重症患者曲霉菌感染课件

ICU重症患者曲霉菌感染：诊断策略应该有所不同内容提要•曲霉菌感染流⾏行病学•曲霉菌感染诊断AndrewH,etal.

AmJRespirCritMed2011;183:96–128曲

霉念珠菌主要通过泌尿道、消化道进⼊入，内源性感染由于曲霉菌的孢⼦子主要是通过吸⼊入从呼吸道进⼊入患者体内，因⽽而曲霉菌的感染部位主要在肺部（可占曲霉菌感染的90%）真菌感染途径LancetInfectDis2003;3:685–702曲霉念珠菌针对重症患者肺部真菌感染的探索➢意⼤大利多中⼼心研究➢Baddie研究1.意⼤大利多中⼼心研究••2006-2008年，意⼤大利27家医院的38个ICU的IFI发⽣生情况调查。诊断标准：Tortorano

AMetal.Mycoses.2011,55:73–79.念珠菌⾎血症或IC• 由外周静脉⾎血或正常⽆无菌部位念珠菌培养阳性；• 相关临床症状判断；霉菌感染• 正常⽆无菌部位分离出丝状真菌；• ⾄至少两项呼吸道分泌物标本分离出曲霉；• 呼吸道分泌物分离出曲霉且直接镜检发现菌丝和/或GM反复阳性(≥0.5)结果1：ICU以念珠菌感染为主，但霉菌感染也⾼高达16%• 共计384例IFI发⽣生；• 其中念珠菌318例；曲⽑毛霉4例，镰⼑刀菌和⽊木隐球菌3例；• 77%的念珠菌感染发术患者；霉57例，霉各1例；⽣生于外科⼿手16%83%Tortorano

AMet

al.Mycoses.2011,55:73–79.结果2：念珠菌和曲霉的感染部位不尽相同念珠菌：以⾎血流感染为主⾎血流感染：86.8%其他⽆无菌部位或异体*：13.2*包括：• 腹腔感染29例；• 胸腔感染6例；• 脑脊液1例；• ⾎血液置管7例；• ⼈人⼯工⾎血管2例；曲

霉：以呼吸系统感染为主呼吸系统：74.5%其他*：25.5%*包括：• ⾎血清GM反复阳性14例；Tortorano

AMetal.Mycoses.2011,55:73–79.曲霉87%念珠菌13%• 共计6例患者胸腔⻅见念珠菌感染。•41例患者呼吸道相关检测为曲霉感染：–7例来⾃自肺部活检或⼫尸检– 14例⽀支⽓气管分泌物和/或⽀支⽓气管肺泡灌洗液分离出曲霉且直接镜检存在菌丝–17例⽀支⽓气管分泌物和/或⽀支⽓气管肺泡灌洗液分离出曲霉且GM阳性– 3例⽀支⽓气管肺泡灌洗液GM反复阳性• 胸腔及呼吸系统未⻅见隐球菌感染*原⽂文未对⽊木霉、⽑毛霉、镰⼑刀菌感染部位进⾏行描述结果3：聚焦呼吸系统，曲霉⽐比例接近90%Tortorano

AMetal.Mycoses.2011,55:73–79.结果4：曲霉感染的主要宿主因素Tortorano

AMetal.Mycoses.2011,55:73–79.曲霉感染的宿主因素患者数(n=57)固醇治疗25⾃自⾝身免疫疾病9COPD6⾎血液肿瘤6实体肿瘤5实体器官移植42.Baddie研究•Baddie研究为⼀一项多中⼼心前瞻性临床研究，对2009-2010年间ICU获得性IFI进⾏行分析。••IC定义：⾄至少1次⾎血培养阳性。IA定义：为正常⽆无菌部位(腹膜液、脑脊液、活检组织、⾎血液)培养阳性或⾮非⽆无菌部位(痰液、⽀支⽓气管肺泡灌洗液、⽀支⽓气管刷拭)培养阳性、且合并临床和影像学征象和症状。•所有患者均再采⽤用real-timePCR检测真菌感染。BadieeP

etal.

Eur

J

InternMed.

