医师、副主任医师、主治医师、医师（医士）结构形成梯队，配备合理。各级医生的比例为主任医师、副主任医师、主治医师、医师的比例为1:3:5:7；医师人数与病床比例1:1.7；医师与护士的比例1:2；病床与护士人数比例1:0.4；高危监护病床与护士比例1：2.5－3；可根据医院实际情况配备适当数量的工人、护理员及保卫人员等。三、技术要求（一）一级医院的妇产科医生都要掌握平产的处理，早期识别难产，学会初步处理急危重症，为转诊创造条件（二）二级医院的妇产科医生还要掌握妊娠合并发症和并发症的诊和处理。掌握复杂疑难病例的诊断及转诊。三级医院妇产科医生都要掌握复杂疑难病例的诊断和处理。（三）急危重症重点有心肺脑复苏，各种休克，产科出血，子痫，羊水栓塞，子宫破裂，各种妊娠合并发症和并发症。（四）平产的处理主要指：产程的规范处理、产程图的正确使用、产后缩宫素的正确使用。（五）已取得剖宫产准入的一级医院妇产科医生中的主治医师和乡镇卫生院的高年资医师要掌握剖宫产的指征并规范操作。（六）产科技术包括：产科检查四部触诊法、骨盆外测量、产科阴道检查、人工破膜、会阴切开与缝合、人工剥离胎盘术、宫腔填塞、子宫动脉结扎术、胎头吸引吸术、产钳术、臀助产术、静脉切开、剖宫产、产科子宫切除术。四、质量管理(一)建立健全并落实各项规章制度除一般的医疗制度如首诊负责制度、首问负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度外，还要有产科的特殊制度，包括新生儿重度窒息讨论制度，会阴三度裂伤讨论制度，孕产妇死亡讨论评审报告制度，围产儿死亡讨论评审报告制度，出生缺陷登记制度、产科出血讨论制度，新生儿产伤讨论制度，分娩登记制度。（二）明确各级人员岗位职责。包括产科主任职责，产科主任医师、副主任医师职责，产科主治医师职责，产科总住院医师职责，产科住院医师职责，母婴同室儿科医生职责，母婴同室责任护士职责。（三）产科质量监测指针产后出血发生率：3-4%；剖宫产率：一级医院<15%，二级医院<30%，三级医院<50%；早产发生率：二级医院<10%，三级医院<15%；产褥感率：＜2%；滞产发生率：0；会阴三度裂伤发生率：0；院内可避免孕产妇死亡：0；死产发生率：＜0.5%(四)产科病历书写按省卫生厅2004年下发的《病历书写规范与管理规定及病例案(案)医疗质量评定标准》要求执行。并注意以下几点：1、产科入院记录可以用统一的表格历，但一定要有首次病志。2、主要诊断和次要诊断：主要诊断是指本次医疗过身体程中对健康危害最大，花费医疗精力最多。住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指主要并发症或伴随疾病。3、如在家临产入院时宫口已开大，产程图的起点是在家临产时间，而不是入院时。医师分析产程要在病志上体现，宫口开大后的纪录由助产士在专用产程观察表体现。4、阴道操作包括人工破膜、胎头吸引吸术、产钳术、臀助产、会阴切开与缝合都要有知情同意和签字手续。5、胎头吸引术、产钳术、臀助产、剖宫产可用表格式手术记录，并要有术后病志。6、产科入院者均应有产科知情书，在整个医疗诊治过程中，有病情变化应随时告。(五)产科抢救药品应装原盒，安全存放，要求在有效期内，随时可得、正确使用。药品：肾上腺素（1mg/支）5支，异丙肾上腺素（1mg/支）5支，尼可刹米（可拉明）（0.375/支）5支，利多卡因（0.1/支）5支，多巴胺（20mg/支）5支，阿拉明(间羟胺)（10mg/支）5支，西地兰（0.4mg/支）5支，速尿（20mg/支）5支，去甲肾上腺素（2mg/支）5支，地塞米松（10mg/支）5支，氨茶碱（0.25/支）5支，葡萄糖酸钙(10%10ml/支)5支，罂粟碱（30mg/支）5支，纳络酮（0.4/支）5支，安定（10mg/支）5支，缩宫素（10u/支）10支，异丙嗪（非那根）（25mg/支）5支，氯丙嗪（冬眠灵）（25mg/支）5支。