急性ST段抬高型心肌梗死课件

急性ST段抬高型心肌梗死优选急性ST段抬高型心肌梗死心肌梗死定义

由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的剧烈胸骨后疼痛、发热、WBC↑、血清心肌坏死标记物↑及进行性的心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。病因和发病机制

心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，不稳定斑块多为非阻塞性，常分布在动脉分叉处或血管弯曲处，斑块破裂后暴露出的组织导致血小板激活、粘附和聚集，产生凝血酶，最终形成血栓，形成的血栓导致冠状动脉的急性闭塞，如没有足够的侧支循环，15分钟内心肌开始坏死，并从心内膜向心外膜扩展。临床表现一、先兆：发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。二、症状：疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时以上，休息或含服硝酸甘油无效全身症状：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等，一般在疼痛发生后24—48小时出现

临床表现胃肠道症状：频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛，纳差、呃逆心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，室早频发、成对或多源室早、阵发性室速、常为室颤的先兆，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞临床表现低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致，疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，患者有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少，神志模糊甚至晕厥为休克表现心力衰竭：主要是急性左心衰，之后可出现右心衰，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降临床表现----体征1.在心尖部可闻及舒张期奔马律，S1减弱2.乳头肌功能不全时，心尖部出现收缩期杂音3.室间隔穿孔时在胸骨左缘第3～4肋间出现粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤4.在梗死后2～3d，在心前区闻及心包摩擦音5.发生心力衰竭、心源性休克、心律失常时则有其相应的体征实验室和其他检查一、心电图—对AMI进行诊断和定位的一种重要无创性手段特征性的改变1.缺血型改变--在面向心肌缺血区的导联上出现T波倒置2.损伤型改变--在面向心肌损伤区的导联上出现ST段呈弓背向上抬高2.坏死型改变--在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波）急性广泛前壁心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死AMI的血清心肌标记物1.肌红蛋白最早出现，起病后2小时内升高，12小时达高峰；持续1—2天，特异性不高2.肌钙蛋白T或I：起病后3—4小时升高，cTnT于24—48小时达高峰，10—14天降至正常；cTnI于11—24小时达高峰，7—10天降至正常，绝对的特异性和敏感性；是诊断心梗的最敏感指标AMI的炎性反应标志物增高1.起病24—48小时后白细胞可增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失2.红细胞沉降率增快3.C反应蛋白增高，可持续1—3周诊断和鉴别诊断1.典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查2.老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断

诊断和鉴别诊断心绞痛：急性心包炎：有剧烈持久的心前区疼痛，在咳嗽和呼吸时胸痛加重，早期就有心包摩擦音，全身症状轻，心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层①哌替啶50—100mg肌注或吗啡5—10mg皮下注射，必要时1—2小时候再注射一次，注意呼吸衰竭乳头肌功能不全时，心尖部出现收缩期杂音药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（1）补充血容量：右旋糖酐或葡萄糖静脉滴注，有右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。③硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。时间就是心肌，时间就是生命。典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查CABG临床表现为持久的剧烈胸骨后疼痛、发热、WBC↑、血清心肌坏死标记物↑及进行性的心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。（4）其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂。时间就是心肌，时间就是生命。CABG链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，不稳定斑块多为非阻塞性，常分布在动脉分叉处或血管弯曲处，斑块破裂后暴露出的组织导致血小板激活、粘附和聚集，产生凝血酶，最终形成血栓，形成的血栓导致冠状动脉的急性闭塞，如没有足够的侧支循环，15分钟内心肌开始坏死，并从心内膜向心外膜扩展。急性下壁、右室心肌梗死C反应蛋白增高，可持续1—3周肌钙蛋白T或I：起病后3—4小时升高，cTnT于24—48小时达高峰，10—14天降至正常；方法：药物溶栓：起病3～6小时，最多12小时内，使闭塞冠脉再通。相邻两个或更多导联ST抬高，在肢体导联＞0.持续性胸痛，时间＞30min，硝酸甘油不能缓解治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死（1）休息：急性期卧床休息，保持环境安静。一、先兆：发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。治疗治疗原则强调及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死时间就是心肌，时间就是生命。治疗一、一般治疗（1）休息：急性期卧床休息，保持环境安静。（2）吸氧：发病6小时内血氧饱和度＜90%应予以吸氧，鼻管面罩吸氧。（3）监测，对ECG，BP，R监测至少5～7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。除颤仪随时处于备用状态（4）护理：第一周完全卧床，不宜过饱，食物应易消化、含脂肪少、产气少，保持大便通畅，第2周可在床上活动，并逐渐起床活动

