外科水电解质和酸碱平衡失调

关于外科水电解质和酸碱平衡失调概述正常体液容量、渗透压、电解质－重要意义体液量（占体重）－男性：60％女性：50％新生儿：80％体液－细胞内液：占体重35％

40％细胞外液：占体重20％，其中组织间液15％血浆5％第2页,共47页，2024年2月25日，星期天概述（续）无功能细胞外液－对体液平衡作用小结缔组织液脑脊液关节液消化液消化液－大量丢失，会使体液发生明显变化第3页,共47页，2024年2月25日，星期天概述（续）离子成分细胞外液细胞内液阳离子Na+K+Mg2+阴离子Cl-HCO3-

蛋白质HPO42+

蛋白质血浆渗透压－290～310mOsm/L第4页,共47页，2024年2月25日，星期天钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）FromSabistonTextbookofSurgery,17thed第5页,共47页，2024年2月25日，星期天血容量、渗透压调节体液渗透压－下丘脑-垂体-抗利尿激素系统

血容量－肾素-醛固酮系统存在双重失调时－优先保持和恢复血容量第6页,共47页，2024年2月25日，星期天体液酸碱度（pH）主要的缓冲系统－

HCO3-/H2CO3关键是两者的比值－

HCO3-:H2CO324mmol/L:1.2mmol/L=20:1=7.4肺的调节作用肾的调节作用第7页,共47页，2024年2月25日，星期天体液代谢失调水、钠代谢紊乱－等渗性缺水（isotonicdehydration）低渗性缺水（hypotonicdehydration）高渗性缺水（hypertonicdehydration）水中毒（waterintoxication）其他电解质代谢异常－↓或↑钾钙镁磷第8页,共47页，2024年2月25日，星期天等渗性缺水急性缺水，混合性缺水外科常见－消化液急性大量丢失（瘘、吐）细胞外液（包括循环血量）迅速减少－容量不足、休克，代谢性碱中毒血Na+

正常第9页,共47页，2024年2月25日，星期天等渗性缺水的治疗消除病因平衡盐溶液、等渗盐水ivgtt平衡液更合理（含Cl-

量，mmol/L）－生理盐水154平衡液103

（血浆1006）

监测－

PBPCVPPAWP

第10页,共47页，2024年2月25日，星期天低渗性缺水慢性缺水，继发性缺水；失钠>缺水外科常见－长期胃肠减压引流；大创面渗液临床表现－随缺水程度加重而显著神经精神症状、容量不足、休克血Na+

降低第11页,共47页，2024年2月25日，星期天低渗性缺水的治疗病因治疗含盐溶液、胶体液ivgtt补钠的计算公式实用价值小－（血钠正常值－血钠测得值）体重（kg）0.6（0.5）兼顾治疗－代谢性酸中毒：NaHCO3ivgtt

低钾：尿量>40ml/h之后第12页,共47页，2024年2月25日，星期天高渗性缺水原发性缺水；缺水>失钠外科常见－食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗临床表现－随缺水程度加重而显著口渴、神经精神症状、尿少血Na+

升高；尿比重高第13页,共47页，2024年2月25日，星期天高渗性缺水的治疗病因治疗葡萄糖溶液、等渗（低渗）液ivgtt补液计算公式（ml）实用价值小－（血钠测得值－血钠正常值）体重（kg）4输液原则－当天给予1/2，次日再补后阶段仍需适量补充Na+

及K+第14页,共47页，2024年2月25日，星期天水中毒稀释性低血钠－抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多

急性水中毒的表现－脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低－

RBC;Hb;Hct;第15页,共47页，2024年2月25日，星期天水中毒的治疗停止水分摄入利尿病因治疗－疼痛失血抗利尿激素分泌↑休克大手术第16页,共47页，2024年2月25日，星期天低钾血症（hypokalemia）血K+<3.5mmol/L常见原因－长期摄入不足利尿剂肾衰长期静脉输液中不含K+K+向细胞内转移临床表现－厌食、腹胀、肠蠕动↓、心传导阻滞、碱中毒

ECG改变第17页,共47页，2024年2月25日，星期天低钾血症的治疗病因治疗静脉补钾三原则－浓度：（KCl）<3g/1000ml

速度：<20mmol/h

尿量：>40ml/h之后再开始补钾伴休克者－予晶、胶体恢复血容量第18页,共47页，2024年2月25日，星期天高钾血症（hyperkalemia）血K+>5.5mmol/L常见原因－摄入过多肾衰细胞内K+移出临床表现－神志改变心率、心律变化

ECG改变心搏骤停

高钾血症典型ECG改变

FromSabistonTextbookofSurgery,17thed第19页,共47页，2024年2月25日，星期天高钾血症的治疗停用含K+物质促K+转入细胞内－

NaHCO3

葡萄糖+胰岛素ivgtt

（葡萄糖酸钙+乳酸钠+葡萄糖+胰岛素）ivgtt阳离子交换树脂；透析抗心律失常－葡萄糖酸钙第20页,共47页，2024年2月25日，星期天低钙血症（hypocalcemia）血Ca2+<2mmol/L常见原因－库血快速输注急性重症胰腺炎肾衰竭消化道瘘甲状旁腺功能↓神经肌肉兴奋性↑－激动手足抽搐腱反射亢进Chvostec征阳性第21页,共47页，2024年2月25日，星期天低钙血症的治疗纠治原发病钙剂（iv）－

