心肺复苏后昏迷评估专家共识

关于心肺复苏后昏迷评估专家共识2心肺复苏后昏迷患者可能会出现预后不良（CPCS3～5分）脑损伤早期客观、准确的评估严重程度并预测预后，可合理进行医疗投入或撤退20世纪60年代以来，国内外学者开始致力于心肺复苏后昏迷患者的评估研究前言第2页,共59页，2024年2月25日，星期天3美国心脏病协会资助的多中心、前瞻性医院内心肺复苏预后观察第3页,共59页，2024年2月25日，星期天4全国207所医院，医院床位数分布：中位数260张第4页,共59页，2024年2月25日，星期天5时间Jan21，2000----Jun30，2002

共14720成人病例3个最常见的心脏骤停原因心律失常急性呼吸衰竭低血压第5页,共59页，2024年2月25日，星期天6结果

仅44%的病人恢复了自主循环ROSC17%的病人存活至出院

（其中86%CPC-1）第6页,共59页，2024年2月25日，星期天7第7页,共59页，2024年2月25日，星期天8心肺复苏情况高体温

神经病学检查

电生理生化标志物颅内压和脑氧合监测神经影像评价7个参数—预后判别证据不足(levelU)第8页,共59页，2024年2月25日，星期天9缺氧时间、CPR时间、心脏停跳原因与不良预后有关(levelB)体温升高(>37℃)与不良预后有关。(levelC)CPR后3天若无瞳孔反射，或无角膜反射、或无运动反应、或出现伸直性运动反应，提示预后不良（levelA).CPR后1天出现肌阵挛性癫痫持续状态,提示预后不良（levelB)结论第9页,共59页，2024年2月25日，星期天10EEG：全面性抑制（波幅<20uV);伴有全面性癫痫样活动的爆发-抑制模式；在脑电平坦背景上的全面性周期性病理波发放强烈提示但并不总是与预后不良有关。准确性不够（levelC)结论第10页,共59页，2024年2月25日，星期天11N20：CPR后1-3天或以后双侧N20波的缺失可准确判别预后，FPR0.7%(levelB)NSE：CPR后1-3天血NSE>33μg/L可预测不良预后(levelB)结论第11页,共59页，2024年2月25日，星期天12昏迷Day1肌阵挛性癫痫状态任何时候均无脑干反射结局不确定Day3无瞳孔或角膜反射;

伸肌反应或无运动反应Day1-3NSE＞33ug/LDay1-3N20反应消失OrOrOrOrNo脑死亡检查YesYesYesYesYes预后差预后差预后差预后差FPR0%(0-8.8)FPR0.7%(0-3.8)FPR0%(0-3)FPR0%(0-3)第12页,共59页，2024年2月25日，星期天13中国：方法文献来源：1988–2014年Medline和CNKI数据库证据级别确认和推荐意见参照2011版牛津循证医学中心标准对证据暂不充分，经专家讨论达到高度共识后提高推荐级别(A级推荐)对假阳性率过高的Ⅰ级证据，经专家讨论达到高度共识后降低推荐级别(B级推荐)。第13页,共59页，2024年2月25日，星期天14研究类型I级证据II级证据III级证据IV级证据V级证据诊断基于始终应用同一参考标准、盲法、横断面研究的系统回顾始终应用同一参考标准、盲法的个体横断面研究非连续性研究，或未始终应用同一参考标准病例对照研究、低质量的或非独立的参考标准基于机制的推理治疗基于随机试验或单病例随机对照试验(N-of-1)的系统回顾显效随机试验或观察性试验非随机对照的队列研究随访追踪研究病例系列研究病例对照研究回顾性对照研究基于机制的推理预后基于前瞻性队列研究的系统回顾前瞻性队列研究队列研究随机对照研究病例系列研究病例对照研究低质量队列研究无第14页,共59页，2024年2月25日，星期天15CPC1GoodCerebralPerformance脑功能良好，正常工作与生活CPC2ModerateCerebralDisability轻度脑功能障碍，部分工作，有后遗症CPC3SevereCerebralDisability重度脑功能障碍，生活不能自理CPC4Coma,VegetativeState昏迷或植物状态CPC5Death脑死亡或临床死亡脑功能分类CPCs

Glasgow-PittsburghCerebralPerformanceCategories

CPC1-2goodoutcome

;

