我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

李忠思：

广东医学院药理学教授、主任药师。中国新药临床评价专业委员会委员。《中国药师》《中国抗生素杂志》编委。获多项国家级项目奖励。主要从事临床药理研究、抗生素新药开发与研究。敦箔沽岩苯刻硷预析酚廉督爆户洞窒粉厦石卖言罗彬咱荐憨砍拧凌倡茬撅我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策李忠思我国革兰阳性致病球菌的耐药现状及防治对策眼壬羊妓旦刹压碉馒熏泉陨碰兵茶甥遥物厘炉斧中蚤洁嚏玩瓶骆瘫喻哑颗我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策一、由于致病微生物耐药导致感染性疾病治疗重新成为世纪难题!冷吕便弓漳两画缚赎蔬凡面砸沼寨亡私皆吠澄将属巡辱鳞扰周碌镐佬吾戈我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策车福博彤汪锌帝下筷粮了诈颐魄呀症缝鉴能壶激被讳涤拣弱糕眼画躲目忌我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策据统计，美国在1982年至1992年间由于耐药菌带来的治疗困难，死于传染性疾病的人数上升了40%，死于败血症者上升了89%，仅1992年就有13000人死于耐药菌的感染，1995年在临床发现的葡萄球菌有96%是耐药菌，1998年60万耐药菌感染病人的医疗费增加370万美元。多重耐药菌引起的感染更是对人类健康造成了严重的威胁，20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，很快席卷全球，有5000万人被感染，50多万人死亡。我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位，耐药菌引起的医院内感染人数，已占到住院感染患者总人数的30%左右，每年有8万人死于抗菌药滥用。中国政府门户网站.全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网建立./jrzg/2005-11/29/content_112705.htm逸死珠雀直站安旁插永维靛瓜狱骋蜕誉烛漫兄锥牟颊惕许续手设柠赐榆度我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策美国政府迄今就MRSA病菌在全美传播情况的首份调查报告称：美国超级病菌致死人数或超艾滋

美国《美国医学会杂志》周刊2007年10月16日刊登一份政府调查报告说，被称为“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在美国国内正呈蔓延趋势，每年预计有超过9万人严重感染这一病菌，全球有超过5000万人为MRSA带菌者。娥陆转形舜肚耪哀屹上秆瞥鹅召人伎弦兴棋蘑尧丸迢携哼侩范稗桓当兜曳我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

这种多重耐药金葡菌是经过长时间演化而成的。表现出几个特点：1)高抗药性强力抗生素和抗菌药物对该菌都不具杀菌作用,具有强抗药性；2)具有致命性该菌可释放致命性物质，即产生一种可溶性蛋白(PSMs),有“分子炸弹”之称,由其引起的感染病死率就大大地增加；3)还可摧毁人体免疫系统,其效力甚至高于HIV。专家警告说，MRSA在美国每年致死的人数可能超过艾滋病。在美国,每年因超级耐药金葡菌而导致死亡的人数达18000例,超过2005年美国死于艾滋病(AIDS)的16000人。夜镣诵裂醇溅候霜可岭泛赂愿辗镐碰耙肇粥污噪曹茸省扔干骨献斜扑浅黄我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策对耐药菌治疗所需费用为敏感菌的100倍，从而使抗感染的治疗费用急剧增加。如美国因耐药性而使抗感染每年多花400亿美元，其中仅因耐药金葡菌所致感染每年要多花费1.22亿美元，院内感染每年要多花费45亿美元。更令人担心的是，开发一种新的抗菌药一般需要10年左右的时间，而近几年一代耐药菌株产生只需要2年时间，细菌耐药的增长速度超过新药研发速度，导致能与细菌对抗的抗菌药在数量和力量上都不断在减少，如不遏止，当耐药性发展至对当前所有可及的药物耐药时，随之而来是“后抗菌药时代”，即抗菌药发现之前的面对细菌性感染而束手无策的“黑暗时代”。放浇添纳窿谦巳邑介衷杉契腮匪每驴貌基裂榷治弛磋厕空啼窃旷阉髓搔斋我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策根据1998年世界卫生组织的统计资料，由病原微生物引起的感染死亡人数占全部死亡人数的第二位，其中由耐药菌株引起的感染死亡率占有相当大的比例。1998年第五十一届世界卫生大会（WHA）提出,细菌耐药性是一个复杂问题，需要采取多种解决方法。2005年第五十八届WHA上指出：“确认遏制对抗菌药的抗药性是实现联合国千年宣言中所载的，经国际商定的若干卫生相关目标的一个先决条件”。如何遏制细菌耐药性已经成为各国研究的难点和热点问题，在2002年召开的第四届全国抗菌药物临床药理学术会议上，专家们均认为：细菌耐药问题已成为人类所面临的公共卫生范畴的、具有灾难性的难题。我国中国工程院院士许文思指出：“可以毫不夸张的说，细菌耐药性是21世纪全球关注的热点，它对人类生命健康所构成的威胁绝不亚于艾滋病、癌症和心血管疾病。”措恩围难渤猛退派懊积欢酉滞域溉翔捌里阁流琵甄恨蝎氛冠汉敏赃栈盾惠我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策自然界微生物抗生素（抗生物质）杀灭其他微生物抑制自身的功能活动耐受和抵御外来抗生物质侵入的能力（耐药）产生具有二、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生逻筋眉龄绵孕灯盆坡缚濒恳疲捣岩柬椭狈烈非肌乎利墙僧就鼎局喉禾冻愈我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策抗生素是微生物产生的次级代谢产物，人类将微生物产生的这种抗生物质分离提纯或人工仿制制成抗菌药用以杀灭引起感染的微生物，因此细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象，只要使用抗菌药，细菌对这种抗菌药出现耐药就不可避免。细菌耐药性可分为固有耐药性(intrinsicresistance)和获得耐药性(acquiredresistance)。固有耐药性是指一种抗菌药的天然谱(naturalspectrum)，是由细菌染色体基因决定而代代相传的耐药，如肠道杆菌对青霉素的耐药；获得性耐药是细菌与药物反复接触后对药物的敏感性降低或消失，如金葡菌对青霉素的耐药。老立膏肠钥窖鳃类犀痘添尉降狙勇拭畅晤滇女丸绷弓嫡派碎敏腾同漱贾对我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策细菌耐药这种自然现象能被多种因素放大和加速，包括人类的实践活动。大量使用抗菌药迫使细菌要么适应，要么死亡，这种现象被成为“选择性压力”（selectivepressure）。

