NCCN 肿瘤临床实践指南-多发性骨SUI瘤2020

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NCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南）®）

多发性骨髓瘤

版本3.2020—2020年3月10日

NCCN.org

NCCN患者指南®可用地址www.nccn.org/patients

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初始诊断工作临床结果

•病史和体格检查孤立性>参见主要部分

•CBC,分类计数，血小板计数浆治疗（MYEL-2）

•外周血涂片在某些情况下有用

_bu

•血清BUN/用好、电解质、白蛋年钙、血尿酸、•如果全身低剂量CT或FDGPET/CT为阴性，

考虑在无造影剂的情况下进行全身MRI,以区

血清LDH、和B-2微球蛋白分冒烟型骨髓瘤和多发性骨髓瘤

•肌醉清除率（直接计算或测量）C

•组织活检确诊疑似参见主要部

•血清定量免疫球蛋白、血清蛋白电泳（SPEP）、浆细胞瘤分治疗（MY

血清免疫固定电泳（SIF玲•浆细胞增生

冒烟型骨髓瘤EL-3）

•24h尿总蛋白、尿蛋白电泳（UPEP）和尿免•血清粘度

疫固定电泳（UIFE）•HLA分型（无症状）

•血清游离轻链（FLC）试验・超声心动图

•全身低剂量CT扫描或FDGPET/CTd,e•轻链淀粉样变性评价，

如适用（参见NCCN指南系统性轻链淀粉

•单侧骨髓穿刺和活检，包括免疫组化（IHC）和/或见主要部

样变性"f

多参数流式细胞术f•骨髓单核昔酸多态性（SNP）阵列，:和多发性骨髓瘤

•浆细胞FISH骨髓检查［del13,del17pl3,tL-4)

（4；14）,t（11；14）,t（14；16）,t（14：/或骨髓新一代测序（NGS）检测板

20）,•根据临床指征评估骨髓中的循环浆细胞（症状性）

lq21扩增，Ip缺失］

参见单克隆炉种

-

单克隆丙种球蛋球蛋白病'ffi

白病显著性（MGRS-1）

肾脏意义—

（MGRS）

疑似

在某些情况下，骨骼检查是可接受的。但其敏感性明显低于全身低剂量CT和FDGPET/CTo

a老年人应考虑虚弱评估。参见NCCN老年人指南肿瘤学.如果已进行全身FDGPET/CT或低剂量CT,则无需进行骨骼检查。

b这些检测对于R-1SS分期至关重要.参见多发性驾■的巡分期系统（VYEL-A）.e见成像原理

c见多发性骨髓瘤肾病的管理（MYEL-H）.强观建议选并CDI38阳性样品以优化收率.

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临床结果初级随访/监督

治疗

随访间隔，每3-6个月:

•CBC,分类计数，血小板计数

•肌酊、白蛋白和校正钙的血清生化

•血清定量免疫球蛋白，SPEP,与

根据需要进行SIFE

孤立性浆细胞瘤

或•根据需要使用UIFE检测24h尿液总蛋白和UPEP

孤立性・根据临床指征进行血清FLC测定用参见多个骨髓

浆细胞瘤伴轻微•根据临床指征测定血清LDH和B-2微球骨髓瘤检遭(症状性)

手术》蛋白

骨髓受累i，j查(MYEL-4)

・根据临床指征进行骨髓穿刺和活检

•所有浆细胞瘤应每年成像一次，最好采用与诊断

时相同的技术，至少5年""

・参见NCCN生存率指南

eja成像原理(MYEL-B).

h对于孤立性骨浆细胞瘤(脊柱和骨盆MR1、全身PET/CT或低剂量)的初始评估，首选全身MRI或PET/CT(如果MRI不可用)某些情

.况下的全身CT)。全身PET/CT是初始评估孤立性骨外浆细胞瘤的首选方法。

‘诊断必须符合所有标准。有关诊断标准，请参阅RajkumaretalLancetOncol2014;15(12):e538电子版2014年10月26日。

j孤立性浆细胞痛伴1佻或以上克隆性浆细胞被认为是活动性(症状性)多发性骨髓瘤。

k见放射治疗原则(MYEL-D).

'如果结构不稳定或如果因占位效应导致神经功能受损，考虑手术。

“在最初3个月随访后，软组织和头/颈部浆细胞瘤患者的随访频率较低.

n见多发性骨胸痛^解标准(MYEL-E).

