一例横纹肌溶解症患者的个案护理

主题：横纹肌溶解症急诊N1级：XXX一例横纹肌溶解症患者的护理体会护理诊断02护理过程（PES）03效果评价04我的体会05目录病例介绍011.病例介绍横纹肌与横纹肌溶解定义骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼肌。骨骼肌（在此之后只称作肌肉）是由数以千计，具有收缩能力的肌细胞（亦称肌纤维）所组成，并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。任何的体育活动，都是骨骼肌收缩的成果，人体共有600多条骨骼肌，约占全身重量的40%。横纹肌横纹肌溶解症是由一系列的原因（如：运动过量、代谢紊乱、药物等）影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如：肌红蛋白、肌酸激酶等）进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。横纹肌溶解定义横纹肌溶解的病理生理主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化横纹肌溶解的临床表现受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿局部表现全身表现三联征病例介绍患者黄X，女性，20岁，汉族人，无宗教信仰。7月10号下午于健身房踩动感单车后，第二天出现双下肢酸痛，伴排褐色小便，于13日20：52分由家属搀扶到急诊科就诊，查心肌四酶CK31347.4u/L，CK-MB840.3u/L，CTNT及心电图未见异常。为进一步治疗，7月14日以“横纹肌溶解症”收入留观。来院时情况7月13日双下肢疼痛明显，排褐色尿液，由家人搀扶至急诊科。入科体查双下肢皮温稍高、按压痛、活动障碍，轻度浮肿，肌力正常，无红肿。个人史未婚未育，平常喜欢运动。既往史体健检验指标CK31347.4u/L，CK-MB840.3u/L，CTNT及心电图未见异常。病例介绍实验室检查诊疗经过321567487月17日昨日尿量1200ML，双下肢酸痛明显好转，尿液颜色黄色，辅助检查：血管炎二项，抗核提取物抗体测定、风湿3等未见异常。透析科会诊：结合体查及病史，考虑横纹肌溶解症，24小时尿量大于1000ML，肌酐无进行性升高，无透析指征。予继续加大补液，利尿，碱化尿液及维持电解质平衡等治疗。密切观察尿量。7月18日昨日尿量2600ML，患者双下肢酸痛明显缓解，可站立行走。辅助检查天门冬氨酸氨基转移酶578U/l，乳酸脱氢酶720U/l,CK12161.6U/L，CK-MB176U/l，钾3.40mmol/l，今日肌酸激酶明显下降。观察病情。7月19日昨日尿量2100ML，双下肢酸痛明显缓解，可站立行走，双下肢无浮肿。辅助检查天门冬氨酸氨基转移酶207U/l，乳酸脱氢酶397U/l，CK3993.6U/l，CK-MB25.8U/l，酶学明显好转，继续观察。7月20日昨日尿量1750ML，双下肢无酸痛，小便颜色正常，可站立行走，双下肢无浮肿，患者病情目前稳定好转，患者意欲出院，反复告知相关病情，建议续观，表示理解拒绝续观。予出院。7月16日昨日尿量1900ML。综合生化CK-MB567U/l，丙氨酸氨基转移酶432U/l,天门冬氨酸氨基酶1191U/l，乳酸脱氢酶732U/l,血沉43mm/h。考虑横纹肌溶解导致，予加大补液，利尿，碱化尿液及维持电解质平衡，护肾治疗。密切观察病情，密切观察尿量。7月13日搀扶至急诊，全身肌肉酸痛，尿液褐色。查心肌四酶CK31347.4u/L，CK-MB840.3u/L，CTNT及心电图未见异常。7月15日双下肢酸痛好转，尿褐色较前淡，昨日尿量1750ML，辅助检查：尿常规亚硝酸盐阳性，红细胞计数24/ul，白细胞计数398/ul。心脏+心功，四肢软组织彩超未见异常。患者尿常规定量提示尿路感染，予“头孢呋辛”抗感染，“碳酸氢纳”碱化尿液，嘱多饮水。7月14日以“横纹肌溶解症”收入院。7-14复查CK29752u/L，CK-MB820.6u/L，乳酸脱氢酶2532U/L，天门冬氨酸氨基酶865U/L，丙氨酸氨基转移酶287U/L。诊疗经过2护理诊断主要护理问题与肢体横纹肌受损有关活动无耐力与乏力有关有受伤危险与尿路感染有关排尿困难缺乏疾病相关知识知识缺乏潜在护理问题与横纹肌溶解及肾功能受损有关水、电解质、酸碱平衡失调与呼吸肌无力有关低效性呼吸型态3护理经过日期PES目标护理措施评价7月14日活动无耐力与肌肉受损有关；与肢体疼痛有关。家属搀扶至急诊，全身肌肉酸痛，下肢疼痛明显。后轮椅送入留观。站立，正常行走。指导患者床上锻炼肢体。7-17可站立行走。7月14日排尿障碍与尿路感染有关尿痛，尿液浓茶色。排尿正常。嘱多饮水，鼓励排尿。7-17排尿无痛感，尿液淡黄色。7月14日有跌倒的风险，跌倒评分？与乏力有关全身肌肉酸痛、乏力，下肢肿胀。没有跌倒、无肢体受损卧床休息，床上大小便。直至出院无跌倒7月14日紧张、恐惧与疾病有关懒言、淡漠缓解患者紧张心情，积极面对疾病心理护理，解释病情，鼓励患者配合治疗。患者理解病情，正确对待。7月14日知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关健身踩动感单车后全身酸痛、排褐色尿液一天来诊出院前掌握运动过量的危害知识及横纹肌溶解症的相关知识。健康宣教。指导患者运动应适量。横纹肌溶解症与运动过量有关。7-20患者出院对适量运动认知良好。基本掌握疾病相关知识。护理经过护理经过由于无力、肌痛及肌肉肿胀,患者不愿翻身,容易影响局部血液循环并形成压疮。要向患者详细讲解翻身的必要性并协助翻身。并指导患者或协助其活动肢体，以防下肢DVT。4效果评价效果评价7-20患者出院，电话随访无不适。5护理体会护理体会1、体现询问患者病史的重要性。患者诉健身运动后出现全身酸痛，伴排褐色尿色，作为急诊科护士，询问来诊患者病史有利于我们正确分诊、有利于医生明确诊断。2、规范化护理程序在急诊工作中非常重要。悉心护理和敏锐的洞察力有利于病人的康复，有利于及时发现患者的护理问题，让我们及时采取措施。3、案例的积累。巩固了协助上级护士分诊时的技巧及知识，扎实的专业知识对患者的救治及康复起到关键作用。参考文献[1]汪晓波,尤荣开,吴蓓蕾.CVVH治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾衰竭[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2014,9(2):179-180.[2]袁霞.横纹肌溶解症患者一例护理体会[J].青海医药杂志,2015,45(8):56-58.杨秋霞,张利峰，栗霞.1例原发性醛固酮增多症并发横纹肌溶解症患者的护理[J].中华护理杂志，2014,49(10):1268－1270.[3]胡镜,1例横纹肌溶解致肾功能衰竭患者的护理［J］.当代护士(下旬刊)，2013，11:149－150．[4]付艳霞,李锦梅,王丽丽,等．1例2型糖尿病高渗状态合横纹肌溶解症的护理[J].当代护士(