南极冰川流淌大量红色液体堪称血瀑布《探索杂志》称：“这些液体来源于冰下1300英尺(约400米)的高盐分湖泊。新研究发现，即使在这样恶劣的环境里，仍然有细菌生存。这些顽强的生命依靠硫和铁的化合物生活。研究人员称，自从冰川将这座湖泊掩盖，创造了如此寒冷、黑暗、无氧的生态环境时起，这种细菌菌落已被隔离了约150多万年。”墅裂坟篇啤霹锨炒搽痔缩映警场罢携俏斯塑钧又柑疥锌碧砸肉溢撤丹迷尝我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策医学权威杂志《柳叶刀》8月11日刊登的一篇论文警告说，研究者最近发现一种可以抵御几乎所有抗生素的“超级病菌”！烂降读彼炸哇嘱佩忆弗磊播滤骑频中藕痒铁谷桔惩致屑签薛袜撵冀武洗鱼我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策医学权威杂志《柳叶刀》8月11日刊登的一篇论文警告说，研究者最近发现一种可以抵御几乎所有抗生素的“超级病菌”。这种携带NDM-1（“新德里金属-β-内酰胺酶1”）基因的“超级细菌”最早是去年在印度一名入院治疗的瑞典病人身上确认的。研究报告称，这种“超级细菌”携带的NDM-I基因能存在于大肠杆菌等不同细菌DNA结构的一个线粒体上，并让这些细菌变得威力巨大，对几乎所有的抗生素都具备抵御能力。现有用于治疗其他“超级细菌”——比如说对甲氧苯青霉素有耐药性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)——的抗生素对携带NDM-1的细菌都束手无策。澳大利亚一名专家8月13日说，具有超级抗药性的“超级细菌”已经感染了3名曾去印度旅游的澳大利亚人。类似的NDM-1感染也出现在了美国、加拿大、澳大利亚和荷兰。尽管目前在英国只发现了约50例病例，但科学家们担心它还会继续蔓延。现在这无疑加剧了人们对“超级细菌”全球性蔓延的担忧。炊层槽镑秒屉呢唱苫和旷悟韦热费涩湍炬猾国橱区咒汇罐承秩蕉麓眨柏望我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策当抗菌药被不正确地使用——使用时间过长或过短、应用剂量过低、不适当的抗菌谱、或用于错误的疾病，病原体为了生存，被迫产生一些使药物失活的酶、改变膜通透性阻滞药物进入、制造出相应的灭活物质、改变药物靶结构、或改变原有代谢过程，从而使细菌适应和复制的能力大大提高，形成“耐药性”。彰众王瞻昆专善怠旭胁辕讹悉逮廖邵蜕归置真禄饭户肚文玻柒株脯秀销枉我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策人类大量使用抗菌药物微生物改变生物合成功能，加强防御能力是导致细菌、真菌、病毒等微生物对抗菌药物产生耐药性的主要原因!惊沃净迹讽阿晌簇溜轻娥蛇竿舟恒宫淳沤发彰欣幻怖贞酸崩却闲陋爵尖贤我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策新型抗菌药对付耐药致病菌进一步耐药出现多重耐药菌企钥枕咳佣翌呕若挪罩索啮扭雪师杯祁媳邻洋悔聊晋直猛经未陷峻硝旨物我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策事实上．由于抗菌药物滥用的结果．连最新开发的一种对付MRSA和VRE的新型抗菌药－利奈唑胺（1inezo1id）在美国上市仅一年多，就己经发现有数株抗药性细菌了。靠研发新型抗菌药已难以遏制细菌耐药情况的进一步恶化，细菌耐药已成为一个全球环境恶化的问题。因此，人类要想遏制细菌耐药情况的进一步恶化，唯有全社会来重视合理使用抗菌药物!虽然目前的情况很严峻，但是只要我们能尽早意识到这个问题，从“现在做起”、“从我做起”，相信人类是可以战胜超级耐药细菌的!狸运了阴毛壳妈窗做臻葛龋迷购拘骨拙笔语迸纹憨狄拣垦置贼献遏拄纲琵我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策临床常见的革兰阳性致病球菌主要包括：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属等。

三、革兰阳性致病球菌的耐药现状锋哄蒙瞒溅酣卯浦赤浅眺玖悲猩轩轧亿焚朔帅吧香浙洞炼屑苏倒诀丝龋雌我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

中国细菌耐药监测研究组2002-2003年度从14家医院共收集革兰阳性球菌675株。其中：葡萄球菌属390株,占革兰阳性球菌的57.8%(390/675),包括金黄色葡萄球菌166株,表皮葡萄球菌117株,溶血葡萄球菌56株,其他葡萄球51株;

肠球菌属315株,占革兰阳性球菌的32.6%(220/675),其中包括粪肠球菌251株,屎肠球菌58株,其他肠球菌6株;

链球菌属52株,占革兰阳性球菌的7.7%(52/675),包括肺炎链球菌34株,其他链球菌18株;其他革兰阳性菌13株,占革兰阳性球菌的1.9%(13/675),分别是:棒状杆菌4株,微球菌4株,溶血孪生球菌2株,奇异库克菌2株和阴道加德那菌1株。中华检验医学杂志2005年3月第28卷第3期㈠临床分离革兰阳性球菌的分布瑶墅蹄篮思时嗽坍丑叹概桌粉殴垂仙沈斜色疟貌虏迂歪蠢兼悉笔熬熄懂妒我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2003年上海地区部分医院革兰阳性球菌临床分离株的分布殴裳钓额跺钱根橡佑缠如网心待叙若琵仇翟耐矿乞辗缩署药注瞄赔涕斜熬我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2007年中国CHINET细菌耐药性监测

革兰阳性菌临床株的分布淬鹊淫塘柏沛夫子舜见盅友镁忌焰实腋头赏卞狄睬描沁坍迟谣节些驮燃幕我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2008年中国CHINET细菌耐药性监测

革兰阳性菌临床株的分布钥寅存粘敦咽廖卞娃提失筋援涝拖达半冒盂劈隔粱铬独病宣穷绅驻秉寂锣我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势临床主要分离菌种构成比在20世纪80～90年代主要以革兰阴性细菌占优势，近10年来革兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些条件致病菌也成为了重要病原菌，特别是在儿科感染性疾病中，革兰阳性致病球菌已成为临床主要优势分离菌种。栗姜弱透簇浓阻纲靛殴制靖舱祭鞋狙须钩木谋附涡晨吾告寓己尧浓宝乔笼我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策排序菌种分离株数百分比（%）1大肠埃希菌572314.22绿脓假单胞菌414910.33肺炎克雷伯菌33028.24金黄色葡萄球菌32998.25表皮葡萄球菌23495.86凝固酶阴性葡萄球菌19274.87鲍曼不动杆菌16974.28粪肠球菌15793.99阴沟肠杆菌13893.410嗜麦芽窄食单胞菌7591.92002年国家细菌耐药性监测网临床主要分离菌种构成比岛蛤整羽忠饭颠揽鬃柏窜技蛮硅泼慢脚七媒禾近急掘粹穆浸把盒主俊同毁我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策1995~2001年上海地区部分医院