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临床结果初级随访/监督

治疗

•每3-6个月：

►CBC,分类计数，血小板计数

。肌酎，校正钙

。血清定量免疫球蛋白，

SPEP,SIFE

n

临床试验。基线时和有临床指征或FLC水平有显著变化

时采集24h尿液用于总蛋白、UPEP和

orUIFE»•血清FLC测定进展参见多个骨髓

每隔3-6个•根据临床指征，采用FISH、SNParray.NGS或to瘤（症状性）

*月观察一次'

冒烟型骨髓瘤（无多参数流式细胞术进行骨髓穿刺和活检症状7MYEL-4）

性骨髓瘤

症状）g，o（1类）•每年或根据临床指征进行高级成像（即，无

造影剂全身MRI、低剂量CT扫描、FDG

PET/QT）,理想情况下采用与诊断时相同的

技术

•参见NCCN生存率指南

e见成像原理（MYE成像.

g见昌烟症和多发性骨髓瘤的定义（MYEL-C）.°参见

声发性骨髓瘤分期系统（MYEL-A）.

'NCCN专家组强烈建议在临床试验中入组符合高风险标准的合格冒烟型骨髓瘤患者。”参数

升高的患者被认为是高风险，应密切监测。

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临床结果初级随访/监督

治疗

•适合监测治疗毒性的实验室评估可能包括：CBC、分类

计数、血小板计数、血糖和电解质以及代谢检查

•血清定量免疫球蛋白、SPEP和SIFE

尿液总蛋白、和1基线时和有临床指征时或

•24hUPEPUIFE参见响应初

FLC水平有显著变化时

•血清FLC测定

响应（MYEL-5）

•根据临床指征进行高级成像（即全身FDGPET/CT、低剂量CT

骨髓瘤治疗,与扫描、全身MRI无造影剂），理想情况下采用与诊断时相同

双瞬酸盐类,的技术,

聋为需髓瘤（症•复发时骨髓穿刺和活检，FISH为

或狄诺塞麦‘

+支持治疗*参见

C

根据指示无响应

有临床指征n►典治疗

・评估干细胞移植的候选资格：

。转诊至干细胞移植中心进行评估（MYEL-7）

口收获干细胞（考虑2次移植）

•参见NCCN生存率指南

C见多发性骨髓瘤肾病的管理（MYEL-H）.：见成

性原理（MYEL-B）.

“见13烟症和多表性骨髓瘤的定义（MYEL-C）.

“见多发性骨腌瘤缓解好准（MYEL-E）.°参见多发性骨施

瘤分期系统（MYELA）.’参见骨髓痛治疗（MYEL-F）.

s见多发性骨髓瘤的支持性治疗（MYEL-G）.

仅在随访期间蛋白电泳为阴性时需要。

自体移植：1类证据支持在诱导治疗后直接进行高剂量治疗和干细胞移植。参见讨论.

肾功能不全和高龄不是移植的禁忌症。

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多发性骨髓瘤（症状性）随访/监督

自体U'V干细胞移植（1

・适合监测的实验室评估

类）治疗毒性可能包括：CBC、分类计数、

血小板计数、血糖和电解质，以及其他治疗后移

代谢检查A植见（MYEL-6）

0R•血清定量免疫球蛋白、SPEP和SIFE

・基线时和有临床指征或FLC水平有显著变化时采集24h

尿液用于总蛋白、UPEP和UIFE

缓解后连续性骨髓瘤•血清FLC测定其他复发/治疗进行

初

治疗或维持_•高级成像（即全身FDGPET/CT、低剂量CT扫描、全身性疾病连续后骨髓瘤

级治疗”AA

MRI无造影剂）治疗

治疗r

有临床指征e，理想情况下采用相同技术

诊断时使用

•骨髓穿刺和活检多次

OR

w临床指示的流式细胞术参数或维护参见（MYEL-7）

同种异体干细胞移植，•根据指征评估微小残留病（MRD）n与患者共同决定后的预

在后

某些情况・参见NCCN生存率指南

e见成像原理（MYE成B）.

II见多发性骨髓瘤缓解标准（MYEL-E）.r参

业骨髓瘤治疗（MYEL-F）.