2011;22(6):611-5.研究结果：肺部多曲霉，曲霉多在肺1310例患者76例抗⽣生素治疗96h仍⾼高烧不退17例确诊或临床诊断IFI6例IC11例IA3例脑7例肺1例窦1例⾷食管1例腹腔2例脑2例不定(⾎血培养)550例念珠菌定植BadieeP

etal.

Eur

J

InternMed.

2011;22(6):611-5.870例患者进⾏行分析从上述两个研究可知：肺部真菌感染：曲霉>>念珠菌，曲霉的主要感染部位在肺部，⽽而肺部念珠菌相对少⻅见。这是否可得到更有⼒力证据的⽀支持呢？⼩小结：从“流⾏行病学”到“临床启⽰示”从整体来看，ICU患者真菌感染仍以念珠菌为主，但近年来曲霉有上升趋势。但聚焦肺部，曲霉>念珠菌，念珠菌感染相对较少。临床启⽰示：如果考虑患者为肺部真菌感染时，应该优先考虑曲霉感染；但也不能忽略念珠菌感染可能ABPA

5allergic

bronchopulmonaryaspergillosis内容提要•曲霉菌感染流⾏行病学•曲霉菌感染诊断•严重烧伤•实体器官移植•激素治疗<7天•ICU停留>21天•营养不良•⼼心脏外科⼿手术•免疫不全状况下的多脏器功能不全•A型流感感染•中性粒细胞减少(<500mm3)•恶性⾎血液肿瘤•异体干细胞移植•未预防的肺移植较低⻛风险中度⻛风险⾼高危⻛风险•进⼊入ICU前较⻓长时间的激素治疗•⾃自体干细胞移植•COPD，尤其使⽤用吸⼊入性激素治疗•肝硬化•实体器官恶性肿瘤HIV感染•有预防的肺移植•全⾝身免疫抑制治疗1.MeerssemanW,etal.ClinInfectDis.2007;45(2):205-16;2.Garnacho-MonteroJ,etal.RevEspQuimioter.2013;26(2):173-88ICU患者侵袭性曲霉感染的危险分层ICU曲霉感染的主要诊断⼿手段1.MeerssemanW,etal.ClinInfectDis.2007;45(2):205-16;

2.Walsh

TJ,etal.ClinInfectDis.2008;46(3):327-60• 曲霉的感染主要发⽣生在肺部，针对其引起的IPA，主要诊断⼿手段包括：CT检查培养G试验GM试验细胞学/病理检查PCR检测ICU曲霉感染的主要诊断⼿手段1.MeerssemanW,etal.ClinInfectDis.2007;45(2):205-16;

2.Walsh

TJ,etal.ClinInfectDis.2008;46(3):327-60G试验•对曲霉不具特异性，有⼀一定假阳性；MeerssemanW,etal.ClinInfectDis.2007;45(2):205-16;2.Walsh

TJ,etal.ClinInfectDis.2008;46(3):327-60PCR• 未标准化的未来诊断新主⼒力；ICU曲霉感染的主要诊断⼿手段免疫功能障碍患者肺曲霉病典型影像学表现重症患者影像学表现Day1Day10RESPIRATORY

CARE

2014;59:e137重症患者曲霉感染的胸部CT常为⾮非特异性改变VandewoudeKH,etal.CritCare2006;10:R31国内研究：ICU曲霉感染⾮非特异性CT改变常⻅见*为确诊病例；#为临床诊断病例⽯石岩，刘宏忠，⺩王⼩小亭，刘晔，芮曦，汤铂，柴⽂文昭，赵华，中华结核和呼吸杂志2009;32(6):444• 2007年1-12⽉月在北京协和医院ICU住院的、怀疑肺部真菌感染的患者，每周进⾏行3次⽓气道分泌物培养。45例曲霉培养阳性的患者中20例进⾏行了胸部CT检查影像学改变患者数(n=20)符合典型曲霉肺炎影像空洞影*1胸膜下结节实变影#1⾮非特异性改变弥漫性间质渗出7⼤大⽚片实变3⽚片状渗出5⼤大致正常3Meta分析：GM试验在IA诊断中的应⽤用PfeifferCD,et

al.Clinical

InfectiousDisease

2006;