治疗二、硝酸甘油持续胸痛患者应舌下含服硝酸甘油0.4mg，可重复使用，共含服三次，每5分钟一次，仍有胸痛可静脉滴注，起始剂量5—10ug/min，逐渐增加剂量至患者胸痛缓解，或至血压降低幅度达到基础血压的10%（基础血压正常者）或30%（基础血压增高者）注意不能将收缩压降低至90mmHg以下，也不能使基础血压降低幅度超过基础血压的30%

治疗三、解除疼痛常用药物：①哌替啶50—100mg肌注或吗啡5—10mg皮下注射，必要时1—2小时候再注射一次，注意呼吸衰竭②轻者可用可待因或罂粟碱肌注或口服③硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。

治疗四、抗血小板治疗1.阿司匹林：重要的抗血小板药，立即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150—300mg，然后每日一次，3日后改为75—150mg长期服用，阿司匹林过敏者用氯吡格雷。2.氯吡格雷：具有协同抗血小板作用，首剂量300mg，其后75mg/d长期维持，最好维持1年，对拟行CABG患者术前应停用7—7天，以减少出血发生治疗五、调脂治疗和抗凝治疗1.调脂治疗：他汀类药物既可调血脂还可稳定斑块，改善血管内皮功能，明显改善患者预后，无禁忌证者早期应用，LDL-C的目标值是100mg/dl2.抗凝治疗：大面积心梗、前壁心梗、房颤或既往有栓塞史都应予以肝素或低分子肝素治疗六、再灌注治疗---是指早期开通闭塞的冠状动脉，使缺血心肌得到再灌注方法：药物溶栓：起病3～6小时，最多12小时内，使闭塞冠脉再通。

PCICABG药物溶栓治疗适应证：1.持续性胸痛，时间＞30min，硝酸甘油不能缓解2.相邻两个或更多导联ST抬高，在肢体导联＞0.1mV，胸导联＞0.2mV3.发病在6h内，若已发病6～12h，心电图ST段抬高明显，仍可溶栓4.年龄≤70岁，70岁以上者可根据病人体质情况慎重选择药物溶栓治疗禁忌证：1.近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉2.严重高血压，血压≥160/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤3.有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）4.出血性疾病或有出血倾向5.严重肝肾功能不全或恶性肿瘤常用溶栓药物的剂量和方法：1.药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）2.尿激酶150万IU加入10%葡萄糖液50～100ml，30min内滴入；4～6h后肝素7500IU，每12h一次3.链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入冠脉再通的临床指标：间接标志：1.胸痛2h内迅速减轻或消失2.ST段2h内回降＞50%3.血清CK-MB峰值时间提前（14h内）4.2h内出现再灌注性心律失常

控制休克

（1）补充血容量：右旋糖酐或葡萄糖静脉滴注，有右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。（2）应用升压药：多巴胺静脉滴注或去甲肾上腺素静脉滴注（3）应用血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油等（4）其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂。2h内出现再灌注性心律失常尿激酶150万IU加入10%葡萄糖液50～100ml，30min内滴入；六、再灌注治疗---是指早期开通闭塞的冠状动脉，使缺血心肌得到再灌注老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断阿司匹林：重要的抗血小板药，立即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150—300mg，然后每日一次，3日后改为75—150mg长期服用，阿司匹林过敏者用氯吡格雷。在梗死后2～3d，在心前区闻及心包摩擦音时间就是心肌，时间就是生命。低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致，疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，患者有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少，神志模糊甚至晕厥为休克表现（1）补充血容量：右旋糖酐或葡萄糖静脉滴注，有右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入4～6h后肝素7500IU，每12h一次急性ST段抬高型心肌梗死一、先兆：发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。