“自体移植：1类证据支持在诱导治疗后直接进行高剂量治疗和干•细胞移植。参见讨论."肾功能不全和高

龄不是移植的禁忌症。

W

多发性骨髓瘤中的异基因干细胞移植应仅在临床试验环境中使用。目前的数据不支持单独进行小型同种异体移植。

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多发性骨髓瘤（症状性）额外治疗

自体干细胞移植后（单或串联）：

既往接受过治疗的骨髓瘤的治疗「or

临床试验或

W

疾病进展n异基因干细胞移植

r

既往接受过治疗的骨髓瘤的治疗

维持治疗or

临床试验土额外自体干细胞移植X

响应或（1类）「【疾病进展n

or

疾病稳》orW

异基因干细胞移植

临床试验

同种异体干细胞移植后:

既往接受过治疗的骨髓瘤的治疗

or

疾病进展n------------------------

临床试验

维持治疗

响应或临床试验中or

►疾病进展°-----------------------供者淋巴细胞输注

________________疾病您or

定n观察

n见多发性骨髓瘤缓解标准（MYEL-E）.''参

出骨髓瘤治疗（MYEL-F）.

;多发性骨髓瘤中的异基因干细胞移植应仅在临床试验环境中使用。目前的数据不支持单独进行小型同种异体移植。

根据既往干细胞移植和记录的进展之间的时间间隔，可选择在临床试验期间或非临床试验期间进行额外的自体移植。回顾性研究表明，考虑进行第二次自体干细胞移植的最短缓解时间为

2-3年。

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多发性骨髓瘤（症状性）额外治疗

（针对既往接受或未接受移植的患者）

既往接受过治疗的骨髓瘤的治疗ror

复发”临床试验或A

A自体干细胞移植'or雁衿樵症病和姑息治疗

or_难滑性疾酒和_A（参见NCCN指南用于姑

疾病进展”———----------------缺乏息治疗）

y治疗选择

同种异体干细胞移植W…i

n见多发性骨髓瘤缓解标准（MYEL-E）.「参

?骨髓瘤治疗（MYEL-F）.

"多发性骨髓瘤中的异基因干细胞移植应仅在临床试验环境中使用。目前的数据不支持单独进行小型同种异体移植。评估干

细胞移植的候选资格。

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多发性骨髓瘤分期系统,

阶段国际分期系统（ISS）修订的ISS(R-ISS)

ISSI期和FISH检测的标准风险染色

体异常“和

I血清p-2微球蛋白＜3.5mg/L,血清

白蛋白23.5g/dL血清LDH《正常值上限

II非ISSI期或HI期非R-ISSI期或III期

ISSIII期和FISH检测的高风险染色

D

III期血清B-2微球蛋白25.5mg/L体异常or

血清LDH＞正常值上限

PalumboA,Avet-LoiseauH,OlivaS等人修订的多发性骨髓瘤国际分期系统：国际骨髓瘤工作组的报告。JClinOncol2015;33:2863-2869.

标准风险：无高风险染色体异常“高风险：存在del（17p）和/或易位I（4：14）和/或易位I（14：16）.

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespec

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成像原理

用于初步诊断检查的成像（用于疑似骨髓瘤/孤立性浆细胞瘤患者）

•建议对疑似多发性骨髓瘤或孤立性浆细胞瘤患者进行全身低剂量CT或FDGPET/CT初步诊断检查。在某些僧缗下，骨骼检查是可接受的。然而，在

检测单克隆浆细胞疾病患者的溶骨性病变方面，骨骼检查的灵敏度显著低于全身低剂量CT和FDGPET/CTo

•如果全身低剂量CT或FDGPET/CT为阴性，可考虑无造影剂的全身MRI来区分冒烟型骨髓瘤和多发性骨髓瘤。

孤立性浆细胞瘤成像

•全身MRI或PET/CT（如果MRI不可用）是孤立性骨浆细胞瘤初始评估的首选，全身FDGPET/CT是孤立性骨外浆细胞瘤初始评估的首选。FDG

PET/CT对代谢增加区域的灵敏度和MRI的高软组织分辨率使这两种技术能够提供是否存在孤立性浆细胞瘤的信息。虽然两种技术检测局灶性病变的

灵敏度

相似，但MRI提供《更高的

对弥漫性浸润敏感。“没有关于FDGPET/CT和MRI在孤立性浆细胞瘤中的比较数据。回雄性

分析显示，与髓外病变（7%）相比，骨浆细胞瘤（35%）在诊断后2年内进展为多发性骨髓瘤的风险更高。这可能，至少部分是由于未检测到的反映全身性疾病的弥漫性浸

润，这使得MRI在这方面具有显著的优越灵敏度。

•由于孤立性浆细胞瘤进展为多发性骨髓瘤或复发的风险相对较高（诊断的前3年内为14%-38%）,在前5年内应采用与首次诊断时相同的成像技术

进行每年一次的随访，随后仅在出现临床或实验室体征或症状的情况下进行随访。’