CPC3-5pooroutcome第15页,共59页，2024年2月25日，星期天16评估参数临床征象EEG诱发电位神经生化神经影像依据治疗方法非低温治疗患者评估低温治疗患者评估第16页,共59页，2024年2月25日，星期天17非低温治疗患者评估低温治疗患者评估第17页,共59页，2024年2月25日，星期天18一、临床征象：参数WijdicksEF,etal.Neurology,2006,

67(2):

203–210.GCS运动评分前庭眼反射瞳孔对光反射角膜反射肌阵挛癫痫持续状态第18页,共59页，2024年2月25日，星期天19一、临床征象：证据背景-12006年，10项研究，1303例患者总结结果显示：心肺复苏72h后，GCS运动评分≤2分（肢体伸直/无运动），预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00～0.06）（Ⅰ级证据）(WijdicksEF,etal.Neurology,2006,

67(2):

203–210)第19页,共59页，2024年2月25日，星期天20临床征象：证据背景-22013年，13项研究，1188例患者总结心肺复苏24h，前庭眼反射消失，预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00～0.35）心肺复苏48h，角膜反射消失，预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00～0.22）心肺复苏72h，瞳孔对光反射消失，预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00～0.08）（Ⅰ级证据）SandroniC,etal.Resuscitation,

2013,

84(10):

1310–1323.第20页,共59页，2024年2月25日，星期天21临床征象：证据背景-32010年6项研究，764例患者总结结果显示：心肺复苏24h，肌阵挛癫痫持续状态（自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛），预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00～0.03）（Ⅰ级证据）PeberdyMA,

etal.

Circulation,

2010,

122

(18Suppl3):

S768–786.第21页,共59页，2024年2月25日，星期天22临床征象：推荐意见心肺复苏后24h肌阵挛癫痫持续状态，心肺复苏后72h瞳孔对光反射消失，心肺复苏72h后GCS运动评分≤2分，可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，Ⅰ级证据）心肺复苏后24h前庭眼反射消失，心肺复苏后48h角膜反射消失，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，Ⅰ级证据）具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估（A级推荐，专家意见）第22页,共59页，2024年2月25日，星期天23Keypoint24h肌阵挛癫痫持续状态72h瞳孔对光反射消失72hGCS运动评分≤2分第23页,共59页，2024年2月25日，星期天24二、脑电图第24页,共59页，2024年2月25日，星期天25二、脑电图：证据背景-12006年（5项研究，237例患者）、2010年（25项研究，2395例患者）、2013年（12项研究，778例患者）分析结果显示：心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式预测不良预后的FPR为0（95%CI0.00～0.24）（Ⅰ级证据）WijdicksEF,etal.

Neurology,2006,

67(2):

203–210.SandroniC,etal.Resuscitation,

2013,

84(10):

1310–1323.LeeYC,

etal.Neurology,

2010,

74(7)：572–580.第25页,共59页，2024年2月25日，星期天26脑电图：证据背景-2YoungGB,

etal.

JClinNeurophysiol,

1999,

16(4):

354–360.San–JuanOD,

etal.

Seizure,

2009,

18(5):

365–368.ZandbergenEG,

etal.

Neurology,

2006,

66(1):62–68.SandroniC,

etal.

Resuscitation,

2013,

84(10):

1310–1323.EdgrenE,

etal.

CritCareMed,

1987,

15(9):

820–825.心肺复苏后24～48h，全面性痫样放电或全面性周期性复合波预测不良预后的FPR为0.02

(Ⅲ级证据)心肺复苏后72h，脑电图显示持续痫样放电预测不良预后的FPR为0.07（95%CI0.001～0.24）（Ⅱ级证据）心肺复苏后24h，脑电图显示α昏迷模式预测不良预后的阳性预测值PPV为100（95%CI37～100）（Ⅱ级证据），但也有小样本回顾队列研究结果显示患者可以长期存活并最终意识恢复。第26页,共59页，2024年2月25日，星期天27脑电图：证据背景-3心肺复苏后1-7d，脑电图无反应性预测不良预后的FPR为0.45（95%CI0.17～0.77）（Ⅱ级证据）心肺复苏后1-7d，量化脑电图(QEEG)的爆发–抑制比(BSR)>0.239时，预测不良预后的FPR为0.27，优于其它量化参数（Ⅱ级证据）ZhangY,

etal.

JClinNeurophysiol,

2011,28(5):

497–503.YangQ,

etal.