10％葡萄糖酸钙

5％氯化钙长期患者－口服钙片+vitD第22页,共47页，2024年2月25日，星期天高钙血症（hypercalcemia）血Ca2+>3.0mmol/L常见原因－甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）骨转移癌临床表现－神经肌肉症状多发性病理性骨折

第23页,共47页，2024年2月25日，星期天高钙血症的治疗病因治疗－甲状旁腺亢进：手术切除骨转移－低钙饮食降钙素第24页,共47页，2024年2月25日，星期天镁缺乏（magnesiumdeficiency）常见原因－吸收障碍综合征长期消化液丧失长期无镁TPN急性胰腺炎临床表现－神经肌肉、中枢神经功能亢进手足抽搐、Chvotic征诊断－镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低“排除法”镁负荷试验有诊断价值第25页,共47页，2024年2月25日，星期天镁缺乏的治疗常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）MgCl2

、ivgtt－正常需要量：0.25mmol/kg.d

严重缺乏：1mmol/kg.d

（25％MgSO41ml=Mg2+1mmol

）控制iv速度－太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！第26页,共47页，2024年2月25日，星期天镁过多（magnesiumexcess）Mg2+>3mmol/L常见原因－肾功能不全子痫时用硫酸镁治疗临床表现－乏力腱反射消失血压下降心传导功能障碍第27页,共47页，2024年2月25日，星期天镁过多的治疗停用含Mg2+物质10％葡萄糖酸钙1020mlivgtt纠正酸中毒、缺水透析第28页,共47页，2024年2月25日，星期天低磷血症hypophosphatemia无机磷（Pi）－主要是HPO42-

及H2PO4-血Pi<0.96mmol/L常见原因－甲状旁腺功能亢进严重烧伤、感染磷摄入不足临床表现－缺乏特异性神经肌肉症状严重者可危及呼吸、生命第29页,共47页，2024年2月25日，星期天低磷血症的治疗甲状旁腺功能亢进所致－手术切除病变的甲状旁腺长期TPN者－常规每天补充P制剂甘油磷酸钠10ml=含P10mmol曾经的无机磷制剂－钠盐：Na2HPO4NaH2PO4

钾盐：

K2HPO4KH2PO4第30页,共47页，2024年2月25日，星期天高磷血症（hyperphosphatemia）血Pi>1.62mmol/L常见原因－急性肾衰竭甲状旁腺功能低下酸中毒临床表现－继发性低钙血症

第31页,共47页，2024年2月25日，星期天高磷血症的治疗原发病治疗针对低钙血症治疗重症－透析治疗第32页,共47页，2024年2月25日，星期天酸碱平衡pH－7.35

7.45Henderson–Hasselbach方程式－

HCO3—2420pH=6.1+log

=6.1+log

=6.1+log

=7.40(0.03×PaCO2)0.03×401调节机制－缓冲系统、肺、肾三大基本要素－

pHHCO3-PaCO2第33页,共47页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒（metabolicacidosis）酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多主要病因－碱性物质丢失↑：腹泻、肠瘘、胰瘘酸性物质产生↑：休克、组织缺氧肾功能不全代偿－呼吸↑

CO2排出↑PaCO2↓

肾：增加H+

及NH3NH4+合成↑H+排出↑第34页,共47页，2024年2月25日，星期天临床表现及诊断临床表现－疲乏、迟钝；面色潮红呼吸深而快；呼出气有酮味缺水心率↑、血压↓诊断－病史；呼吸率↑血气：pH↓、HCO3-↓代偿期－

pH正常但HCO3-、BE、PaCO2

均下降第35页,共47页，2024年2月25日，星期天治疗病因治疗轻症－输液、输血补充血容量后能纠正重症－5％NaHCO3ivgtt

机制－

NaHCO3

Na+

＋HCO3-

HCO3-＋H+

H2CO3H2O＋CO2

CO2排出↑

pH恢复正常边治疗、边观察，逐步纠正第36页,共47页，2024年2月25日，星期天代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）体内H+丢失过多、HCO3-减少主要病因－胃液丧失↑：呕吐、长期胃肠减压碱性物质摄入↑：碱性药物缺钾；利尿剂代偿－呼吸中枢抑制

CO2排出↓PaCO2↑

肾：减少H+

及NH3H+排出↓第37页,共47页，2024年2月25日，星期天临床表现及诊断临床表现－精神神经症状呼吸变慢诊断－病史血气：pH↑

、HCO3-↑第38页,共47页，2024年2月25日，星期天治疗病因治疗0.9%NaCl、5%GNSivgtt中心静脉缓慢滴注－

1mmol盐酸150ml+生理盐水1000ml边治疗、边观察，逐步纠正第39页,共47页，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）肺泡通气、换气功能障碍主要病因－全身麻醉过深中枢神经系统损伤慢性阻塞性肺疾病呼吸机使用不当代偿－

H2CO3+Na2HPO4

NaHCO3+NaH2PO4

后者排出肾：H+

及NH3增加NH4+合成↑H+排出↑第40页,共47页，2024年2月25日，星期天临床表现及诊断临床表现－胸闷、呼吸困难缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝心率↑、血压↓诊断－病史；呼吸率↑血气：pH↓、PaCO2↑