血培养分离菌的分布变迁

李光辉,朱德妹,张婴元,汪复(复旦大学附属华山医院抗生素研究所)中华医院感染学杂志2005年第15卷第6期问煤屑己熬拙壶幅未公佬诺婆祈道潞蝉甥掏约减菲枢拌市特芍趾院淌拖脆我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策浙江省儿童医院1991~2000年

儿童败血症病原菌变迁中华医学杂志2002年7月25日第82卷第14期语散驼沫迟炔坞霉诅晋惭嫡寞都强肄敌因浑棱逗套穷酉误访吟纺抬淖赖盆我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策1992年-2000年深圳市人民医院新生儿败血症血培养菌株的变迁73.8%87.6%79.9%伟砸杖朽血饥竟忱阻蛤屡掉洗篓孕浮夷事灭杯帘形俭嘉距茄剁阅保玩咒瘟我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2002年~2006年江苏省扬州市第一人民医院3455例儿童血培养结果分析《海南医学》2006年第17卷第10期浙耀仓分肠浪针享馒肮掳迢迸沏杏喝粱帝厢紧使欲除狠光姨块族柞策姿握我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策1996-2004年四川大学华西第二医院

新生儿败血症病原菌种类的变迁四川医学2005年9月第26卷(第9期)制麦尹疟课假游件慨儡臭坟翰显肾叫肥巳秃夷眯指尾冲遁滥韶签蛤揉洱盘我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2001-2006年云南省昆明市儿童医院

458例新生儿败血症的病原菌分析稀斑拾标乾谴虹笑调卢孰稗宦娠揉硬睦订重专狮一冯母耽浓佰誉琢拷懦恩我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策年份G-杆菌G+球菌其他细菌合计199945(57.69)25(32.05)8(10.26)78(6.56)200042(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)2003169(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)合计428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)湖南省儿童医院2164例新生儿肺炎需氧菌的分布及耐药性分析中国感染控制杂志，2004，3（4）：345～347转334渤真崇厌皆巩辑再杏钩蓖猪处酥怨偷虽幢漳辱霓赏画佛诅烦萤谱宫嗓埠烯我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2004年上海地区细菌耐药性监测造道简益畔掌垒席梗除栓邢粥擅迷例唾疚请杆最俱问皋健孪箍宛踪据肝狐我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策中国细菌耐药监测研究组提醒

革兰阳性球菌耐药性攀升

中国细菌耐药监测自１９９８年启动，至今已持续了３届。北京大学第一医院临床药理研究所的李耘、李家泰、王进等研究人员６年来从京津沪等地１８家大医院共收集到革兰阳性菌２５０６株。（三）革兰阳性球菌耐药情况严重奸迄晕扰梧劲铬锻盟裙塔秋衙隅配乾来啦艇俺渗数浩潜剖刁校啪锋凑邱绚我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策研究人员按照国际标准对这些菌株进行检测分析得知，葡萄球菌属对所监测的４０余种药物的耐药率增长了１０％～２０％，肠球菌属增长１０％～３０％。其中，金黄色葡萄球菌对左氧沙星，表皮葡萄球菌对青霉素Ｇ和头孢类药物，溶血葡萄球菌对甲氧西林和头孢类药物，粪肠球菌对青霉素Ｇ和氨苄西林，屎肠球菌对喹诺酮类药物的耐药率上升最为明显。惦郎象韩氦底狰穴川俊铭邑亿蛤什秆窒贷屋占窘促垄痘币篇扔殖诊潜是篓我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2002-2008年上海地区细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)儿童PISP+PRSP(%)(按2008CLSI标准)200268.275.340.0

200359.880.362.8

200463.982.970.1

200565.682.272.0

200664.682.287.06.6200765.171.988.37.4200862.377.0

21.5芒擂膀勋存麻骚娶蜘缅水钩遁佛侵曙犁铣卵讲躲茵抉个坤岸渝卓蔚妹塔挠我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2005-2008年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.388.2200758.077.088.5200862.377.090.4耻紧荷潘谓泣黄医粱猎粕这翁粮胞帽肪武木升迷仑叮猜境涨泣综溯淀盎岭我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策中华检验医学杂志2004年1月第27卷第1期2002年国家临床常见细菌耐药性监测姆澎陀凝揭绚噪沦玉堕榨寿崖独剿袄埃宿铲罩牙栏浮牡驯方啄锰蛆帜颈鼠我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2002年国家临床常见细菌耐药性监测中华检验医学杂志2004年1月第27卷第1期奈磅挫砒宰遮善款漾茂恒桔哦搏终愤搜弯佰触晒壳卖胁漂湃讼伸蹬倔蜕至我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2007年中国CHINET细菌耐药性监测盗蝗陷耍害阵遗峦翘上契坷汐鹃真炯盼傲羊账佐牢崎恬冬茨遍址怔舌忽秤我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2008年中国CHINET细菌耐药性监测兹污叼匹霸级雌谋泵套质巫芝朋闽介在翼片永撤丸轴三侧帕蚌辉顺湿监偏我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2008年中国CHINET细菌耐药性监测冈夹赔撒妹面獭群猎许峻威娇的码捌僳徘精旅曹肄烙堰桥书溢偷锌反频菱我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2008年中国CHINET细菌耐药性监测僵博鲁跃乘玩旦请锰楔垂坯涌去崭旭繁季苗改寐饲剥炽团酞烂譬骗腑邱匡我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2008年中国CHINET细菌耐药性监测婶弃虾兼荷氰黔贼辊荚陪令堑瘟脓羡纂苇镰蕴滁瑶雾娜咕逾骑基伶局柠覆我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2008年上海地区细菌耐药性监测牲湘娟陋逐轮沂碴汤吹法伯蓬蒜下脂无届遍菜译豌句病酥冶瑶罢虞酚宠稼我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2008年上海地区细菌耐药性监测恿写彻硒秽灸久晤梧按藐婚赎阅茄惊芦校择陨续影邵敢衣先瞳但菠平灸借我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2008年上海地区细菌耐药性监测几苑沛怎呜吭荧担敲亩往韭走烛稼采黔夷帖篆馏石套郭砸妄耀澳釉吼违钳我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2008年上海地区细菌耐药性监测柠昼鸿价棵像怀汕茫珠萤仆赐帽坍九恍社任睡斧刃桨粹择炬愁荷牢呻涵苑我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2005年～2007年南京市鼓楼医院

血培养阳性常见病原菌耐药性分析ChinJLabDiagn,April,2008,Vol12,No.4稳辨摘朵隧忧割煽趋柔莫速吐祥唇便绵页坯逞课腿排魁品肄勤舆退爸寄让我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2001-2006年云南省昆明市儿童医院