NeurolRes,

2014,

36(5):

453–460.第27页,共59页，2024年2月25日，星期天28脑电图：推荐意见心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，Ⅰ级证据）心肺复苏后24h，脑电图显示α昏迷模式；心肺复苏后72h，持续痫样放电；心肺复苏后1-7d，脑电图无反应性或BSR增高，可作为预测患者不良预后的指标）（B级推荐，Ⅱ级证据）第28页,共59页，2024年2月25日，星期天29脑电图：推荐意见心肺复苏后24-48h，脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，Ⅲ级证据）脑电图结果可能会受到药物的影响，需注意鉴别假阳性结果（A级推荐，专家意见）第29页,共59页，2024年2月25日，星期天30Keypoint72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式第30页,共59页，2024年2月25日，星期天31三、诱发电位:证据背景-12010年，一项荟萃分析(25项研究，2395例患者)结果显示：心肺复苏后24h，短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)双侧N20缺失的受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.891；

心肺复苏后48～72h，AUC为0.912（Ⅰ级证据）LeeYC,

etal.

Neurology,

2010,

74(7)：572–580第31页,共59页，2024年2月25日，星期天32诱发电位:证据背景-2SLSEP预测心肺复苏患者预后良好的准确性较差，已有两项研究显示：双侧N20存在的患者约40%意识未能恢复（Ⅲ级证据）中潜伏期体感诱发电位(MLSEP)：心肺复苏后24h和72h，MLSEP预测预后良好的准确性优于SLSEP，MLSEP与SLSEP联合应用可使良好预后的阳性预测值从70%提升至82%。(Ⅱ级证据)。RothsteinTL.

JClinNeurophysiol,

2000,

17(5):

486–497.LogiF,

etal.

ClinNeurophysiol,

2003,

114(9):

1615–1627.YoungGB,

etal.

NeurocritCare,

2005,

2(2):

159–164.第32页,共59页，2024年2月25日，星期天33诱发电位:证据背景-3事件相关电位：心肺复苏后1～56(平均8)d，一旦出现失匹配负波(MMN)，预示患者意识可以转清(特异度为100%)(Ⅱ级证据)。FischerC,

etal.

CritCareMed,

2006,

34(5):

1520–1524.第33页,共59页，2024年2月25日，星期天34诱发电位:推荐意见心肺复苏后24～72h，双侧N20消失可作为预测患者不良预后的指标，但双侧N20存在并不意味着患者一定预后良好(A级推荐，Ⅰ级证据)。心肺复苏后7d，双侧N60(或N70)存在或MMN存在可作为预测患者意识转清的指标(B级推荐，Ⅱ级证据)。第34页,共59页，2024年2月25日，星期天35Keypoint心肺复苏后24～72h，双侧N20消失第35页,共59页，2024年2月25日，星期天36四、神经生化标志物:证据背景2013年，一项荟萃分析(10项研究，935例患者)结果显示：心肺复苏后24h，血清NSE浓度>33μg/L，预测患者预后不良的FPR为0(95%

CI

0.00～0.08)；

心肺复苏后48h，血清NSE浓度>65μg/L，预测患者预后不良的FPR为0(95%

CI

0.00～0.03)；心肺复苏后72h，血清NSE浓度>80μg/L，预测患者预后不良的FPR为0(95%

CI

0.00～0.03)；心肺复苏后72h，血清S–100B浓度>0.7μg/L，预测预后不良的FPR为0(95%

CI

0.00～0.08)(Ⅰ级证据)。SandroniC,

etal.

Resuscitation,

2013,

84(10):

1310–1323.第36页,共59页，2024年2月25日，星期天37神经生化标志物:推荐意见心肺复苏后血清NSE浓度增高24h＞33μg/L48h＞65μg/L72h＞80μg/L或血清S-100B浓度增高72h＞0.7μg/L

可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，Ⅰ级证据）第37页,共59页，2024年2月25日，星期天38Keypoint24h＞33μg/L48h＞65μg/L72h＞80μg/LNSE第38页,共59页，2024年2月25日，星期天39五、神经影像：证据背景-12013年，一项荟萃分析(3项研究，113例)结果显示：心肺复苏后72h，头颅CT因弥漫性脑水肿而显示基底节层面灰/白质密度(CT值)比(graymatter/whitematter，GM/WM)下降(<1.22)，预测患者不良预后的FPR为0.05(95%

CI0.00～0.25)(Ⅰ级证据)SandroniC,

etal.Resuscitation,

2013,

84(10):

1310–1323.第39页,共59页，2024年2月25日，星期天40神经影像：证据背景-2一项队列研究结果显示（10例病人）：心肺复苏后49～108h，头颅MRI大于10%脑容积的表观弥散系数(ADC)数值<650×10-6

mm2/s预示患者预后不良(Ⅱ级证据)，FPR为0(95%

CI

0.00～0.78)WijmanCA,

etal.