（六）服务流程、抢救程序及三级转诊和临床技能要求1、产科服务流程三级医院：体检、妇科检查、风疹IgG、IgM孕前白带常规、脱落细胞涂片、BV、ACA－IgG、UU、CT孕前孕前咨询与孕前营养指导心理指导叶酸测定、Hcy、VitB12、铁蛋白、指导补充血尿常规、血型、孕妇心电图乙肝全套＋丙肝早孕<12W（＋）HIV－Abs、早孕<12W（＋）（10-12周）ACA－IgG（必要时）（10-12周）可考虑终止妊娠（异常）PAPP—————A、β－HCG可考虑终止妊娠（异常）羊水穿刺、遗传咨询（高风险）羊水穿刺、遗传咨询（高风险）（11-136周）B超测定NT、（11-136周）孕期血常规、胎儿心电图孕期MP妊高征预测中孕12~28W（高风险）（15-206周）中孕12~28W（高风险）（15-206周）（＋）（＋）AFP、β－HCG产前诊断（＋）（＋）（可疑）糖筛查OGTTGDM管理（可疑）追踪（异常）B超产前诊断（异常）医学干预血常规、复查心电图晚孕≥28W孕32－37周每1－晚孕≥28W孕37周后每周一次胎心监护、尿常规孕37周后B超估体重、评分、胎盘分度、羊水量凝血功能检查、肝肾功能检查阴道分娩临产入院孕38周初步评估分娩方式产时剖宫产择期入院产时临产产房或家庭母婴分娩房待产产时陪伴分娩产后体检（血尿常规、血压、B超、妇科检查）产后产后随访（母乳喂养、避孕指导等）产后产后康复训练新生儿保健二级医院：体检、妇科检查、风疹IgG、IgM孕前白带常规、脱落细胞涂片、BV、ACA－IgG、UU、CT孕前孕前咨询与营养指导心理指导血尿常规、血型、孕妇心电图确诊早孕（＜确诊早孕（＜12周）中孕（12－28周）晚孕（≥28周）（＋）HIV－Ab、RPR（＋）（10-12周）ACA－IgG（必要时）（10-12周）（＋）（＋）妊中期脐血产前诊断（＋）（＋）（必要时）TORCH－IgM复查（必要时）告之病情酌情终止妊娠孕期血常规、胎儿心电图孕期MP妊高征预测（＋）（＋）ABO、Rh血型不合相关抗体检查（＋）（＋）（可疑）糖筛查OGTTGDM管理（可疑）追踪（异常）B超产前诊断（异常）医学干预血常规、复查心电图孕32－37周1－2周一次胎心监护孕37周后每周一次胎心监护、尿常规孕37周后B超估体重、评分、胎盘分度、羊水量凝血功能检查、肝肾功能检查阴道分娩临产入院孕38周初步评估分娩方式剖宫产择期入院产时临产产房或家庭母婴分娩房待产产时产时陪伴分娩产后产后体检（血尿常规、血压、B超、妇科检查）产后产后随访（母乳喂养、避孕指导等）产后康复训练新生儿保健一级医院：体检、妇科检查孕前白带常规、脱落细胞涂片孕前孕前咨询与营养指导心理指导血尿常规、血型、孕妇心电图乙肝全套＋丙肝HIV－Ab、RPR确诊早孕确诊早孕（＜12周）中孕（12－28周）晚孕（≥28周）孕期血常规、胎儿心电图孕期（可疑）糖筛查OGTTGDM管理（可疑）追踪（异常）B超产前诊断（异常）医学干预血常规、复查心电图孕32－37周1－2周一次胎心监护孕37周后每周一次胎心监护、尿常规孕37周后B超估体重、评分、胎盘分度、羊水量凝血功能检查、肝肾功能检查阴道分娩临产入院孕38周初步评估分娩方式产时剖宫产择期入院产时临产产房或家庭母婴分娩房待产产时陪伴分娩产后体检（血尿常规、血压、B超、妇科检查）产后产后随访（母乳喂养、避孕指导等）产后产后康复训练新生儿保健2、孕产妇抢救程序内容孕产妇抢救程序内容包括产科失血性休克抢救程序、子痫抢救程序、羊水栓塞抢救程序、DIC