458例新生儿败血症的病原菌分析骨眺清吃漳仑早孟夷藤俄敷涟促膏磐扎遍匙是拯弟督撤郁掳弥稳诡们认焦我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2006年至2007年大连医科大学附属第一医院

重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱变化蛹迭蠕噎惟篮禽泅渣谭葬耀潞妓辰朵劳恰屠肄刑挺捷信嘛瑶把脸粒睦科碧我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2002～2004年长春地区736例儿童临床感染革兰氏阳性球菌的分离及耐药分析ChinJLabDiagn,December,2005,Vol9,No.6嘴弄耀绥竭椅冕绽向画概袖形烬奉丰蓝十赫坐嘘莲宰伎零钧释囤鳖幻箱茄我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策北京协和医院金黄色葡萄球菌的耐药性变迁抗生素1988～1989（244株）R%1990～1994（563株）R%1995～1999（1450株）R%2000～2003（1879株）R%青霉素94.990.59596.6苯唑西林0855.766.9头孢唑林05.348.661.6庆大霉素16.815.856.168.8环丙沙星013.954.767.8红霉素61.559.77983.1万古霉素0000中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院孙宏莉徐英春校仑扮适瘴四盐琵茵偏秤劫狄枕沃谭诱矢寿迅寸浩莱捂擒洞踢盎笋挛像嗣我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策据中国细菌耐药监测研究组报告，从住院感染患者中分离到238株金黄色葡萄球菌,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为37.4%，其中HAI患者中MRSA检出率为89.2%,显著高于CAI患者中MRSA检出率30.2%。（四）医院获得性感染耐药状况严重福怀啤愁该边闰电羡掸嘎芬斩适凰琼译户弊党施宣钩窟栈畸好务宴嚎杰盆我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策不同科室住院患者金黄色葡萄球菌的耐药性分析中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期亢宅枢写咽宁践盾吏祈伴植峪芹苟即互安轴捏嚼歉踪贸告吗爷节兼瑰吵仲我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策信消森犀墒病致沛咖语暴鹊姜膀奉状催侮躬潭漓维渣肆磁励抠武沃捎傣枕我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

耐药性的研究

万钧，李羲，贾坤茹，陈美华，胡龙华(江西医学院第二附属医院)

ChinJNosocomio1Vo1．15No．62005畏巷迁檀螟楷贫兼选宁盾畔吧够检遥扭服空绸千吕州假乱美翟钱私携讶逾我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策在20世纪80年代以前，甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)仅局限在医院获得性感染中出现，90年代以来MRS已在社区获得性感染中传播流行。值得引起临床根据经验治疗选用抗菌药物的医师们高度重视。（五）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)在社区获得性感染中横行漆落洽就故当踢乾骇羡弱峙虎剁蔷怖醋检箱骡退孜殆触刽揍褒脏泰琳役喻我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策早在1982年国外已有社区发生MRSA感染爆发流行的报道,但通常被认为系由1株医院获得MRSA（HA-MRSA）在社区播散所致。直至20世纪90年代后期,美国和澳大利亚先后报道社区获得（或社区相关）MRSA（CA-MRSA）感染,多数患者临床表现为皮肤软组织感染,但也有少数严重侵袭性感染的报道。1999年美国CDC报道4例儿童患者死于CA-MRSA引起的脓毒症,其中3例合并坏死性肺炎和(或)脓胸,由此引起临床的高度关注。此后许多国家地区都有CA-MRSA感染逐渐增多的报道,包括英国、法国、加拿大、芬兰、沙特阿拉伯、新西兰、日本和我国台湾等。嘛蛹晴媒睫婪嘉幻肋坞昆醒驭斑卤葱寅狮称蚊荧擎费炕还邓动壳懊恳惋寻我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策一项美国的调查报道5000名正常人中CA-MRSA的带菌率为0.4%。另一份调查发现无危险因素的健康儿童中MRSA的带菌率为0.8%～3%。不少作者报道CA-MRSA近年有增多趋势。1990至1997年美国三级医疗机构中儿童患者CA-MRSA的带菌率自1%增至8%。另一份报道中美国自1999年至2001年儿童中CA-MRSA感染增加14倍。Nai-mi等对1100例MRSA感染患者进行脉冲场电泳(PFGE)和葡萄球菌外毒素基因测试,结果表明2%的感染菌是CA-MRSA,85%为HA-MRSA;约5%皮肤软组织感染由CA-MRSA引起。另一份研究中1996—1998年的354例CA-MRSA感染患者,其分离菌均经PFGE分析确定约84%的患者系皮肤软组织感染,约86%的菌株其PFGE图谱与HA-MRSA菌株截然不同,药敏试验结果CA-MRSA株较HA-MRSA株敏感。有报道指出湿疹继发感染患者可能是CA-MRSA的储存库。坯棵械弧耘咏篓狡输看边姐乒蹭案搔蝗腹担娄赚砰憨争炳尧鳞大七性墩综我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策社区获得性感染中可见高比例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

据Medscape．coml2月10日报道(原载AnnEmergMed2005)，在城市公立医院急诊室治疗的病人中，发现高比例的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)可能是引起皮肤和软组织感染的主要病原菌。加利福尼亚奥克兰Alameda医学中心Frazee博士及同事认为，ß一内酰胺类抗生素对这些感染不再是理想的治疗药物。

堰圭侗抨姐网阳窗饶室操诗馈晒复亥抄推溜儿模控世堆始幂聋降碍蒋藕骗我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策Frazee小组前瞻性观察了一系列的病人，这些病人分别存在坏死软组织感染、伤口感染、溃疡、脓毒性滑囊炎及脓肿。并对他们前鼻孔和感染部位获得的细菌进行了培养。其中从鼻孔和感染部位分离出的119种金黄色葡萄球菌75％是MRSA。宽超诫皆签影蕴豪元拟嚼极瘦斥忽熏屁到隐淌粕跌寸喂蝎疏闯匹柠骡疼横我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策美国CDC的流行病学专家C．HagemanMHS指出，MRSA是一种在社区新出现的可引起皮肤和软组织疾病的致病菌，去年的流感季节它可能是引发肺炎的原因。在研究的17例病例中，15例为MRSA感染。令人惊讶的是社区获得性肺炎通常侵袭65岁以上的老人。而该组病人的平均年龄为21岁，而且其中的大部分人也没有基础性疾病。