42:1417-1427.•1966-2005年：27项研究（研究对象：16项研究为⾎血液恶性肿瘤患者；5项研究为⾻骨髓移植患者；1项研究为免疫受损患者；3项研究为实体器官移植；2项研究同时包括⾎血液恶性肿瘤/⾻骨髓移植患者）•以0.5为折点确诊患者中：•敏感性：0.71(95%CI,0.68-0.74)• 特异性：0.89(95%CI,0.88-0.90)所有研究中没有专⻔门针对ICU患者的测定GM试验⾎血清GM试验在ICU患者中的应⽤用北京朝阳医院进⾏行的前瞻性、单中⼼心、队列研究：包括呼吸ICU中55名连续的COPD患者，其中13名被诊断为侵袭性⽀支⽓气管肺曲霉菌病。HeH,etal.CritCare2011;15:R5•以0.5为折点⾎血清GM试验在重症患者IPA分级诊断中的作⽤用⽯石岩，刘⼤大为，隆云，刘晔，芮曦，周翔，⺩王⼩小亭，杜微，中华内科杂志2009;48(3):225•前瞻性研究，⼊入选2007年2⽉月-2008年7⽉月在北京协和医院ICU中怀疑IPA的患者(N=94)。•每周2次送检痰真菌培养及⾎血清GM，记录培养及GM阳性的时间、GM的吸光度指数（ODI）•按照诊断标准回顾性划分为确诊(N=4)、临床诊断(N=29)、拟诊(N=34)及⾮非感染(N=27)。在应⽤用影响免疫功能的治疗的宿主中，⾎血清GM试验有更⾼高的敏感性⽯石岩，刘⼤大为，隆云，刘晔，芮曦，周翔，⺩王⼩小亭，杜微，中华内科杂志2009;48(3):225• 影响免疫功能的治疗包括激素和化疗与⾎血清GM测定⽐比较，BAL的GM测定在ICU患者中有更好的临床应⽤用价值MeerssemanW,etal.

AmJ

Respir

CritCareMed2008;177:27-34Figure3.Receiveroperatingcharacteristic(ROC)curvesforgalactomannan(GM)detectioninbronchoalveolarlavage(BAL)(vs.serumGM)graphingsensitivity(truepositiveresults)versus1-specificity(truenegativeresults)usingmultipleopticaldensityindexcutoffvaluestodefinepositivity.•在⽐比利时某医院进⾏行的前瞻性研究：110名重症患者（22%为粒细胞减少）以0.5为折点•BALGM•敏感性：88%•特异性：87%⾎血清GM•敏感性：42%且：26例IA确诊患者中有11例，BAL培养和⾎血清GM都是阴性，然⽽而BALGM为阳性ICU重症患者曲霉定植的临床意义•ICU患者的呼吸道标本中分离到曲霉，最终发⽣生IPA的可能性为25-70%但对ICU患者⽽而⾔言，⽆无论是曲霉定植、亦或感染，都是预后不佳的指标•Garnacho-MonteroJ,etal.RevEspQuimioter.2013;26(2):173-88曲霉阳性者病死率⾼高于念珠菌阳性及真菌培养阴性者•收集2007年1-12⽉月在北京协和医院ICU住院的、怀疑肺部真菌感染的患者，每周进⾏行3次⽓气道分泌物培养• 根据培养结果分为：真菌培养阴性(N=52)、念珠菌培养阳性(N=63)和曲霉培养阳性(N=45)三组。系列10%曲霉培养阳性 念珠菌培养阳性 真菌培养阴性⽯石岩，刘宏忠，⺩王⼩小亭，刘晔，芮曦，汤铂，柴⽂文昭，赵华，中华结核和呼吸杂志2009;32(6):44415%30%45%60%病死率

(%)ClinInfectDis2008;46:1813–1821.40临床挑战»重症患者不存在免疫功能缺陷，又缺乏⾎血液病和肿瘤患者的⾼高危因素。因此，EORTC/MSG诊断标准对于重症患者特异性和敏感性降低，⽽而肺活检的可⾏行性差»1-2％机械通⽓气患者⽓气道分泌内检测到曲霉菌，但其临床意评价缺管循证依据，给临床诊治带来困难»曲霉菌⽓气道定植患者有20–40%最后进展为IPA,判断依据临床情况»IPA临床路径：对于重症患者IPA诊断提供了很好的诊断标准VandewoudeKH,et

al.Cr