冒烟型骨髓瘤随访成像

•建议每年或根据临床指征进行高级成像（即，无造影剂全身MRI、低剂量CT扫描、FDGPET/CT）。对63例冒烟型骨髓瘤患者连续全身MRI

的回顾性分析发现，在5.4年的随访期内，仅49%进展。MRI显示疾病进展的患者发生临床进展的风险是MRI显示无变化患者的16.5倍。

因此，如果成像结果是唯一表明开始

治疗，如果结果可疑，3-6个月后应重复相同的成像技术。如果仅进行了MRI,

应做全身低剂量CT排除溶骨性病变。

多发性骨髓瘤随访成像

•建议根据临床指征进玩百级成像（即全身FDGPET/CT、低剂量CT扫描、无造影剂全身MRI）。FDGPET/CT或MRI检测到的残留局灶性病变已被证明

具有不良预后意义。Zamagni等报道PET/CT有残留局灶病灶的患者无进展生存期（PFS）为44个月，全身治疗后PET/CT无残留局灶病灶的患者

PFS为84个月（P=.0009）7在IMAJEM试验中，维持治疗开始前PET/CT结果阴性的患者PFS和OS均显著更佳（尸=.011和尸分别=.033）«"一项分析

Walker等人发现传统MRI在很长一段时间内恢复正常，使得PET/CT在这方面更胜一筹。卜然而，在小型队列中，MRI的功能

成像序列（称为弥散加权成像）显示出优越的检测灵敏度

0-Q

与FDGPET/CT相比的残留病灶。此外，与FDGPET/CT不同，MRI不会使患者暴露于辐射。

注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。

临床试验：NCCN认为任何癌症患者的最佳管理都在临床试验中。特别鼓励参加临床试验。

MYEL-B

ZH。I

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酵母菌和多发性骨髓瘤的定义

冒烟型骨髓瘤（无症状）多发性骨髓瘤（症状性）’

•血清单克隆蛋白23克隆性骨髓浆细胞210%或活检证实骨性或

g/dLor髓外浆细胞瘤

•本周氏蛋白2500mg/24h和

和/或以下任何一种或多种骨髓瘤定义事件：

•克隆性骨髓浆细胞10%-59%•钙＞0.25mmol/L（＞1mg/dL）,高于正常上限或＞2.75

初mmol/L（＞11mg/dL）

・无骨髓瘤定义事件或淀粉样变性・肾功能不全（肌酊＞2mg/dL）[＞177Wnol/L]或

e如果骨骼检查结果为阴性，则通过全身MRI、FDGPET/CT或低剂量肌Sf清除率＜40mL/min

CT扫描评估骨病•贫血（血红蛋白＜10g/dL或血红蛋白＞2g/dL,低于正常下限）

•骨骼x线摄影、CT或FDGPET/CT显示一处或多处溶骨性骨病变

•克隆性骨髓浆细胞260%

•受累：未受累血清FLC比值2100且受累FLC

浓度为10mg/dL或更高

•MRI检查发现＞1处25mm的局灶性病变

RajkumarSV,DimopoulosMA,PalumboA,etal.国际骨髓瘤工作组更新了多发性骨髓瘤的诊断标准。LancetOncol2014;15:e538-e548

活动性疾病的其他示例包括：反复感桀、淀粉样变性、粒链沉积病或高粘滞血症.

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespec

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辐射治疗原理

孤立性浆细胞瘤

一般原则：

•放射治疗(RT)是孤立性浆细胞瘤的首选干预措施。

治疗信息/剂量

•孤立性骨(MYEL-2)

一受累区域RT(40-50Gy,1.8-2.0Gy/次)

•孤立性骨外(MYEL-2)

。受累区域RT(40-50Gy,1.8-2.0Gy/次)

多发性骨髓瘤一般原

则：

•RT主要用于缓解多发性骨髓瘤患者的症状。

­正在接受或考虑接受全身治疗的多发性骨髓瘤患者应慎用RTO

•RT不应延迟全身治疗。

•当同时使用全身治疗和姑息性RT时，必须仔细监测患者的毒性。

MM的姑息性RT给药

•低剂量RT