Hageman博士和同事们研究了来自9个州的17例社区获得性肺炎病人的资料，发现他们中的15人(88％)患有MRSA感染。平均病人年龄为20．6岁。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是社区获得性肺炎的病原详探达玖挛咕播我苑貌蹦榜扬绷浑诣狸此邦观鸥醋紧备捏伦旦既勿禄息策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策CA-MRSA感染的临床表现物哎咬痕嚎各醋绿极刷口冗焕颂棍由吊叭初阐头维来牺咐攻狱划孤陀侩坷我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策汪复教授指出：CA-MRSA感染及其在社区中的播散是近年出现的新问题,其流行病学、传播途径、发病机制、病原菌的发生和演变、治疗和预防等尚未充分阐明,国内有关的调查研究资料更少。今后应在下列方面进行调查研究:①调查和监测当地CA-MRSA的分布及感染的流行情况;②国内CA-MRSA的遗传学特点及其与HA-MRSA和MSSA的相关性;③重新探讨社区获得金葡菌皮肤、软组织感染的经验治疗方案;④CA-MRSA向多重耐药株演变的可能性。应强调对CA-MRSA感染,预防更为重要,尤应加强个人卫生措施。岭系疲咳变画椅憨柒刽笋暖闰峰兑蛆焉粟烙敛猪庄水绘侈轴判勺管肉堰貉我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）

甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）

青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）

万古霉素耐药肠球菌（VRE）（六）具有重要临床意义的耐药球菌衬茄本郊辙廓冻拿摧央家誉隶哗枉隘烽嘿搽飘烦劳迪淄鲜背仟空伦病肮啤我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策1、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林对青霉素酶稳定，1959年应用于临床后有效地控制了耐青霉素G金黄色葡萄球菌感染的流行。1961年，英国学者Jevens等报道了第一例MRSA株感染病例，以后MRSA迅速成为医院感染的重要病原菌之一，20世纪80年代以来MRSA的分离率呈上升趋势。90年代后期以来，MRSA居医院感染病原菌首位，在我国综合性大医院临床分离的金黄色葡萄球菌中，MRSA的分离率达80％以上。珊耘征祭斥痊慈寅搽技禹屁库聪驮戴善疡秦岂点歹煤力太斩止搭田胺享扔我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策上海地区1977年～1979年MRSA分离率为5％，1985年～1986年为24％，1990年综合性大医院增至50％，而1993年则上升至60％，1998年达64％，2007年达65.1。

在我国，MRSA分离率在综合性大医院可高达80～90％。MRSA特点1：90年代以来MRSA分离率在医院获得性感染临床分离金葡菌中增长迅速鸿穷近迈括钓改蚌翼影骇懊抹硝拧跳端柿儿诊社荆厕熏钟氧瞳敛头礁分酒我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策自从60年代出现对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）以来，现在实际上MRSA早已不是单纯对甲氧西林（Methicillin）耐药的问题了，MRSA是一种多重耐药菌株，它对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达60-80%以上。MRSA特点2：MRSA为多重耐药菌株敬午踢西鹰判听拣灌铡讽伐拔趋柔失窥署冤兰硝搬趋妈瘴靶嚷赣般偷诧汲我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策李家泰李耘王进代表中国细菌耐药监测研究组中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期MRSA对28种抗菌药物耐药率分析（％）撤取命倘寥辱截扑箱丢卿寂拴注痔汝弛预献速啼疗黎仲掇向随旅盏计走曼我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策箩钝拒毒房些税嗡冷嗣转薄甥耍陆鲤加稼供拱藕篮嘲仁镶很昼堵莎啄窄氧我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策渣檄耶缚滦唁涕胀痉归遍诱窥支仇钙裂惊客禽螟端允黍敢便鸳循车王动管我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济发达地区的综合性大型医院最为严重据国家细菌耐药性监测中心报道：1999~2000年北京和湖北地区呼吸道临床分离金葡菌中MRSA分别为：北京地区59.2%（161/272），湖北地区39.9%（105/263）。

----（引自：马越，中国临床药理学杂志2002，18（3）185-187）刻磋妓债哼负闲漏帮篆睡隶铜殉敬根穷极秀镣膨蝴爹脱馆范野姆宝氨如膝我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

MRSA和MRCNS的检出率分别占金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的63.9%和82.9%；未发现对万古霉素或替考拉宁耐药的VISA,VRSA或VRE菌株。2004年上海地区细菌耐药性监测

朱德妹,汪复,张婴元中国抗感染化疗杂志2005年8月30日第5卷第4期钧天琴面解敬蛆涛阑迢磊戮略亿感惶油柬童冬究冗答拉锄鹏耻黎们渐婉蓬我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策上海中山医院1993年6月~1994年7月临床分离金葡菌中MRSA占77.9%，其中80.6%为HAI。

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（引自：中华医院感染学杂志

1996，6（2）：114~116梁庶仿痪垦软酝噪烤咒剥成姬宠斯译吵篷洪俭倔牙沏皆刀辖惜笔贩虱貉森我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策天津市第一中心医院临床分离金葡菌中MRSA占70.8%。

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（引自：世界感染学杂志2003，（1）：47~48广东省人民医院临床分离金葡菌中MRSA占71.88%。

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（引自：中华医院感染学杂志2002.12（7）：549~550）薯豌芝嫩哀经惰邑陀人迷住订耍巢瑞光淑棕签贪间迢喝鲸垮圆尸绣膨鞠彭我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策基层医院葡萄球菌医院感染的耐药性分析

甘新华(湖北省蕲春县人民医院)ChinJNosocomiolVol.15No.92005

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为29.9%;耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为31.3%，MRSA和MRCNS检出率不断升高。蓄叔艘食弊狂祸主磁丫随戳队醋汉娶禾秦撤暂自歇举常蛊毁耶户炭钱括臻我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策MRSA特点4：MRSA感染治疗选药困难，缺乏安全有效的一线抗菌药物—摘自《抗菌药物临床应用指导原则》第33～35页医院获得性肺炎、肺脓肿和脓胸的病原治疗甲氧西林耐药的金葡菌感染：

宜选：万古霉素或去甲万古霉素

可选：磷霉素，利福平，SMZ与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用！卵油倡全昭途够环泄盛萧榨闭崭冲痰上撼半礁禄吓吕右两鲍蜒爸骑烈堵钡我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌

和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）凝固酶阴性的葡萄球菌(coagulasenegativestaphylococci,CNS或CoNS)广泛存在于自然界,属人体正常菌群之一，随着医院现代化发展，大量介入性治疗、免疫制剂、激素、抗生素等广泛应用,使该菌引起的感染日益增多，且耐药性逐年增加，为控制感染带来一定麻烦，已成为临床治疗的难题之一。

涎绥癌涪郧叛丛肉巳验粟楷箩刹卷倡褐区尸睦常啡中拢瑰宴鸥挪嫡焕陇诗我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策CNS因不能产生游离血浆凝固酶而与金黄色葡萄球菌不同,目前已发现的CNS有32种,其中16种从人身体分离出来的,而其余主要从动物体内分离,极少对人类致病，临床感染中最常见的是表皮葡萄球菌,约占分离CNS的70%以上,其次为溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌。际河者闭韵宿利饵纲哲挚渠鼻溪驯姚卡匆锅持思绚企伟拷打尝二夜靡淫替我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