AnnNeurol,

2009,65(4):

394–402.正常ADC值6-8×10-4

mm2/sADC值反应缺血程度第40页,共59页，2024年2月25日，星期天41神经影像：推荐意见心肺复苏后72h头颅CT显示弥漫性脑水肿，即基底节层面GM/WM下降(<1.22)可作为预测患者预后不良的指标(B级推荐，Ⅰ级证据)。心肺复苏后2～5d头颅MRI大于10%脑容积的ADC值降低(<650×10–6

mm2/s)可作为预测患者预后不良的指标(B级推荐，Ⅱ级证据)。第41页,共59页，2024年2月25日，星期天42非低温治疗患者评估低温治疗患者评估第42页,共59页，2024年2月25日，星期天43低温治疗：评估参数需重新确认低温治疗是指身体核心部位(肺动脉、食道、膀胱、直肠等)体温降至正常以下的治疗，已有可靠临床试验证实低温治疗对心肺复苏患者具有脑保护作用。目前公认的低温目标温度为32～34℃。低温治疗以及抗寒战药物(镇痛剂、镇静剂和肌松剂)应用均对神经系统活动有所影响。第43页,共59页，2024年2月25日，星期天44低温治疗：证据背景-临床

2013年(10项研究，1153例患者)和2014年(10项研究，1250例)两项荟萃分析心肺复苏后行低温治疗的患者，低温中或复温后肌阵挛癫痫持续状态预测不良预后的FPR分别为0.05(95%

CI

0.03～0.09)和0.02(95%

CI

0.01～0.07)；复温后GCS的运动评分≤2分(肢体伸直/无运动)预测不良预后的FPR分别为0.21(95%

CI

0.08～0.43)和0.04(95%

CI

0.01～0.10)

复温后瞳孔对光反射消失和角膜反射消失的预测价值与非低温患者相比，并无明显改变(Ⅰ级证据)KampsMJ,

etal.

IntensiveCareMed,

2013,

39(10):1671–1682.GolanE,

etal.

CritCareMed,

2014,

42(8):

1919–1930第44页,共59页，2024年2月25日，星期天45低温治疗：证据背景-EEG两项针对脑电图的QEEG双频指数(BIS)的研究结果显示：

心肺复苏后低温治疗患者，低温中或复温后BIS值为0时，不良预后的发生率均为100%(Ⅱ级证据)。2014年的一项荟萃分析(11项研究，552例患者)结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，复温后全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电和脑电图无反应性的预测价值与非低温患者相比，无显著改变(Ⅰ级证据)StammetP,

etal.

Resuscitation,2009,

80(4):

437–442.LearyM,

etal.

Resuscitation,

2010,

81(9):

1133–1137.GolanE,

etal.

CritCareMed,

2014,

42(8):

1919–1930.第45页,共59页，2024年2月25日，星期天46低温治疗：证据背景-诱发电位2013年一项荟萃分析(12项研究，1058例患者)结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，低温中和复温后诱发电位的双侧N20消失预测预后不良的FPR均为0(95%

CI

0.00～0.02；95%

CI

0.00～0.04)(Ⅰ级证据)。SandroniC,

etal.

Resuscitation,

2013,

84(10):

1324–1338.第46页,共59页，2024年2月25日，星期天47低温治疗：证据背景-神经生化标志物

2013年一项荟萃分析(12项研究，976例患者)结果显示：预测低温治疗患者预后的血清NSE和S–100B界值发生变化

心肺复苏后24h(低温中)NSE≥52.4μg/L和S–100B≥0.18～0.21μg/L，预测不良预后的FPR均为0(95%

CI

0.00～0.14，95%

CI

0.00～0.07)，48h(复温后)NSE≥81.8μg/L和S–100B≥0.3μg/L预测不良预后的FPR也均为0(95%

CI

0.00～0.02，95%

CI

0.00～0.07)，72h(复温后)NSE≥78.9μg/L预测不良预后的FPR为0(95%

CI

0.00～0.06)(Ⅰ级证据)。SandroniC,

etal.

Resuscitation,

2013,

84(10):

1324–1338.第47页,共59页，2024年2月25日，星期天48低温治疗：推荐意见A级推荐，Ⅰ级证据SLSEP双侧N20消失，神经生化标志物NSE24h≥52.4μg/LS–100B24h≥0.18～0.21μg/LB级推荐，Ⅱ级证据QEEG的BIS值为0低温(32～34℃)中作为预测不良预后的指标第48页,共59页，