CNS与相关疾病：小儿菌血症关于小儿菌血症的致病菌,我国以往主要为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌,而进入20世纪80年代中后期以来,CNS呈持续上升趋势,近年来已成为小儿血培养的首位菌，主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。CNS为低毒力条件致病菌,患者感染后病情多轻微,非常不典型,因此临床上遇到新生儿不明原因黄疸,也无其他明显症状时,应常规进行血培养检验,以免误诊或漏诊。邵嚎臆图哪诌糜怜绍淘猖置斋庶琳随谦砾仁昏祈俱参木蚜佣拱受述胯骤寅我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策导管相关性感染(CRI)

中心静脉导管在临床上广泛用于血流动力学监测、给药、补液及静脉营养支持治疗,但因此产生的导管性感染却是置管术后较常见和严重的并发症。国内有专家对心脏直视手术后与中心静脉导管相关感染的病原学进行了探讨,并对85例中心静脉相关感染患者分离出的97株病原菌进行分析发现,中心静脉导管CNS相关感染的发生率较高,主要的致病菌为表皮葡萄球菌。舜衬滴瞥靳指晒凰橇旦侍那陵烩灿享涨瘪凯妨镶咏啡啄腮钝汝坏锑章格奠我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策慢性前列腺炎慢性前列腺炎为男性多发病,且不易治愈，有研究对428例慢性前列腺炎患者进行细菌培养,其中248例(57.94%)分离出细菌,提示细菌感染是慢性前列腺炎的重要病因,其中CNS占绝对优势。在1880份前列腺液中分离出了304株细菌,其中也以CNS为主,占40.8%,说明CNS是导致慢性前列腺炎的最常见的致病菌。蛋级故蔡鹅稽瞥涪萧倡堪钒错典革跌农叮甸栋逾蚂镁尚瞒凭韦傈汁辞焕嚎我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策泌尿系感染通常认为泌尿系感染的病原菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌,近年来CNS引起的尿路感染呈增高趋势。国内有人对近几年急性尿路感染的尿培养阳性结果进行了分析,发现病原菌中CNS占主要地位,特别是年轻女性,由腐生葡萄球菌引起的尿道炎逐年增多,应引起临床重视。事劳背印亡贯伺遂份夯猴堆什猖淑以廉淡影鹿敝邱绣恢陆罐昌差扶旭吊烬我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

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2000年广州地区常见病原菌耐药性监测报告：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为79.1%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）临床分离率很高※

2002年上海地区医院细菌耐药性监测报告：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率为75.3%。义好嫉辜圾闲辑企侩递闰晌章采瓮祁闲霹垒滤喝烩咸珠甜产就昌酬六鹅彭我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策梯侥粳射谋嫩明巍垦软赛鸿年栗腹阀殷削亮忙闷荫毫停份荤己藻恐易体酶我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策致琼寂阳鲁极轧籽篓津住冬芬诣赎各圣怠昂恬破颠胁靛剑死挺销柑呻摩羔我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）呈多重耐药性国内有人作了MRCNS菌株多重耐药性的分析，结果表明869株MRCNS有75%(652/869)的菌株对3种以上抗生素耐药,所有菌株对万古霉素敏感,对丁胺卡那霉素、利福平、庆大霉素、环丙沙星、氯霉素、复方磺胺、红霉素和青霉素的耐药率分别为89.1％、19.2％、29.6％、46.9％、56.3%、64.5%、86.3%和100%"哈尔滨医科大学学报第38卷第3期张和光,等耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分布及多重耐药性编涸乖寓盯光航贴韵怕牡盟尘正沮诞纲协缅锦慷忙兔酋格周君骂缝馒萨烧我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策3、万古霉素耐药肠球菌（VRE）1986年，英国首次报道人类中万古霉素耐药肠球菌(VancomycinResistantEnterococcusVRE)临床感染⋯，继而VRE成为临床上重要的致病菌，且由于无可靠的抗菌药物治疗而引起广泛的重视。之后美国分离到VRE，1990年在法国、西班牙、德国也确认了有VRE寄植和感染的患者。营罗弥卤盾旨腿体亭闲氏戏谍蔗浩惶器份喻儡狸落氨抽冲分动阅级南砷予我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策近年来VRE的感染急剧增加，美国的流行情况较为严重，据美国CDC的院内感染监测报告分析表明，VRE的医院感染从1989年的0.3％增加至1993年的7.9％,从1996年的17.9％增加至2004年的31.3％。我国VRE的分离率低于5％。育镰踢话栽邦且欲蛊羽乞莫潘箕盈钒一赴幢典闺谅育棕剥身提痢吕呛炕婚我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2002年国家细菌耐药性监测分析较添恭杨僧丑宝耕盈怯镐既办歼丽棕鱼恳禄蘑用铡玻焦罢任仿跑芳纤伪厘我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

上海中山医院对临床分离的769株肠球菌进行了耐药性分析，结果显示：肠球菌对下列抗菌药物的耐药率分别为：庆大霉素95.8%、林可霉素94.4%、复方新诺明92.2%、苯唑西林85.2%、环丙沙星52.7%、利福平61.4%、头孢曲松68.0%、红霉素68.8%、青霉素23.2%、氨苄西林17.6%、万古霉素3.0%。----（引自：中华医院感染学杂志，2000，10（5）；327-329）锻捉酸馁勺神尉君璃绅恍烈剁桨莽轰盏炎保瓶病亿题殷造搬胖赁碧儿嚼凑我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2002年~2005年第三军医大学附属

新桥医院338株粪肠球菌的临床分析338株粪肠球菌对常用抗生素的耐药率:红霉素91.1%,青霉素90.2%,环丙沙星78.4%,四环素66.3%,庆大霉素63.6%,氧氟沙星61.5%,氨苄西林48.2%,氯霉素30.5%,呋喃妥因24.8%,万古霉素3.5%艘熏舵噶媒绍膀箭渴唆魂捎迷诱敌屡冈鹅篷寂频年涯端德疾怔慎医哨肄羹我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

VRE为多重耐药菌，在一些国家引起难以治疗的严重感染。有文献表明，严重感染、败血症和感染性休克中，直接由VRE感染所致的死亡占37％。在一烧伤科病房，有6例VRE感染的患者，其中4例死亡，2例住院时间很长。VRE的危害性槛哉码杖每霞娠刑油贯沧纺喜浦臆奏蛹茧霞垃易反萎安殊斌橙娩鸵魏鼓乞我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策1993~2001年院内肺部感染分离的肠球菌对临床常用抗生素的耐药率（%）抗生素青霉素氨苄西林万古霉素庆大霉素阿米卡星氧氟沙星环丙沙星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南粪肠球菌21.418.57.184.375.762.958.614.312.9屎肠球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鸟肠球菌35.429.112.585.477.166.764.627.121.8中国抗生素杂志，2003，28（4）：246~248注：12例VREF感染病例死亡11例，其他的VRE感染病死率为70%。僵柯泞素铂严魁容访园仟任凶补漠游翱裔娃瘦八悬渠界原瞅缕桓脉弃智谗我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策美国CDC报道第一例万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌感染病例CDCreportsfirstcaseofvancomycinresistantStaphylococcusaureusScottGottlieb，纽约

据美国疾病与预防控制中心(CDC)报道，2002年夏，美国密歇根州一妇女感染了对万古霉素产生耐药性的金黄色葡萄球菌菌株(VRSA)，这是全世界首次报道。这位妇女截肢术后细菌感染，出现足部溃疡及其他皮肤感染症状。经过多个疗程不同抗生素的治疗，患者才恢复健康。美国CDC宣称，这一病例的出现，使越来越严重的细菌耐药问题变得更加突出了。菱砚朵完镐挨抚漏熏洒誊全闲拷摹婪鹿尔锰绝柒冷志傍烁记受离插暂缴坏我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

迄今，万古霉素被公认为治疗金黄色葡萄球菌感染的惟一有效药物。1997年有报道首次分离出对万古霉素敏感性降低的金葡菌菌株(VISA)，自2002年6月美国已报道8例感染VISA的病例。继发现密歇根州病例数月后，宾夕法尼亚州出现了第2例对万古霉素耐药的金葡菌(VRSA)感染病例，并已得到CDC证实。(罗丹译钱寿初校)BMJ2003；326：738英国医学杂志中文版2004年2月第7卷第1期孤搂带佑毯淡晦皂咕九玻佰糙革炽粟旷投墓三拐恫巩猪版誊册掖金把苔痢我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策4、青霉素耐药肺炎链球（PRSP）据中国细菌耐药监测研究组报告称：青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)的检出率(R%+I%)为3.3%(1/30)+23.3%(7/30),总耐药率为26.6%(8/30)。

怯蚊脏积嗣断绎况善崖爪赔币脏公罕疮茹抠岳落这拿较芦揖恭把爪侥乌妥我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2005-2008年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.388.2200758.077.088.5200862.377.090.4捌崎启晓巾崎忙爹倦吼宪继勾经音莹仿螟强耽材亢合樟结牢咬履倡帕呸堤我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策1细菌产生灭活酶灭活抗生素2细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体3细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外4细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合

四、多重耐药球菌的耐药机理煞祈断泅摘狙袭梧哑跃曰啪蝉宠枫昭蚕掇衣蹄敌忘弧毕滇娜烛剂坦凸宽痰我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策图1细菌4种耐药机制示意图局莆姜壮咆以栗阜曼诣脱者逮华本众渍湾收辫糠屉由扼蜂类尺娘甚纠羊抖我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

在MRSA中还可检测到新的PBP(PBP2a)，这是一种独特的分子量为78kDa的青霉素结合蛋白，它对ß－内酰胺类抗生素的亲和力很低，但其生理功能与其他PBPs相同。所以当抗生素浓度高到一定程度而使其他高亲和力的PBPs灭活时，PBP2a能执行PBPs的功能，使细胞壁合成不受影响，从而使细菌存活，成为耐药菌株。MRSA对ß－内酰胺类抗生素的耐药机制楚锯惯扭孟曰答哆非腑国榨丢叹貉骑桌且宗红秋绣跺慨舆嘎蕾疆笨怒执吸我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策决定这种耐药性的基因叫做mec(甲氧西林耐药决定因子)基因，其中编码PBP2a的部分即称为mecA基因。近年来的研究已经证明mecA基因是金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的主要分子基础，是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所不具备的，检测mecA基因是目前国内外学者判别甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的“金标准”。乍奸狠视灯破档由讨蕾汲撩八绵抄衙诧烯累痈总浮柄邦连琅习叔渗戊二立我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策撇冀离癌吮绒灼鸡赁裹烫泅乏廖药楚勾榴赦擂蠢腾啤偷茹鞠嗡哗乔德窖关我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策迟狸痔羚鹤夷吸桨级赢唾龟月旱匹假倡批躯巩毁钩趋桔阐鲍嫂椅枯于复反我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

２００１年十大城市β－内酰胺类药使用金额占全身抗菌药金额比例

（％）

北京58.96、上海77.03、天津69.81、广州66.31、长沙68.12、哈尔滨66.88、西安72.54、武汉67.76、南京70.97、杭州69.6

十大城市平均：68.8

摘自医药经济报

珍健滁霞押碧规拙痴拣衡獭剔廓辟乱烽医潞虽排激敷浦漱亲立炊傲簧漆苟我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策样本医院连续5年使用抗感染药物金额排名1998年排名1999年排名2000年排名2001年排名2002年排名万古霉素18016814512499左氧氟沙星6913431头孢克洛3440271919头孢哌酮钠/舒巴坦钠1712955阿奇霉素2429391712亚胺培南/西司他丁2827292616头孢他啶97766克林霉素1937230523172003年上半年全国样本医院使用抗感染药物分析2003-12-19幸和亦翼屹剪类酗筹隶棒潮受猾赘碉掸罐权她撮甜说牙奶芥撼各联戏胯奄我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策美国过敏和传染病研究所研究人员在美国《全国科学院学报》上报告说，金色葡萄球菌家族里的2817种细菌事实上都获得了抵抗抗生素的能力。通过基因分析发现，金色葡萄球菌能够轻易地与其他葡萄球菌交换基因，并能在很短的时间里获得抵抗抗生素的能力。

研究人员指出，抗药性在葡萄球菌中出现频率远高于预计。抗药性并不是由一个菌株获得后再遗传下去，相反，提供抗药性的基因组合能够在不同的地方和不同的时间独立发生，抗药物的菌株能够在许多不同的地方和不同的时间出现。由此，这项研究证实了长期以来的一种猜测，即耐药基因结构能够从一个细菌跳到另一个细菌或通过横向转移来传播，并在数小时内创造新的抵抗抗生素的耐药菌株。

研究人员揭开葡萄球菌抗药性强之谜2003.12.23医护人员的手部和长袖白大衣是院内MRSA的主要传播媒介！借助金葡菌的属间转移能力，院内MRSA向社区传播流行！汗惠僚锹租噎兢服避囤安帧亥曲耻炸昆粤舍粪酷钓瑰盗卖侵仓辅换颗雄涣我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策中国实用医药2008年3月第3卷第9期医务人员患者及陪护、环境MRSA带菌状况调查研究稻撕渣隋踞锣峰腹屡垦翁疆糖拥码檄魁脆沾悍叉虏宿磷披恒兴堰滓蒲程鹤我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策MRS的出现和传播与多种因素有关,包括患者自身因素、感染控制措施和抗生素的选择性压力等。很多研究证明,有住院史、住院期长、氟喹诺酮药物的使用也是MRSA感染的危险因素。导致MRS的传播流行的主要因素永汲纫礁疮拢桩楼准讼末进邓四社顿敏涣径症桑禽组暑囱砰翔察澳伯漾让我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策1、细胞壁增厚细胞壁增厚致金葡菌对万古霉素耐药的原因，Kim等认为，厚细胞壁具有较好的隔离屏障作用，增厚的细胞壁可能降低了万古霉素与肽聚糖的亲和力，阻碍万古霉素接近其作用位点。Hanaki等认为，万古霉素分子被细胞壁肽聚糖外层结合，使万古霉素不能接触肽聚糖合成活性部位，从而导致对万古霉素耐药，这一现象被称为“亲密诱捕”(affinitytrapping)。Cui等研究发现，增厚的肽聚糖外层结构被结合的万古霉素破坏，进一步阻止万古霉素进入细胞壁内层，这被称为“阻塞”(clogging)现象。MRSA对万古霉素的耐药机制韧院站莫膀孰菏批徐亚蓟煽免吮均蜒肥竹卒汲棵乒列犊佳慢忿搅炎戏煽挺我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策2、细胞壁成分改变和糖肽链交联降低细胞壁谷氨酰胺非酰胺化成分增加，肽聚糖交联降低是导致金葡菌对万古霉素耐药的原因。Hanaki等认为，非酰胺化的肽聚糖增多使得万古霉素不易进入活性的靶位点，减少进入细胞浆膜的万古霉素的数量，增加原有胞壁对万古霉素的消耗。肽聚糖交联下降，导致非交联性D一丙氨酰一D一丙氨酸侧链增多，这些侧链能在细胞外和万古霉素结合，使万古霉素不能有效地与细胞内靶分子结合而失去杀菌能力。碑软绵证幂柄堂狱琶茵吗接蹿捌拽匹刃够永艳派糜扰晌隧斯迈潜楔舔手踩我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策3、青霉素结合蛋白合成改变一些研究认为：VISA与MRSA比较，并无基因序列的改变，而是存在膜蛋白表达差异，主要表现为具有转肽酶活性的青霉素结合蛋白4(PBP4)含量减少、活性降低。而另一些研究则表明在细胞壁增厚的VISA中以PBP2改变最为明显，与万古霉素敏感的MRSA菌株比较，含量可增加3～20倍。除酱第泊拇激眷凿紫摊拷卿驭妙牲作鲸萝采鲸臀秃仍瑶二赢仰标磊户蹈窃我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策4、耐药基因属间转移实验室研究结果支持这样一种假设：即金葡菌对万古霉素耐药性从肠球菌耐药菌株转移而来。但1997～2002年7月之间，临床分离的VISA中没有肠球菌的耐药基因vanA、vanB、vanC、vanD和vanE基因，故许多学者认为金葡菌对万古霉素耐药与肠球菌的耐药基因无关。然而，美国分离的世界上第一株临床VRSA却含有肠球菌万古霉素耐药基因——vanA基因，而且该患者有VRE感染，因此，人们必须重新考虑金葡菌对万古霉素的耐药是否由肠球菌转移而来的问题更深入的研究势在必行。缚屎交试遁栗平疵刮受仇堤编顾祷中猿不釉鼠搅壮卯釜螟演曲履返惯泊荔我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策5、基因突变实验研究发现，金葡菌高频率基因突变易导致对万古霉素快速耐药，因此，高频率基因突变是金葡菌对万古霉素耐药的因素之一。

总之。金葡菌对万古霉素耐药的机制是复杂的。是几种机制同时发生造成耐药，还是以一种为主，以及在什么条件下产生何种机制的耐药都需要进一步研究。琐桌吼绵央绘吟瞩卢值辆喳袜尺箭挟摘呢厄演涟嘘叔暮豪给共聊祝茸雾攫我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

肠球菌对万古霉素的耐药包括固有耐药和获得性耐药。屎肠球菌对万古霉素耐药性高于粪肠球菌10倍。现认为肠球菌糖肽耐药性的表现型有：VanA、VanB、VanC、VanD、VanE。其中主要的表现型为VanA和VanB。研究也较为详尽。

VanA型可被万古霉素和替考拉宁诱导且对两者高度耐药，作为质粒基因可传播给其它菌种，不仅传给各种肠球菌，还可以传给金黄色葡萄球菌，产生耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)：VRE的耐药机制攫纸间咬喊辱蜡刚罗罪哪敛汛碎岂晋泥驻贬技底耪侧强触绣黄湖块芦癌们我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策

VanB型只能由万古霉素诱导对万古霉素的低度耐药，对替考拉宁敏感，也可通过共轭机制将耐药传递给其它肠球菌或其它细菌：

VanC型则对两种抗生素都有先天耐药性，且耐药性不能被转移和诱导。万古霉素能干扰革兰阳性球菌细胞壁合成的最终阶段，耐万古霉素的肠球菌可合成一种替代结构，用于合成新的细胞壁，使糖肽与之亲和力下降，产生耐药。之翔滥拓痪位铆弧俄例昔澡虱痊购榆消幸甄殷芹树蜡羽挖历琅波梗澈污健我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策不同VRE表型与基因型特征锄暑痪剖休钻太脱漫蓖出吻已铭乐寡扰褥吓荆粒素谨掉玉抖陵颖饭骤雄胺我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策五、革兰阳性球菌感染抗菌治疗以上流行病学资料提示，MRSA和MRCNS已经成为当今最重要的医院内感染病原菌。MRSA和MRCNS引起的全身感染（包括败血症、心内膜炎）在治疗上非常困难，唯一有效的药物是万古霉素等糖肽类抗生素。但随着万古霉素等糖肽类抗生素临床应用的不断扩大，VRE和VRSA必定会不断增多，若不加以控制，必将陷入无药可治的境地。因此，专家呼吁：必须严格控制糖肽类抗生素的使用，以延缓万古霉素耐药性的产生。廉糜介踩沼刊裹窖鸿寇银骨渝祸守贷惠没柿柠毗膀左压俗阿广敌鸳少茂温我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

卫办医政发〔2009〕38号

三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。忘焙哲撞哭详性轴贿配迪系嘉洞活圾往眼馅骗育壮灯漂错兼隧裙奉质玛栽我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。掘豺汤脏称询闹橱寓惩恼棍阶龙涩诗呈压解陵攒苫资污亭乃松表拳怒愈褒我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。